王之湄,安 琪,安军明

(1.陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046;2.北京中医药大学,北京 100029;3.西安市中医医院,陕西 西安 710021)

视网膜分支静脉阻塞是一种常见的眼底血管疾病,发病率仅次于糖尿病视网膜病变,极大影响患者的生活质量。该病目前无根治的办法,临床以对因治疗为主,针灸疗法应用于眼科疾病效佳。安军明,陕西中医药大学教授,硕士研究生导师,从事针灸临床工作近30年,长安方氏头针第2代传承人,临证经验丰富,擅长以针灸治疗脑病和五官科疾病。安军明教授以方氏头针、经穴针刺联合穴位注射治疗右眼视网膜颞上分支静脉阻塞效果显著,为视网膜分支静脉阻塞提供新的治疗思路。

1 病例资料

患者,女,56岁,于2019年11月10日就诊。主诉:右眼视物不清伴变形3个月余。现病史:患者3个月前情绪激动后出现右眼视物不清伴变形,头痛,偶有异物感,无眼红、眼痛等其他不适。就诊于西京医院,诊断为“右眼视网膜分支静脉阻塞”,给予胞磷胆碱钠注射液静脉滴注、迈之灵片口服等治疗,症状改善不明显。后就诊于西安市第四医院,右眼视力0.3,给予右眼视网膜激光光凝术治疗,右眼视力恢复至0.5出院。此后复发1次,患者求保守治疗,遂至安军明教授处寻求针灸治疗。专科检查:右眼视力(V O D)0.4,左眼视力(V O S)0.8,矫正不提高,双外眼(－),结膜无充血,角膜清,角膜后沉着(K P)(－),前房深浅正常,虹膜纹理清楚,双眼瞳孔圆,直径约2mm,瞳孔对光反射可,玻璃体未见明显异常。右眼底:视盘边界不清,V迂曲,可见视网膜上半侧火焰状出血,黄斑中心凹反光不可见,黄斑区可见片状出血及黄色渗出。左眼底可见:视盘界清,色形可,网膜动脉细,A、V交叉切迹(－),A∶V＝1/3,后极部网膜未见明显渗出及出血,黄斑中心凹反光存在。眼压:右15m mH g(1m mH g≈0.133k P a),左14m mH g。刻下症:右眼视物不清伴变形,偶有异物感,头痛,胸闷喜叹息,眠差,食纳可,大小便正常,舌暗红,苔薄白,脉弦涩。西医诊断:右眼视网膜颞上分支静脉阻塞。中医诊断:右眼络瘀暴盲,证属气滞血瘀。治则为疏肝行气,明目化瘀,以方氏头针、经穴针刺联合穴位注射治疗该病。

方氏头针取穴:伏象头部、倒象上部(双侧)、倒脏下焦(左侧)、视觉中枢(双侧)、思维中枢。操作方法:选准穴位,采用安尔碘于穴区常规消毒,选用0.40mm×13mm一次性毫针,以飞针直刺法进针,得气后施以重压、轻捻、震颤三联行针法。经穴针刺选穴为攒竹、鱼腰、丝竹空、四白、光明、合谷、太冲、血海。操作:攒竹透刺鱼腰,丝竹空斜刺,四白直刺,选用0.25 mm×25mm一次性毫针,分别刺入8～10mm;其余穴位选用0.25 mm×50 mm一次性毫针,分别直刺20～25mm。所有针刺穴位皆在得气后留针30min,其间每隔10min行针1次。穴位注射选患侧太阳穴及双侧外关、曲池和足三里。操作方法:患侧太阳穴注射复方樟柳碱液(北京紫竹药业有限公司,国药准字H 20000495,2m L∶0.2m g),每次2m L,每日1次;体穴共3组6个穴位,选盐酸利多卡因注射液(上海禾丰制药有限公司,国药准字H 20023777,5m L/支)与醒脑静注射液(无锡济民可信山禾药业股份有限公司,国药准字Z 32020563,10m L/支),二者配比为1∶10,用一次性5m L注射器连接一次性注射针(0.5×20RWL B)抽取,以90°角快速进针刺入皮下,回抽无血后缓慢注入药液,每穴注射0.5m L,出针后用消毒棉棒轻压2min。第1个疗程(14d)结束后休息2～3d,再行第2个疗程。

2019年11月28日二诊:患者诉右眼视物不清伴变形稍好转,无头痛,偶有异物感,眠差,二便可,舌红苔薄白,脉弦。专科情况:右眼视力(VO D)0.5,左眼视力(VO S)0.8,矫正不提高,双外眼(－),结膜无充血,角膜清,角膜后沉着(K P)(－),前房深浅正常,虹膜纹理清楚,双眼瞳孔圆,直径2mm大小,瞳孔对光反射可。患者症状改善,续前方治疗14d。

2019年12月21日三诊:针刺2个疗程后,患者自诉视物清晰,无头痛,偶有异物感,眠可,二便调,舌淡红,苔薄白,脉弦。患者症状虽已不显,但恐顽疾复发,遂续行方氏头针与经穴针刺治疗10d后离诊。离诊后电话随访3个月,患者自诉视物不清伴变形症状未再复发。

2 医案分析

视网膜颞上分支静脉阻塞属中医“络瘀暴盲”范畴,因眼底脉络瘀阻,血不循经,溢于络外,导致视力突然下降,多单侧发病,好发于患有高血压病及动脉硬化的老年人[1]。患者为中老年女性,平素易怒,既往有高血压病病史,初诊时症见右眼视物不清伴变形,头痛,偶有异物感,胸闷,喜叹息,眠差,食纳可,大小便正常,舌暗红,苔薄白,脉弦涩。安军明教授四诊合参后辨病为络瘀暴盲,辨证为气滞血瘀。其病因病机为七情内伤,肝气怫郁,气机郁遏,肝中精血不得升运于目,致玄府不利、有异物感;营血不利,脉络不畅,目中真血瘀滞,致头痛、视物不清伴变形;目络阻滞,气血精微物质无以上荣滋养神光而致目力骤降;胸闷、喜叹息、舌暗脉弦为气滞血瘀之象。一诊时患者症状较重,恐经穴针刺症状改善不显,遂联合方氏头针与穴位注射治疗1个疗程。二诊时患者症状改善明显,守前法续治。三诊时患者病情稳定,去穴位注射,以针刺治疗巩固疗效。

3 治疗方法

本案以方氏头针、经穴针刺联合穴位注射治疗为法,头针为治疗视网膜颞上分支静脉阻塞的常用疗法,经穴针刺属对症治疗,穴位注射为对因治疗。

3.1 方氏头针 方氏头针是西安市中医医院方云鹏主任医师根据中医经络理论和大脑皮层功能定位理论提出的一种新型头皮针疗法,创立于20世纪70年代初,理论体系以伏脏、伏象、倒脏、倒象为主[2]。其中伏象共1个穴区,为总运动中枢,在头皮部类似于伏着的人体缩影,故而命名为伏象;伏脏有两个穴区且对称分布,为总感觉中枢,位于前额上部,额正中线至左右额角间区域;倒象、倒脏各有两个穴区,倒象管理躯体和四肢的运动功能,倒脏管理躯体和四肢的感觉功能。此外,还有思维、记忆、说话、运平、信号、听觉、书写、视觉、嗅味、平衡、呼循等穴区,除思维是单穴外,其余均是成对穴位,共21个穴区。本案中,方氏头针取穴以伏象配倒象,倒象配倒脏,并取视觉中枢和思维中枢。伏象头部与倒象上部相配,起到调节头面五官包括咽、舌、下颌、眼、额等部位病理状态的作用,可有效改善视网膜血供并良性诱导大脑神经细胞的动作电位[3];倒脏下焦管理对侧器官和感觉功能,故治疗右眼视网膜颞上分支静脉阻塞,选取左侧倒脏下焦;针刺视觉中枢穴区可治疗多种目疾,针刺该穴区可有效加强视觉刺激信号传导,提高辨析、视象再现及分析综合功能,把视觉信息与其他高级信号密切结合;思维中枢为单穴,针刺该穴区可有效改善患者失眠之症。

3.2 经穴针刺 面部经穴针刺为局部选穴,攒竹、鱼腰、丝竹空、四白旨在改善患者眼周局部症状;合谷-太冲名曰“四关穴”,两穴均处于肢体远端,是四肢气血的开关,合谷主阳属气,太冲主阴属血,二穴相伍,行气血以通经行瘀效佳,辅以血海穴,调血之功增强[4];光明穴为治疗眼疾要穴,具有疏肝明目之功。

3.3 穴位注射 穴位注射中医称之为“水针”,本案注射所用复方樟柳碱主要针对缺血机制参与和组织缺氧状态形成的视网膜疾病,视网膜组织一旦缺氧,极易发生水肿而致视细胞快速凋亡,造成不同程度的视力损害。视网膜静脉易发生缺血阻塞,主要是由于营养视网膜的血管来源少,中心凹处营养摄取主要来自脉络膜毛细血管层,且视网膜动脉又属无血管吻合的末梢动脉,故本案选取复方樟柳碱于太阳穴注射以改善视网膜缺血状态[5]。醒脑静注射液是临床常用药物,药物中含有栀子、郁金、冰片、麝香等成分,其中栀子归心、肺、三焦经,可泻火除烦、清热凉血;郁金归肝、心、肺经,可行气解郁、清心凉血、止痛;冰片归心、肝、肺经,可清热散毒、明目退翳;麝香归心、脾经,可开窍醒神、活血通经、消肿止痛。气滞血瘀病机与西医学视网膜分支静脉阻塞缺血机制相似,以上4种成分可行气解郁、通经活络,有效改善气滞血瘀之证。

4 小结

现代医学以激光、玻璃体腔内注射及复方樟柳碱注射等疗法治疗视网膜分支静脉阻塞,中医辨证施治常选口服中药汤剂与针灸疗法,安军明教授以方氏头针、经穴针刺及穴位注射联合治疗该病,整体与局部相配,头针与体针相配,气血同调,体现了现代整合医学的思想,为视网膜颞上分支静脉阻塞提供新的治疗思路。本案所用的联合疗法中哪种疗法达到最大量效及联合疗法是否优于单一疗法未经系统研究,且本案为个案,故中医论治视网膜分支静脉阻塞等目疾的机制还有待进一步探究。