柳朝晴

(山东烟台市莱阳中心医院,山东 烟台 265200)

柳少逸先生,烟台市名老中医,从事中医临床工作50余年,植根于中国传统文化,倡导太极思维辨证,建立疑难病病机四论体系,构建了以“天人相应的系统整体观、形神统一的生命观、太极思维的辩证观”为学术思想的中国象数医学理论体系。其治疗慢性内伤性疾病经验丰富,出版医学著作30余部。

肝癌属于中医“癥瘕”“积聚”“肝积”“胁痛”“鼓胀”“黄疸”等范畴,柳少逸教授认为肝癌的发病与情志活动有密切的关系,特别是情志长期压抑、郁怒、焦躁而久不得解者,使气机郁结,脉络受阻,气滞血瘀,日久形成包块,进展为肝癌。除高压的精神状态外,饮食也是不可忽略的一个致癌原因,不健康的饮食习惯,如饥饱失调、酒食不节、饮食不洁极易损伤脾胃,脾失健运,不能输布水谷精微,湿浊凝聚成痰,痰浊与气血搏结,形成癌肿。特别是寒湿之邪,易伤脾阳,脾阳不运,湿痰内聚,湿性黏腻,阻碍气机,气滞血瘀痰阻,日久形成癌块。柳少逸教授总结肝癌的主要病机为“正气不足”和“邪气留滞”。基本病因病机为气滞。气滞为肿瘤的基本病理变化,是气机紊乱的临床表现。因此理气药是治疗肝癌的基本大法之一。从表面上看,理气药是在治疗肝癌的“标症”,实际是抓住气机紊乱致癌这一基本病因病机,通过理气既能治癌,又能改善由癌细胞影响机体造成的多种紊乱状态。肿瘤已形成,活血化瘀、软坚散结是肝癌的另一治疗大法,也是其他有形痼疾的基本治疗方法之一。肝癌的主要治法为调达枢机、疏肝利胆、化气通脉、豁痰散结等,应用主方是鳖甲煎丸易汤化裁。

鳖甲煎丸出自«金匮要略»,原为治疗癥瘕、疟母而设。鳖甲煎丸具有扶正祛邪、软坚消痰、理气活血的功效。其应用广泛,除用于治疟母外,还可用于多种原因引起的肝脾肿大、子宫肌瘤、卵巢囊肿及胸、腹腔其他肿瘤[1]。«金匮要略论注»云:“鳖甲入肝,除邪养正,合煅灶灰所浸酒去瘕,效以为君。小柴胡汤、桂枝汤、大承气汤为三阳主药,故以为臣。但甘草嫌其柔缓而减药力,枳实破气而直下,故去之。外加干姜、阿胶,助人参、白术养正为佐。瘕必假血依痰,故以四虫、桃仁合半夏消血化痰。凡积必由气结,气利而积消,故以乌扇、葶苈子利肺气。合石韦、瞿麦消气热而化气散结,血因邪聚而热,故以牡丹、紫葳而去其血中伏火、膈中实热为使。”鳖甲煎丸对Ⅱ期肝癌有保肝抑瘤之功,能明显改善患者的肝功能,降低死亡率[2]。

柳少逸教授认为鳖甲煎丸具有扶正祛邪、软坚消痰、理气活血之功,符合肝癌“正气不足”“邪气留滞”的病机。方中小柴胡汤调达枢机,疏肝利胆;桂枝汤化气通脉;四虫、桃仁、半夏、硝黄能活血化瘀,豁痰散结消瘤,人参、阿胶、芍药补气养血扶正气,此方包含了肝癌的主要治疗方法,故其临床常用鳖甲煎丸化裁治疗肝癌,每获良效。现将典型病例介绍如下。

1 验案举隅

(1)患者,男,41岁,2019年7月5日就诊。现病史:患者2年前查体发现乙型肝炎表面抗原阳性,查乙肝五项提示大三阳,后患者每3个月查体1次,2018年9月查体发现肝占位,诊断为肝癌,随即于山东某医院行手术治疗,术后未进行化疗。2019年1月10日因右侧胁肋部胀闷,查肝胆MR I提示:肝癌术后改变,肝内多发异常信号,肝硬化,脾大,少量腹水。饮食可,大便每日1～2次,大便有时带血,舌暗,舌下赤络暗紫,脉沉弦,尺脉弱。柳少逸教授给予中药治疗2个月,诸症消失,患者自认为痊愈,自行停药。2019年7月5日患者复因右胁肋部胀闷,且皮肤、巩膜黄染,小便色黄,遂复诊。刻下症:右侧胁肋部胀闷,纳差,乏力,精神不振,皮肤、巩膜黄染,色鲜明如橘,舌下赤络暗紫,脉沉弦,尺脉弱。证属枢机不利,气化失司,肝胆湿热。宗鳖甲煎丸之意易汤化裁。处方:制鳖甲15g(先煎),柴胡12g,黄芩片10g,射干12g,炒桃仁10g,鼠妇10g,土鳖虫10g,地龙10g,炮姜6g,酒大黄15g,桂枝12g,萹蓄15g,瞿麦10g,旋覆花15g(包煎),厚朴10g,凌霄花10g,炒白芍12g,牡丹皮10g,蜜炙蜂房10g,红参片10g,姜半夏10g,葶苈子10g,芦根30g,郁金12g,茵陈30g,炒栀子20g,黄药子10g,毛慈姑10g,虎杖10g,白花蛇舌草30g,半枝莲15g,半边莲15g,九节茶10g,预知子10g,猫人参10g,夏枯草10g,酒制香附10g,茯苓30g,麸炒白术15g,黄芪20g,灵芝10g,生姜10g,大枣10g。每日1剂,水煎,早晚分服。服药15剂后,患者皮肤、巩膜黄染消失。服药20剂后,患者精神好,胁下胀闷、乏力感消失,纳可,二便调,舌暗红,苔薄白,脉沉略弦。续服60剂,再行腹部MR I检查提示:肝癌术后改变,肝内多发异常信号,肝硬化、脾大皆较前有所改善。患者感觉良好,精神饱满。

按语:本案患者系乙型肝炎继发肝癌,手术后未行化疗,机体正气于术后未受重创。现症见右侧胁肋部胀闷,皮肤、巩膜黄染,纳差,乏力,精神不振,皆因肝气郁结,致肝郁脾虚,从而导致阴阳互损,气血衰败,精神耗散,病邪猖獗而发病。肝郁脾虚日久,湿热内生,熏蒸胆汁外溢引起黄疸。该病病位在肝,在胁肋部。胁肋部是肝经循行部位,因此肝失疏泄、气机郁结贯穿其中,肝病传脾,致脾失运化,气血生成乏源,湿浊内生,气郁湿阻,终致痰瘀交阻,日久必形成有形痼疾,所以出现肝硬化、脾大等器质性病变。因此,调枢机、司气化、疏肝利胆、活瘀散结是主要的治疗方法。方中鳖甲为君药,入肝经,祛邪养正,软坚散结。小柴胡汤调达枢机,疏肝理气,解胸胁部胀满不适感。桂枝汤调和营卫,安和五脏。患者大便虽然通畅,但腹内有秽浊之物,二便是体内排泄废物的主要途径,因此用酒大黄的上升作用上达于肺,借助肺的肃降作用,使体内的“污垢”从三焦清除。桃仁及三虫(鼠妇、地龙、土鳖虫)活血化瘀破瘀,以消癥瘕。黄药子、毛慈姑、虎杖、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、九节茶、预知子、猫人参清热解毒,软坚散结。茵陈、栀子取茵陈蒿汤之意,以清热利湿退黄。夏枯草、香附为补肝散,疏肝理气,维护肝的疏泄功能。茯苓、白术健脾渗湿,益气血。黄芪、灵芝扶正护肝,既病防变。肝体阴而用阳,在肝病的治疗中,还要注意固护肝阴。

(2)患者,男,42岁,1990年3月就诊。主诉:腹胀、乏力、下肢水肿1个月。患者近1个月感腹胀剧烈,不能纳食,稍进饮食则胀甚,乏力,不能户外活动,下肢水肿,按之凹陷不起,常出现鼻衄、齿衄,大便稀溏,小便黄赤。检查:面部及颈、胸部有多个痴蛛痣,肝病容及肝掌。唇红绛,舌红绛无苔,脉弦细数。肝功能:锌浊度为20单位,碘试验(＋＋＋),黄疸指数:16单位,碱性磷酸酶:18单位,H B s A g为1∶516。B超提示:①肝硬化(肝大,回声不均质,门静脉宽1.8c m,脾厚6.4c m);②肝癌(肝右叶可见一3.4c m×4.6c m的光团)。证属肝胆气郁,日久化热,暗耗肝阴,正虚邪实。治宜枢转气机,扶正散瘀。予鳖甲煎丸化裁治疗。处方:柴胡15g,黄芩片12g,姜半夏10g,太子参15g,龟板15g,鳖甲15g(先煎),九节茶10g,预知子10g,三七10g,白花蛇舌草30g,半枝莲30g,水蛭10g,黄芪15g,厚朴15g,甘草片10g,生姜5片,大枣5枚。每日1剂,水煎服。服上方10剂后,患者腹胀减轻,鼻衄、齿衄好转,可进少量饮食。服药20剂后,复查B超提示:肝右叶包块缩小(0.9c m×0.9c m),门静脉缩至1.6c m,脾厚减至5.6c m。续服50剂,再行B超检查:肝右叶包块消失,门静脉及脾恢复正常,但患者仍感腹胀、便溏、纳差,上方去水蛭,加赤灵芝15g,砂仁12g(后下),茯苓15g,白术15g。再服20剂,患者病情基本稳定,有时仍感腹部胀闷,大便时稀。肝功能:锌浊度为15单位,碘试验(＋),H B s A g仍为1∶156,其余正常。B超提示:肝大,光点粗,回声仍有不均质。患者感觉良好,可参加一般农业劳动。随访5年,无复发。

按语:本案患者从其临床症状及理化检查,诊为肝癌伴有肝硬化。肝硬化属于中医“鼓胀”范畴,肝癌属中医“癥瘕”“积聚”等范畴。方中以小柴胡汤调达枢机,透理三焦,扶正达郁;鳖甲、龟板滋养肝肾,软坚散结;水蛭入肝经血分,活血逐瘀,以消癥结;预知子、九节茶软坚散结,以消癥瘕;厚朴除满消胀;白花蛇舌草、半枝莲清利湿热瘀毒;三七祛瘀生新。当患者腹部包块消失,去水蛭,加茯苓、白术健脾益气渗湿;赤灵芝配伍黄芪,乃芪灵方,为扶正护肝之效方,故虽属顽疾,而亦可愈之[1]。

2 小结

肝癌属于中医“癥瘕”“积聚”“胁痛”“黄疸”等范畴,依其所引起的不同表现而诊为不同的疾病,但其根本病理是肝脏受损,多因情志失调、饮食所伤、感受外邪等,致肝脏气滞血瘀、痰浊凝滞而发病。«诸病源候论·积聚病诸候»指出:“诸脏受邪,初未能为积聚,留滞不去乃成积聚。”«金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治»云:“积者,脏病也,终不移;聚者,腑病也,发作有时。”«景岳全书·积聚»认为积聚治疗“总其要不过四法,曰攻曰消曰散曰补,四者而已”。鳖甲煎丸是治疗癥瘕的方剂,故对肝癌有确切的治疗效果。柳少逸教授总结其父柳吉忱的治癌经验,结合自己多年的治癌临证体会,在肝癌早期特别是患者体质较好的情况下,运用中药扶正祛邪、软坚散结,可延缓病情的发展。对于肝癌晚期不宜手术的患者,或术后又给予化疗的患者,因体质较弱,应及时给予中药扶正治疗,能明显改善患者的生活质量。为预防肝癌的发生,在平时的生活中,要注意养成良好的生活习惯,保持良好的心态,多吃新鲜的蔬菜和水果,远离霉变的食物,注意戒烟戒酒,养成定期体检的习惯,可以有效预防肝癌的发生。