黄婷婷,王秀娟

(1.天津中医药大学,天津 301617;2.天津市中医药研究院附属医院,天津 300120)

王秀娟教授为全国名老中医高金亮传承工作室负责人、国家级重点专科脾胃病负责人、中华中医药学会脾胃分会委员、天津市中医药研究院附属医院主任医师,从事内科临床、科研及教学工作近30年,在脾胃病的临床与科研、从脾胃论治疑难杂病方面均有丰富的经验。笔者有幸跟师学习,获益匪浅,现将王秀娟教授从脾胃论治痤疮的经验介绍如下,以飨同道。

痤疮,俗称青春痘、暗疮、粉刺,多见于青少年,是一种由多因素所致的毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病,好发于颜面部和背部等皮脂分泌旺盛的部位,以粉刺、丘疹、脓疱、囊肿、结节、萎缩及增生性瘢痕等皮损类型为主要临床表现[1]。其发病机制复杂,是多种因素相互作用的结果,目前相对完善的机制包括雄激素代谢失调、微生物感染与炎症介质、皮脂分泌异常、毛囊皮脂腺导管角化异常、免疫应答机制异常等。西医治疗多采用雌激素或抗雄激素、抗生素、维A酸等,疗效尚可,但会带来不同程度的不良反应[2]。痤疮属中医“粉刺”“肺风粉刺”“肺风酒刺”“面粉渣”等范畴,治疗上着眼于整体观念、辨证论治、个体化调整,疗效较好,且不良反应相对较少。

1 病因病机

王秀娟教授认为幽门螺杆菌属于浊毒,其内聚胃腑是寻常痤疮难以治愈的根源之一。马新华等[3]在临床观察中发现,痤疮患者幽门螺杆菌感染率较高,多数伴随胃脘症状,且根除幽门螺杆菌治疗后,患者的痤疮程度、病灶均有不同程度的减轻。王秀娟教授认为该病病位在皮肤,与脾、胃关系密切。脾胃为气机升降之枢纽,脾主升,胃主降,枢机不利则变生疾病。过度忧思伤脾,思则气结,脾气郁结不行,脾失健运,痰湿内生,日久蕴成湿热毒邪,合胃腑浊毒,循阳明经上蒸头面,发于肌肤而成痤疮。郁结肌肤日久,气血不畅,瘀毒日渐牢固,则痤疮亦成痼疾。

2 辨证论治

该病与脾胃相关,审证求因,重在调理脾胃,故自拟调枢祛毒方治以解郁、调枢、祛毒,其药物组成为茯苓、炒白术、柴胡、黄芩、甘草、牡丹皮、赤芍、连翘、醋鸡内金、焦神曲、丝瓜络、白芷。方中以茯苓健脾宁心、利水渗湿,为君药;炒白术、柴胡、黄芩、醋鸡内金、焦神曲为臣药,共同解郁调枢,恢复脾胃功能,祛毒之根;佐以牡丹皮、赤芍、连翘、丝瓜络、白芷,祛肌表之毒;加甘草调和诸药,共奏解郁、调枢、祛毒之功。研究发现,茯苓具有保肝、抗肿瘤、抗疲劳、利尿、抗炎等作用[4]。«三因极一病证方论»曰:“思伤脾,其气结。”结者,交织不可分解,难以单方面解开;而脾气郁结不行,亦难单向行气可解,需双向用力方可解开。脾胃同居中焦,脾宜升则健,胃宜降则和,脾气郁结不行,王秀娟教授善用辛开苦降之法以解气结。柴胡苦凉而气轻清,疏肝开郁,能开气分之结;黄芩苦寒,清热燥湿降浊火,善清气分之热,清泻少阳郁火,二者相伍辛开苦降,开解脾气之郁结,调畅肝胆之气机,清泄内蕴之湿热,又如«医砭·五脏生克说»曰:“木能疏土而脾滞能行。”炒白术健脾益气,燥湿利水,可助脾气复健,亦可助茯苓健脾祛湿。现代药理研究发现,在治疗胃肠疾病方面,白术具有调节肠道运动、调节肠道微生态、修复胃肠道黏膜损伤、抗炎等作用[5]。醋鸡内金与焦神曲均属消食药,具有消食和胃之功,亦具有促进胃酸分泌、增强胃肠推进功能的作用[6-7]。茯苓、炒白术合用,加快脾胃功能恢复,利于湿热浊毒排出。牡丹皮与赤芍为清热凉血、活血化瘀常用配伍药,两药配伍增强抑菌、抗炎、活血化瘀的作用[8]。丝瓜络有清热解毒、通利经脉、利水消肿之功。«本草便读»言:“丝瓜络,入经络,解邪热。热除则风去,络中津液不致结合而为痰,变成肿毒诸证,故云解毒耳。”现代药理研究表明,丝瓜络具有降血脂、利尿、抗炎、镇痛等功效[9]。连翘轻清上浮,善于清心火,能解毒消痈散结,具有抗菌、解热抗炎、抗病毒、保肝、调节免疫等作用[10]。白芷为风药,风能胜湿,可利湿毒排出,且香气入脾,悦脾而使脾健,促进脾功能恢复,具有解热、镇痛、抗炎、抑制病原微生物等作用[11]。诸药合用,达解脾气郁结、脾健胃和、祛湿热浊毒之功。王秀娟教授在临床治疗时强调辨证论治,气滞甚者加枳实、香附等理气助行之药;湿重者加苍术、豆蔻、砂仁等辛燥健脾药物;热重者加竹茹、瓜蒌等清热而不过于寒凉伤胃之品;瘀甚者加益母草、当归等行血养血之品。

3 典型病案

患者,女,32岁,2019年4月19日初诊。患者于16年前无明显诱因出现颜面部痤疮,后反复发作,曾多次于各医院就诊(具体不详),效果不甚明显。近1个月伴有胃脘不适,特来求诊。症见:两颊、额头、下颌广泛长有痤疮,色红,此起彼伏,触痛不甚明显,无瘙痒感,面部不油腻,有陈旧性痤疮未退。近日来胃脘胀满不舒,口干口苦,打嗝排气可,纳尚可,工作压力大,思虑过度,因工作需求入睡晚,二便调,舌质红暗,苔白厚腻,脉弦滑。碳-13呼气试验阳性。王秀娟教授确诊患者有幽门螺杆菌感染,建议患者以四联杀菌治疗为先。患者于2019年4月23日开始遵医嘱服用克拉霉素缓释片(每次0．5g,每日2次)、盐酸左氧氟沙星片(每次0．2g,每日2次)、胶体果胶铋胶囊(每次100m g,每日3次)、艾司奥美拉唑镁肠溶片(每次20m g,每日2次),进行为期2周的四联杀菌治疗。

2019年4月30日二诊:患者杀菌治疗1周后复诊,自觉胃脘胀满不舒症状稍有改善,颜面部未见新发痤疮,口干,偶晨起口苦,纳可,寐如前,二便调,舌质红暗,苔白腻,脉弦滑。在杀菌治疗基础上,加自拟调枢祛毒方治疗,治以健脾和胃、凉血祛毒,处方:北柴胡10g,黄芩片10g,白芍15g,甘草片10g,茯苓30g,麸炒白术15g,牡丹皮20g,赤芍15g,连翘15g,醋鸡内金15g,焦神曲20g,丝瓜络10g,芦根15g,白茅根15g,白芷10g。14剂,水煎服。

2019年5月14日三诊:患者颜面部红色痤疮消退明显,陈旧性痤疮有所消退,胃脘症状基本消失,晨起偶有口干,纳可,大便黏。以上方为基础方加减,去芦根,加生薏苡仁30g,麸炒枳实10g,瓜蒌15g。14剂,水煎服。

2019年5月28日四诊:患者颜面部未见红色痤疮,陈旧性痤疮散在色素沉着,胃脘无明显不适,精神放松,纳可,大便稍黏。患者症状好转,继予汤药治疗以巩固疗效,上方去白芍、甘草片、焦神曲、白茅根,加防风10g,太子参10g,当归15g,荷叶10g。14剂,水煎服。后随访半年未再复发。

按语:该患者出现舌苔厚腻、口干口苦症状,王秀娟教授认为出现这些症状是因为胃腑受幽门螺杆菌侵袭,且面部痤疮治疗后仍反复发作亦根源于此。经1周杀菌治疗后,患者症状稍有改善。患者因浊毒久存于体内,胃不降浊,加之长期工作压力大,思虑过多,脾失健运,脾胃功能失调,湿热浊毒蒸于头面,发为痤疮。故二诊时,王秀娟教授联用自拟调枢祛毒方加减,治以健脾和胃、凉血祛毒。药后患者胃脘症状基本消失,且颜面痤疮减少。三诊时患者脾胃功能基本复常,但体内仍有湿毒未除,故加生薏苡仁健脾利湿,加木香醒脾行气,加瓜蒌润燥滑肠,促进体内湿热浊毒的排出。四诊时患者体内湿热浊毒基本排出体外,但为防正气不盛,邪气复发,王秀娟教授减去少量和胃降浊之药,加入太子参补养脾胃、当归补血养血、防风外防邪气、荷叶内防浊生以巩固疗效。此次治疗体现了王秀娟教授从脾胃论治的特色,一是四联杀菌法根除胃腑浊毒,二是自拟调枢祛毒方开解脾气郁结、健脾和胃祛毒,三是降低幽门螺杆菌的复发率。

4 小结

王秀娟教授从脾胃出发,寻求痤疮发病的根源,自拟调枢祛毒方,以根除胃腑浊毒,辛开苦降以双向开解脾气郁结,杜绝湿热浊毒的产生,兼以排出体内既生的湿热浊毒。胃和则湿热浊毒可降,脾健则湿热浊毒可运,内无邪聚,外无邪凑,则痤疮不发,亦不失为治疗痤疮之良法。