张莉芳

(河北省石家庄市人民医院,河北 石家庄 050020)

«中医病证诊断疗效标准»中有关于“湿热证”与“阴虚证”的详细总结[1],两者在临床中也较为常见,其相应的辨证、治则与方药较为成熟。目前,辨治“阴虚湿热证”或“湿热阴虚证”仅有散见报道,未有共识意见,但此证在临床并非偶见,尤其在一些病情反复、迁延不愈的慢性疾患中常见。阎艳丽教授是第2、4批河北省老中医药专家学术经验继承工作指导老师,第6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,出身中医世家,行医50载,学验俱丰。阎艳丽教授遵从“谨守病机,各司其属”,对阴虚湿热证的病机及诊治方法均有独到的见解,兹浅述如下。

1 阴虚湿热证的病因病机

湿热证以水湿痰热实证为特点,阴虚证以阴血津液亏虚为特点,二者一虚一实,一燥一湿,似乎为一对矛盾,不可对立存在,但临床常见阴虚与湿热同病,阴虚致湿热,湿热而阴虚互病的情况。关于阴虚湿热证,历代医家已有相关论述,如«景岳全书·卷四十七·杨梅疮»称:“阴囊作痒重坠,肝经阴虚湿热也。”«外科正宗·卷三·脏毒论第二十九»云:“发于内者,属阴虚湿热渗入肛门。”«读医随笔»中具体阐释了湿热内蕴而伤阴耗液之理:“六淫之邪,亢甚皆见火化,郁甚皆见湿化,郁极则由湿而转见燥化。”现代学者认为湿热与阴虚同在,互为转化,两者存在内在联系,相互影响,最终形成阴虚与湿热胶结难解的局面,故可视为一个独立证候[2-3]。

阎艳丽教授认为阴虚湿热证并非阴虚证和湿热证的简单相加,但又与阴虚证和湿热证关系密切,二者互为因果且同时存在。

阎艳丽教授常结合体质学认识此证,其认为阴虚湿热证主要病机为虚、热、湿,病位涉及肝、脾、肾、肺等脏,多表现出本虚标实、虚实夹杂的特征。从病机上看,本证虽为虚实夹杂,阴虚和湿热夹杂,胶着难分,但又有“由实致虚”和“由虚致实”之异。“由实致虚”体现在患者为湿热体质而内生湿热,或外感湿热之邪,湿热外受,直伤脾胃。湿是土气,土湿盛,制水伤肾阴;水不足,肾阴亏虚;湿热日久,湿从热化,热邪炽盛,日久伤阴耗液,致湿热阴虚互结。薛雪«湿热病篇»云:“温暑之邪,本伤阳气,及至热极,入营阴,则津液耗而阴亦病。”“湿热证数日后,汗出热不除,或痉忽头痛不止者,营液大亏。”«伤寒论·辨少阴病脉证并治»曰:“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。”此方证为少阴阴虚有热,湿热结于膀胱,为阳明胃热下移膀胱,灼伤阴津是证,治疗宜利水清热兼养阴,方中阿胶养阴润燥,滑石清热利水,佐猪苓、茯苓渗湿利水。全方既疏泄浊热而不留壅滞,又润真阴而不致化燥,从而达到利水而不伤阴之功,开“育阴清热利水”先河。«读医随笔»中有“六淫之邪,亢甚皆见火化,郁甚皆见湿化,郁极则由湿而转见燥化”,明确解释了外感六淫、湿热日久而火化伤阴的机制。“由虚致实”体现于素体阴虚,阴损及阳,气虚阴津不能正化,聚而为湿;或阴虚体质之人,湿热乘虚而入;或津液被蒸腾为湿邪,致阴虚湿热证。叶天士在«临证指南医案»中指出:“阴水素亏,酒食水谷之湿下坠,阴弱不能包涵所致。”体现了«黄帝内经»中记载的“邪之所凑,其气必虚”“至虚之处,便是容邪之所”等病机理论。湿热为病,或由内生,或从外感,素体阴虚则易致外感湿热和湿热内盛。

2 阴虚湿热证的证型、治法及用药

该证多见于慢性、难治性疾病的阶段性过程,诸如某些慢性肝系疾病、肾系疾病、胃肠疾病、皮肤疾病,以及风湿和类风湿类疾病。临床常表现为湿热之邪与肝阴虚、脾阴虚、胃阴虚、肺阴虚、肾阴虚等相兼的病理特点。其临床症状具有不同的特点,但不外乎阴虚证和湿热证症状,一般会同时存在,这些证候的病位侧重不同,症状表现各异,但阴虚湿热证的根本病机是相同的,阴虚证和湿热证症状会同时存在,在病机辨证过程中不仅有轻重之分,亦有因湿热致阴虚与因阴虚致湿热等因果和倒果为因的关系。故临床表现既有阴虚之象,又见湿热之征,可见两颧泛红、五心烦热、多汗、身体倦怠、头昏困重、腹胀纳呆、大便不爽、口干口苦黏腻等,可见舌干、舌偏红少津甚或裂纹舌,舌苔黄腻,脉细濡数,有阴虚和湿热的特点[3]。

临床治疗以祛湿热与养阴两法并行为总则,在此基础上权衡轻重,或以清利湿热为主兼以养阴生津,或以养阴为主兼以清利湿热,或扶正兼祛邪,或先祛邪后扶正,或先扶正后祛邪,知常达变。阴虚湿热证当以滋阴、清湿热,然滋阴药易生湿邪,清湿热药易伤阴。阎艳丽教授指出滋阴育阴不易,湿邪更难速清,阴虚与湿热夹杂,治疗应以中焦脾胃为本,勿忘固护脾胃,诚如寸鹏飞言“健脾一法蕴含养阴、除湿、清热三法”[4],常用七味白术散健脾养阴益气,兼清热渗湿(利湿)。阎艳丽教授强调阴虚湿热证的治疗原则有以下3点。一是养阴不助湿,滋阴药当选甘淡微寒清润、甘润不碍脾胃兼清热之品,忌熟地黄、鳖甲、龟板等厚重滋腻之品,多选用生地黄、玄参、沙参、天花粉、麦冬、玉竹、石斛、墨旱莲、女贞子、芦根等清润养阴生津之品。二是清热不伤阳,清湿热药当选甘平、甘淡之品,以渗湿除热、通利小便为主,兼芳香化湿清热,多用黄芩、豆卷、泽泻、车前子、滑石等渗湿除热兼甘润固阴之品。三是祛湿不伤阴,选用茯苓、土茯苓、薏苡仁、佩兰、荷叶、车前子、泽泻等甘淡渗湿之品,慎用苍术等燥烈之品。临证根据阴虚与湿热症状的轻重,分清主次,灵活用药。

阴虚湿热证选方施药还应斟酌用量,使清热不伤阳,祛湿不伤阴。如遇湿热甚者,应慎用龙胆、苦参、栀子等苦寒祛湿之品,以免苦寒折服阳气,令水湿之邪内滞不化,中阳受损,运化失司,阴津愈亏;如遇阴虚甚者,用龟板、熟地黄等药时需谨慎酌情,以防滋腻滞邪,留湿助热。

3 病案举例

(1)患者,男,53岁,2019年9月5日初诊,主诉:双手掌干裂难忍3年余。刻下症:双手掌皮肤干裂,或见裂口出血,双手掌无痛痒等不适。查体:双手掌皮肤颜色无异常,呈片状发干、开裂,个别裂口有出血,无痒感;纳可,大便可,无口干、口苦等不适;舌淡红、苔白,脉弦。曾在北京协和医院和空军总医院诊断为湿疹。近期外用北京协和医院自制复方苯甲酸软膏与口服复合维生素B,效果甚微,经人介绍前来就诊。西医诊断为慢性皮肤湿疹。中医诊断为燥证,属阴虚津亏、湿热内蕴型。治宜滋阴养血生津为主,兼清湿热。处方:忍冬藤30g,天花粉、生薏苡仁各18g,当归、白芍、石斛、茯苓皮、野菊花、牡丹皮、制何首乌各15g,生地黄12g,滑石(先煎)、黄柏、石菖蒲、白芷各10g,苍术8g,甘草片6g。14剂,每日1剂,水煎服,每剂煎煮2遍,共取药汁约400m L,分两次(早晚饭后半小时)温服。每剂可煎煮第3遍,取适量药汁,待温度适宜后,外洗双手,每日1次。饮食忌辛辣,畅情志。

2019年9月19日二诊:服药14剂后,患者双手掌皮肤由干燥黄白色转红润柔软,但仍可见陈旧较深的裂口。患者大便成形,每日1次,纳可,故滋阴药可适当增加,上方生地黄加至15g,21剂,煎服法同上。

2019年11月9日三诊:患者双手掌湿疹好转,生化检查提示总胆红素、血脂均升高。舌淡嫩有齿痕、苔白,脉弦滑。结合病史辨证为湿热内盛,故二诊方加郁金10g,茵陈12g。21剂,煎服法同上。

2019年11月30日四诊:患者手掌开始潮润,似汗出,皮肤柔软红润,陈旧裂口已愈,仅留褐色色素沉积,大便成形,舌粉红,苔少且苔根部黄腻,脉弦滑。考虑患处皮损基本痊愈,阴虚津亏证得以缓解,舌根部仍有黄腻,故守前方加减治疗。处方:忍冬藤30g,天花粉20g,生地黄、当归、白芍、赤芍、石斛、牡丹皮、茯苓皮、野菊花、地肤子各15g,茵陈12g,滑石10g(先煎),苍术、石菖蒲、白芷、甘草片各6g。21剂,后随访无复发。

按语:湿疹多为湿热内蕴或湿热下注泛发肌肤为病。本例患者素体阴血不足,阴虚内热,病久迁延不愈,而生内热,兼脾气不足,阴津代谢失常,聚为湿邪,湿热相兼,肌肤不得濡养,发为干裂。故治疗以养阴补血为大法,兼以清利湿热。应用养阴补血生津之剂时,应防滋阴过于滋腻,助长湿热;清利湿热之剂,应防祛湿清热过于燥烈,助长阴虚。选用生地黄、制何首乌等滋阴之品当依病情变化权衡用量,防止滋阴过于滋腻。选用牡丹皮、忍冬藤、野菊花等凉血清热之品,慎用大苦大寒之品,以防苦寒伐阳,影响津液运化;祛湿之品选用滑石配合茵陈、地肤子等,而忌辛温燥烈之品,以防燥湿而灼阴之弊。方中用白芍、当归、赤芍等养血活血凉血之品,寓意“治风先活血,血活风自灭”,如果把“风”字拓展到诸多邪气的总称,包括湿邪,而不局限于风邪。此类养血活血之剂在调和滋阴润燥与清利湿热之间的作用值得进一步思考。

(2)患者,男,56岁,2019年4月23日因“腹胀伴右胁肋疼痛”前来就诊,既往因乙肝、肝癌已于阎艳丽教授门诊处就诊3年余。刻下症:腹胀,食后加重,伴右胁肋疼痛,纳寐可,余无明显不适,大便每日2次,不成形,口干,无口苦,舌偏红略瘀、苔白,脉弦滑。诊断为腹胀、胁痛。辨证为肝胆湿热内蕴,瘀血阻滞,兼阴血亏虚。治宜疏肝利胆,清利湿热,活血化瘀,养阴生津。处方:柴胡12g,黄芩片12g,垂盆草15g,茵陈10g,郁金10g,白芍15g,麸炒山药20g,麸炒白术15g,黄精15g,天花粉15g,女贞子15g,沙参15g,鸡内金10g,炒谷芽15g,鸡血藤12g,炒薏苡仁20g,炒白扁豆15g。21剂,每日1剂,每剂取药汁300～400m L,分两次(早晚饭后半小时)温服。嘱患者饮食宜清淡而有营养,畅情志,慎起居。

患者因病情平稳,加之为异地就诊,故每个月复诊1次,其间以上方为基础方加减治疗。

2019年9月5日复诊:患者自述无不适,能干家务活,食欲佳,寐可。曾于2019年8月16日在牡丹江市安康医院进行检查,结果示:谷丙转氨酶27U/L,谷草转氨酶33U/L,谷酰转肽酶19U/L,总胆红素13.8μm o l/L,甲胎蛋白1.19n g/m L(参考范围0～20n g/m L);血常规正常。后继续以上方加减治疗,每日1/2剂,病情稳定。

按语:阎艳丽教授擅治肝病,不管哪个阶段的治疗,始终以辨证论治为核心。本案患者属于湿热体质,感受乙肝毒邪,正邪相争,热灼阴伤,湿热与阴虚并见。治疗既要疏肝利胆、清利湿热,又要养肝阴、补肝血,同时还应时刻固护脾胃之气,谨防伤阴耗气,用药避免过于苦寒;养护肝阴、肝血应避免应用厚腻滋阴之品,防止湿邪更重。湿热与阴虚二者易互为因果,选方用药宜二者兼顾,虚实有度。本案方用柴胡汤配合垂盆草、茵陈、郁金等,清利肝胆湿热,同时不忘“见肝之病,知肝传脾”,用麸炒山药、麸炒白术、炒薏苡仁、炒白扁豆、鸡内金、炒谷芽等培补脾气,以防肝木克土,同时健脾利湿;用白芍、黄精、天花粉、女贞子、沙参等养肝滋阴;佐以鸡血藤等活血化瘀止痛。全方补泻兼施,清利肝胆湿热,同时不忘滋阴血以养肝柔肝。临证随症加减,但总体不忘治病求本,以和为度。

4 小结

阎艳丽教授指出中医治病强调辨证论治,根据临床症状,四诊合参,结合体质学说,从阴虚与湿热辨治,辨治过程中权衡湿热与阴虚孰轻孰重,确立治则,均衡选择养阴药和清湿热药,适当佐以养血和血之剂,并把固护脾胃思想贯穿始终,灵活辨治。本文主要探讨阎艳丽教授对阴虚湿热证的辨证思路,分析了该证的临床分型及其治疗原则,并结合病例阐述了阴虚湿热证不同证型的选方用药特点,以拓宽中医临床理论,提高中医临证辨治效果。