张爱华 综述 周 阳 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

腹腔镜手术利用人工气腹或改变体位以使内脏远离手术区，提供开阔视野。建立人工气腹会增加腹腔压力，使膈肌上移，导致气道压力升高，较高水平气道压力牵拉以及肺泡过度扩张均会刺激肺泡上皮细胞，诱发黏附分子与炎性免疫介质因子大量释放，引起呼吸机相关肺损伤[1]，而Trendelenburg等特殊体位使肺容积进一步减少，这些情况均可致肺顺应性降低，肺底部萎陷甚至不张[2]，从而造成低氧血症和高碳酸血症。为了开放闭合的小气道，维持氧合，麻醉医师在机械通气时通常会设置一定水平的呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP)。目前关于PEEP的有效性仍存争议，若PEEP水平过高，虽能最大限度维持肺泡开放，改善肺泡通气[3]，但可能出现肺泡过度膨胀，肺阻力增加，尤其在容量不足或右室功能不全且没有进行肺复张的患者中，可能导致血流动力学波动[4]；而低水平PEEP可能使小气道反复开放和关闭，不足以维持终末肺单位开放。本文就个体化设置PEEP的临床研究进展进行综述，为在微创手术中提供更好的肺保护提供参考。

1 恒定PEEP的有效性

麻醉与肺不张增加有关[5]，尤其是肥胖患者[6,7]和接受腹腔镜手术的患者[8]。全身麻醉诱导时即可对呼吸系统产生影响，导致肺功能残气量减少，肺不张增加，顺应性降低，通气血流比例失调，进而造成肺氧合功能受损[3]。肺泡塌陷是产生通气不良结果的诱因之一，较小的功能性肺容积导致较低的肺顺应性，同时需要较高的跨肺压，造成气压伤。……