刘兵兵 任志楠 张盼可 镐英杰

(郑州大学第一附属医院骨科，郑州 450052)

腰椎管狭窄症的病因包括退行性、先天性、医源性、外伤性、代谢及内分泌疾病、感染性疾病、肿瘤、软骨疾病等[1]，其中退行性因素是常见类型。退行性腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)常起始于腰椎间盘退变，继而出现椎间高度降低、局部失稳，进一步代偿性关节突增生、黄韧带增生肥厚，引起腰腿痛，典型症状为神经源性间歇性跛行，严重影响生活质量和社会功能[2,3]，存在严重腰腿痛和步行障碍或经积极保守治疗无效时应考虑手术治疗。椎管减压及椎间融合术是治疗DLSS的有效手术方式[2,4]，特别是对于存在腰椎不稳或退行性畸形者需要行腰椎减压融合，以获得长期稳定的疗效[5]。传统的后路腰椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)曾为腰椎管狭窄症的金标准[6,7]，微创经椎间孔腰椎间融合术(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)疗效良好，且手术创伤明显减小，术后恢复快，逐渐成为腰椎微创融合技术的标准方法[8,9]。随着椎间孔镜技术的迅速发展，入路和器械不断改进，内镜下腰椎减压融合得以实现，经皮内镜经椎间孔腰椎间融合术(percutaneous endoscopic transforaminal lumbar interbody fusion，PE-TLIF)取得良好的效果[10,11]。本研究回顾性分析2019年1月～2020年6月微创手术治疗的单节段退行性腰椎管狭窄症资料，病历及随访资料完整共47例，其中PE-TLIF 21例，MIS-TLIF 26例，比较二者的疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①严重腰腿痛[视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)>4分]和间歇性跛行(步行距离<200 m)，严格保守治疗6个月以上无效，单侧或双侧下肢症状，且症状、体征与影像学资料相符；②术前影像学检查证实单节段退行性腰椎管狭窄，腰椎动力位X线提示存在腰椎不稳或Ⅱ度及以下滑脱。

排除标准：①腰椎感染、肿瘤及骨折病史；②严重脊柱畸形、侧弯；③Ⅱ度(不包括)以上腰椎滑脱；④腰椎开放手术史；⑤骨质疏松(骨密度T值<-2.5)。

共纳入47例，男22例，女25例。年龄40～72岁，(58.3±7.4)岁。单侧下肢症状27例，双侧下肢症状20例。手术节段L4/528例，L5/S119例。术前充分与患者沟通，说明2种术式各自优缺点及可能的并发症，依其意愿选择手术方式，PE-TLIF组21例，MIS-TLIF组26例，2组一般资料具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料的比较

1.2 手术方法

2组手术均由同一组医师完成，术者为主任医师，2019年前完成MIS-TLIF手术上千例，内镜下减压手术400余例，PE-TLIF手术8例。

PE-TLIF：使用上海锐植公司直径13 mm脊柱内镜系统，经皮椎弓根螺钉和可撑开融合器(高度调节范围7～14 mm)。全麻，俯卧位，轻度屈髋、屈膝。在C臂机透视下标记目标椎间隙及上下位双侧椎弓根和棘突中线。手术方法[11]：克氏针经皮锚定责任间隙上关节突，透视确认克氏针及导丝位置满意。于穿刺点做切口长约1.5 cm，逐级套筒扩张，位置满意后放置内镜。内镜直视下环锯、磨钻切除该侧关节突关节，显露术侧黄韧带并切除，可见受压硬膜及神经根，套筒保护下切除对侧内聚上关节突及部分黄韧带，充分减压对侧神经根。大工作套筒保护硬膜，镜下旋开神经根后射频预止血，切开纤维环。固定工作套筒，铰刀旋转绞除髓核，再放置内镜，髓核钳取出绞碎的髓核组织，刮匙刮除椎间隙上下软骨板；取出软骨终板及残余髓核组织，处理完成后见骨性终板渗血良好，腹侧前纵韧带完整，探查硬膜囊搏动良好，神经根松弛；更换植骨通道，保护神经根，椎间隙自体骨粒植骨，置入填满自体骨的可撑开融合器，初步撑开融合器，透视确认融合器位置良好；完全撑开融合器，镜下确认融合器与椎体后缘及神经根及硬膜的距离理想，神经根无受压，硬膜搏动良好，椎管内无活动性出血。经皮置入椎弓根螺钉并用钛棒连接，冲洗后放置引流管并固定。

MIS-TLIF：使用美国Medtronic公司Quadrant可扩张通道，内固定和融合器同PE-TLIF。全麻，俯卧位，轻度屈膝、屈髋。透视标记责任间隙上下双侧椎弓根位置。双侧上下椎弓根连线切口约3 cm，自多裂肌最长肌间隙分离，置入逐级扩张套管，放置可扩张Quadrant通道撑开，固定自由臂，连接冷光源，显露责任间隙关节突关节，透视确认无误后于各椎弓根内放置导丝，透视确定导丝位置良好。切除上位腰椎棘突根部、下关节突，下位腰椎增生的上关节突及黄韧带，充分暴露硬膜及神经根并用神经拉钩牵向对侧，探查椎间盘并清理向后方突出的髓核组织，将椎间隙的髓核组织彻底取出，刮匙刮除软骨终板，冲洗椎间隙，见骨性终板均匀渗血，于椎间置入自体骨粒及融合器。经导丝拧入双侧椎弓根螺钉，钛棒连接。透视确认内固定物位置良好，探查见硬膜颜色恢复正常，活动良好，双侧神经根松弛。盐水冲洗切口，切口旁戳孔放置引流管并固定。

1.3 术后处理

术后预防感染、消肿及支持治疗2 d。术后1～2 d引流量<50 ml/24 h拔除引流管，复查腰椎正侧位片及CT，确认内固定位置良好后，可佩戴支具坐起或下地活动，术后3周开始行腰背肌锻炼。支具佩戴3个月。

1.4 观察指标

从住院病历及门诊随访病历中提取数据，包括手术时间、术中出血量、术后切口引流量、术后住院时间及术后并发症。术后随访12个月，对比2组术前和术后3天、3个月、6个月、12个月腰腿痛VAS评分，术前和术后3、6、12个月Oswestry功能障碍指数(Oswestry Disability Index，ODI)，以及随访期内并发症和再手术情况。术后12个月复查CT采用Bridwell法[12]评价椎间融合情况：Ⅰ级，椎间隙完全融合，可见骨小梁重建；Ⅱ级，融合间隙无变化，但无透明带出现；Ⅲ级，融合间隙无变化，出现透明带；Ⅳ级，未融合，伴有椎间隙塌陷和吸收。Ⅰ、Ⅱ级为椎间骨性融合。末次随访采用改良MacNab标准计算优良率。

1.5 统计学方法

2 结果

PE-TLIF组术中出血量、术后引流量较MIS-TLIF组少，但手术时间长(P<0.05，表2)。2组术后腰腿痛VAS评分及ODI较术前均明显下降(P=0.000)，2组间差异无统计学意义(P>0.05，表3)。术后12个月，根据Bridwell标准，2组均骨性融合，PE-TLIF组Ⅰ级融合8例，Ⅱ级融合13例；MIS-TLIF组Ⅰ级融合10例，Ⅱ级融合16例。末次随访改良MacNab标准，PE-TLIF组优、良、可、差分别为15、4、2、0例，MIS-TLIF组分别为18、7、1、0例，2组优良率差异无统计学意义(P>0.05，表2)。2组各l例术后短期下肢麻木，经2周脱水、营养神经药物治疗后消失；MIS-TLIF组1例表浅切口感染，经抗感染、清创换药后愈合，2组并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05，表2)。典型PE-TLIF影像见图1。

表2 2组手术指标的比较

表3 2组术前及术后VAS评分、ODI的比较

3 讨论

传统PLIF治疗腰椎管狭窄症临床应用广泛，但由于椎旁肌、棘突韧带复合体损伤以及大范围椎板减压，术后可出现椎旁肌萎缩以及腰痛，影响手术效果[13]。经通道的MIS-TLIF技术可在更小切口下进行单侧入路双侧减压，对椎旁肌肉损伤小，保留棘突韧带复合体，出血量少，可更早下地活动，并发症发生率低，治疗腰椎退行性疾病可获得良好的中远期疗效[14,15]。MIS-TLIF采用经肌间隙入路，在减少肌肉损伤方面有一定优势。本组采用可扩张通道，在显露时可能对皮肤及椎旁肌有一定挤压，特别是对于肥胖的患者，由于手术视野深，可能出现切口皮肤坏死和肌肉萎缩；在寻找进针点时与开放手术相似，易损伤脊神经背内侧支，引起术后腰痛及椎旁肌萎缩。

经皮穿刺技术可明显减小脊神经背内侧支损伤可能[16]。随着脊柱内镜技术的不断发展，尤其是TESSYS技术的引入，经皮椎间孔镜(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)技术不仅可以治疗腰椎间盘突出症，而且可以通过PTED技术对腰椎管狭窄进行充分减压，内镜下椎管减压技术治疗腰椎管狭窄症逐渐用于临床[17]。陈路等[18]报道78例PE-TLIF治疗退行性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄，随访时间(15.3±3.6)月，VAS评分、ODI较术前明显改善，椎体滑移距离缩小，硬膜囊横断面积增加，根据Bridwell椎间融合标准，术后12个月Ⅰ级融合71例，Ⅱ级融合7例。杨国志等[19]对比开放TLIF和PE-TLIF治疗DLSS各20例，认为PE-TLIF不仅能兼顾有效性，同时手术创伤更小，手术后患者恢复更快，且不增加手术相关并发症。

本研究PE-TLIF组通过经皮内镜技术对椎管内进一步减压，水介质下手术视野清晰，硬膜囊、神经根层次清楚，直视下利用通道保护处理椎间隙，减小神经损伤的可能，手术安全性高，保障终板处理效果，椎间融合率高。椎间融合选用中空并前凸4°的金属可撑开椎间融合器(内部可填塞自体骨)，可撑开融合器具有以下优势[20]：①置入融合器时其处于收缩状态，置入过程更安全，置入后撑开可以很好地恢复椎间隙高度；②融合器自带前凸角，更符合椎间隙生理曲度；③金属材质稳定性好，能在早期提供坚强的支撑效果，增加术后早期腰椎稳定性。但Chang等[21]认为可撑开融合器有增加终板塌陷可能，但目前尚无生物力学结论证明其观点。

本研究结果显示，对于单节段退行性腰椎管狭窄，在缓解腰腿痛、恢复日常功能及腰椎融合等方面，PE-TLIF能够取得与MIS-TLIF技术相似的临床效果。PE-TLIF组术后早期腰痛程度更轻，其原因可能是：①对椎旁肌肉损伤更小；②内镜下水介质中手术视野清晰，直视下精准减压，结合经皮置钉技术，进一步减小对脊神经背内侧支损伤可能。在融合率、术后长期疼痛缓解(VAS评分)及功能障碍评价(ODI)上，2组总体疗效均令人满意，两者无显著性差异。但PE-TLIF组由于开展时间较短，操作空间小，手术步骤较多，技术难度相对较高，故而手术时间更长，相信随着技术的不断完善，熟练程度的提高，手术时间将不断缩短，进而可适用于2个及以上节段的病例。

根据手术经验，我们建议：①在PE-TLIF手术时先置入经皮椎弓根螺钉导丝并固定，再进行经皮内镜下减压融合，一方面减压后置钉增大了神经损伤的可能，另一方面导丝可以作为参照，避免减压过多，损伤椎弓根；②病例选择方面，由于PE-TLIF对侧减压明显增加手术时间，早期建议选择单侧症状患者。在手术并发症方面，2组各1例一过性下肢麻木，可能原因为处理椎间隙时保护神经根时的牵拉；MIS-TLIF组1例表浅切口感染，考虑该患者肥胖，视野较深，扩张通道对脂肪组织挤压引发脂肪液化，切口不愈合导致感染。

PE-PLIF技术的局限性：①Ⅲ度椎体滑脱及椎间隙丢失严重者不建议应用；②放置铰刀、刮匙制备植骨床时以及放置融合器时处于通道保护下进行，并未达到内镜全程监视；③技术难度相对较高，术者需要具备一定数量脊柱内镜减压经验积累，同时需要配备相应的手术工具。

综上所述，PE-TLIF技术治疗单节段退行性腰椎管狭窄具有疗效可靠、创伤小、术后康复快等优点，且并发症发生率低，值得临床推广应用。但该技术难度较高，特别是早期开展时需要严格把握手术适应证。本研究为单中心回顾性研究，样本量较少，随访时间较短，尚待积累更多病例，同时对现有病例保持长期随访，进一步观察其远期疗效。