薛永杰，刘占兵，张水亮

(鹤壁市中医院，河南 鹤壁 458030)

脑卒中是指急性脑血管疾病引发的局部脑功能障碍，患者可出现肢体偏瘫、失语、吞咽障碍等。其中脑卒中后进食困难是由于脑血管病影响运动感觉通路和吞咽中枢所致，患者表现为吞咽黏滞感、吞咽乏力、饮水呛咳等，严重影响患者进食能力[1]。进食困难患者不仅易发生营养不良，还易出现进食过程中误吸而造成肺部感染，严重影响患者生活质量[2]。目前临床针对此类患者多给予常规进食干预，在医护人员指导下帮助患者掌握吞咽方法，提高进食能力，但临床数据显示，常规进食干预方法难以达到预期效果[3]。蒙台梭利行为训练最初应用于婴幼儿的教育，但有医学专家认为[4]，该方法本身强调的是对认知能力的强化，对具有认知行为障碍的患者有一定的恢复效果。现有研究证实[5]蒙台梭利行为训练能够改善老年痴呆患者的进食行为，但在脑卒中后进食困难患者群体中鲜有报道。本研究采用蒙台梭利行为训练对老年脑卒中后进食困难患者进行干预，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2021年6月老年脑卒中后进食困难患者127 例，采用随机数字表法分为对照组(63 例)和观察组(64 例)。对照组男40 例，女23 例，年龄(67.32±4.22) 岁；文化程度：小学8 例，初中30 例，高中及以上25 例。观察组男39 例，女25 例，年龄(68.41±4.10) 岁；文化程度：小学10 例，初中28 例，高中及以上26 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得本院医学伦理委员会批准。

纳入标准：符合脑卒中后进食困难诊断标准[6]；意识清醒；依从性好；入组时无发热及肺部感染；患者本人同意参与研究并签订书面协议。

排除标准：其他原因引发的进食困难；合并严重认知障碍；存在心、肝、肺、肾等脏器功能不全者；拒不配合训练者；中途退出研究者。

1.2 方法

对照组给予常规进食干预。健康宣教：为患者普及疾病相关知识及进食干预过程中的注意事项。吞咽训练：取适宜体位，选择黏度大、密度均匀不易松散的食物，从少量进食开始训练，指导患者做鼓腮、咬合动作，引导患者对口中食物进行咀嚼，并在充分咀嚼后进行吞咽动作，待患者完成吞咽后再次引导其完成3 次空吞咽动作，每次15 min，每日3 次。观察组在对照组基础上给予蒙台梭利行为训练。第一，感官刺激：刺激源为食品或音乐，训练开始前为患者播放其喜欢的音乐或用其喜欢的食物触碰患者嘴唇，提示患者训练开始。第二，进食训练：包括餐具和食物的再认识、拿取餐具的方法、使用餐具的方法、食物转移和进食五个步骤。为患者提供色彩鲜艳的专用餐具，如红色勺子、彩色碗、黄色杯子等，提高餐具与食物和餐桌的对比度。餐具的拿取训练：通过演示、模仿及实践夹、舀、倒、抓等动作提高患者手、眼协调性，如指导患者三指抓馒头，将馒头拿到餐桌另一侧的碗中；五指抓黄豆，将黄豆放到指定的杯子中；用筷子夹面条，将面条成功放入指定盘子中。若患者无法完成，则通过物品颜色指导患者进行定位，引导患者缓慢完成餐具拿取和食物转移，每次15 min，每日2 次。进食训练：借助吞咽训练工具锻炼患者面、颊、下颌、舌、唇、软腭的活动协调性和力量，每组15 min，每日2组；采用冰冻棉签刺激患者口腔黏膜、咽壁、软腭等部位，每次刺激5 s，两次间隔5 s，每组10 min，每日2 组。第三，训练总结：训练结束后为患者播放喜欢的音乐作为奖励，总结并评价患者当天的训练表现，对患者进行口头鼓励，告知下次训练的时间和内容。两组患者持续干预4周。

1.3 评估标准

自主进食能力：于干预前1 d和干预4 周后，采用中文版进食行为量表(C-EBS)、中文版爱丁堡痴呆进食评估量表(C-EdFED)评估患者自主进食能力，并记录患者自主进食时间。C-EBS量表分值范围0～18 分，分值越高提示患者自主进食能力越强；C-EdFED量表分值为0～22 分，分值越高提示患者自主进食能力越差。

营养状况：于干预前1 d和干预4 周后，采集患者清晨空腹静脉血4 mL，采用全自动生化分析仪(常州德图精密仪器有限公司，型号：URIT-8260)检测血清白蛋白(ALB)与前白蛋白(PA)水平。

不良事件发生情况：记录两组患者误吸、肺部感染、营养不良等不良事件发生率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组自主进食能力比较

观察组干预后C-EBS评分、自主进食时间高于对照组，C-EdFED评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者自主进食能力比较

2.2 两组营养状况比较

两组干预后ALB，PA水平均高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组患者营养状况对比较

2.3 两组不良事件发生率比较

两组患者肺部感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组误吸、营养不良发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组患者不良事件发生情况对比较单位：例(%)

3 讨 论

脑卒中具有发病率高、致残率高、病死率高等特点，好发于50 岁以上中老年人群，在城市居民死亡原因中位居首位，但大多数脑卒中患者并非因卒中死亡，而是死于脑卒中的相关并发症[7]。据流行病学调查研究显示[8]，30%～50%的脑卒中患者伴有不同程度的进食困难，患者易出现吞咽不利导致的误吸现象，是诱发肺部感染的重要危险因素，严重者会导致患者窒息死亡。同时，由于无法保证营养摄入量，患者多伴随营养不良和免疫功能低下[9]，危险程度较高。目前临床多采用常规进食干预，通过吞咽训练，指导帮助患者熟悉并掌握吞咽方法，借助温度、味觉等感官刺激，促进吞咽功能恢复，虽有一定作用，但仍难以达到预期效果。蒙台梭利行为训练能够强化患者现存的认知行为能力，注重患者感官协调性，通过将患者的进食设计成有序化、结构化的活动，并在医护人员引导下借助相关工具引导患者参与，积极锻炼患者日常生活能力，提高其进食行为技能。因此，采用蒙台梭利行为训练或许能够弥补常规进食干预的不足，进而提高干预效果。

脑卒中后患者由于脑部循环障碍，部分脑组织在血氧供应水平较低的状态下易出现坏死，可引发多种功能缺损，患者易出现肢体或面部瘫痪、吞咽功能障碍等症状，严重影响患者自主进食能力，导致营养摄入量不足，自身营养状况不佳。本研究发现，观察组干预后C-EBS评分、自主进食时间、ALB和PA水平均高于对照组，C-EdFED评分低于对照组，提示采用蒙台梭利行为训练能够更好强化患者自主进食能力，改善营养状况。常规进食干预方法能够通过指导患者进行咬合、咀嚼、吞咽等动作，帮助患者重建吞咽反射，提高患者吞咽功能，进而增加营养成分摄入量，改善患者营养状况。但脑卒中后患者认知能力和运动能力可出现不同程度下降，患者在自主拿取食物进食过程中可能出现拿错、撒漏等现象，自主进食能力较弱[10]，常规干预方法虽能够提高患者吞咽功能，但对于患者自主识别和拿取食物等方面仍存在不足，导致干预效果难以达到预期水平。蒙台梭利行为训练能够针对患者认知行为能力，给予相应强化训练，通过播放患者喜欢的音乐或使用喜欢的食物触碰嘴唇，激发患者的食欲，使用色彩鲜艳的餐具不仅能够提高患者对餐具的识别度，同时丰富的色彩能够刺激患者大脑神经，提高神经系统兴奋性，有利于患者完成训练[11]。通过引导患者进行餐具的拿取和食物的移动，能够增强患者手、眼协调性；采用冰块刺激或吞咽训练工具能够增强患者舌、唇、下颌、软腭等部位的力量和活动协调性，进而提高吞咽反射的灵活性，帮助患者实现食物的自由拿取、进食，增强自主进食能力，改善营养状况。

本研究发现，观察组误吸、营养不良发生率低于对照组，提示采用蒙台梭利行为训练能够有效降低不良事件发生率。分析原因可能在于，蒙台梭利行为训练中对于患者舌、唇、下颌、软腭等部位协调性的锻炼能够帮助患者增强吞咽反射的灵活程度，同时患者在完成训练内容后会由医务人员对其训练表现进行评价，指出不足并引导患者加以改正。对患者的口头鼓励能够提高患者训练的积极性，有助于患者快速掌握正确的进食方法，进而避免误吸、肺部感染、营养不良等情况发生。本研究中两组患者肺部感染发生率比较，差异无统计学意义，考虑与本研究所选取样本量较少有关。

综上所述，针对老年脑卒中后进食困难患者，蒙台梭利行为训练效果明显，能够增强患者自主进食能力，改善营养状况，降低不良事件发生率。脑卒中患者进食能力与其认知功能存在一定关系，但有关蒙台梭利行为训练对患者认知能力的改善效果尚需进一步研究。