廖荣，胡军平，杨峰，欧礼，管品华，刘艳萍，邓平，廖国平

(常宁市中医医院，湖南 常宁 421500)

通过经皮冠状动脉介入术(PCI)进行的早期心肌再灌注治疗已成为ST段抬高型心肌梗死患者(STEMI)的重要治疗手段，可有效改善患者的心脏功能[1-2]。然而PCI虽可及时开通“罪犯血管”，但相当一部分STEMI患者术中心脏功能仍然受损，发生冠状动脉微血管功能障碍和阻塞增加[3-4]。研究[5]表明，PCI疗效不佳可能是由于缺血区血管内皮结构完整性被破坏所致。尼可地尔是三磷酸腺苷(ATP)依赖的钾离子通道开放剂，具有类硝酸酯作用，能够扩张冠状动脉、改善冠状动脉微循环等[6-7]。临床上，尼可地尔用于稳定型心绞痛患者，可有效改善心外膜冠状动脉引起的劳力型心绞痛症状以及动脉狭窄、冠状血管痉挛和微血管功能障碍等[8]。研究[9]表明，尼可地尔可有效减少稳定型心绞痛患者心绞痛的发作频率，并提高患者的运动能力。大部分患者对尼可地尔的耐受性较高[10]。从尼可地尔的药理作用及临床研究出发，部分学者假设行PCI术前应用尼可地尔，可通过改善冠状动脉微循环和扩张冠状动脉等药理作用，提高PCI用于STEMI患者的临床疗效。

近年来，有2个Meta分析[11-12]对PCI术前应用尼可地尔的临床疗效与安全性进行研究，其中一个Meta分析[11]纳入14项RCT，共计2 013 例STEMI患者，发现尼可地尔可有效改善行PCI患者的冠脉血流、保护患者心脏功能，然而并未证实尼可地尔可改善患者的其他临床指标。另外一个Meta分析[12]纳入13项RCT，发现尼可地尔并不能显著改善行PCI的STEMI患者的各项临床指标。随着PCI在STEMI患者的广泛应用，越来越多学者开展了关于PCI术前应用尼可地尔的临床研究。因此，本研究拟采用Meta分析对STEMI患者行PCI术前应用尼可地尔的疗效和安全性进行综合评价，以期为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料检索

计算机检索以下电子数据库：PubMed，EMBASE，Cochrane Central Register of Controlled Trials，MEDLINE，CBM，CNKI，Wanfang Database和VIP citation databases。检索时间为1982年1月—2022年2月。以Nicorandil，ikorel，sigmart，myocardial infarction，percutaneous coronary intervention，PCI和尼可地尔、心肌梗死、心肌梗塞、经皮冠状动脉介入等为检索词。根据初稿和综述的索引目录检索，检索文献不受语言限制，但不包括以下研究类型：信件、摘要、会议概要。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：国内外于1982年1月—2022年2月发表的STEMI患者行PCI术前应用尼可地尔的所有随机对照试验；试验数据基线可比；研究结局包括以下任一指标：无复流现象(NRP)发生率、校正后的心肌梗死溶栓试验帧数(cTFC)、室壁运动积分(WMS)、左心室射血分数(LVEF)、心力衰竭(HF)发生率和主要不良心血管事件(MACE)发生率等。所有研究的纳入均由两名研究者独立进行，存在意见分歧时由三名研究者讨论决定纳入。排除标准：重复发表的研究或者不符合上述纳入标准的研究。

1.3 质量评价方法

使用改良版Jadad评分表[13]对纳入研究进行质量评价，包括随机序列的产生(2分)、随机化隐藏(2分)、盲法(2分)、退出与失访(1分)；总分5分及以上为高质量研究，3～4分为较高质量研究，1～2分为低质量研究。如有分歧由第三位研究者协助解决。

1.4 数据提取

由两位研究者使用相同数据提取表独立完成数据收集与核对。提取信息包括作者、样本量、性别比例、药物用法用量、疗程、疗效指标等。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.2.0软件进行Meta分析。采用加权均数差(WMD)或者相对危险度(RR)及其95%置信区间(CI)表示效应量大小。对研究结果间的异质性采用χ2检验，检验水平为α=0.05；同时采用I2对异质性进行定量分析，当P≥0.05和I2≤50%时，认为研究结果间统计学异质性较小，采用固定效应模型；当P<0.05或I2>50%时，认为研究结果间统计学异质性较大，采用随机效应模型。

2 结 果

2.1 纳入文献

共检索到文献488篇，依据纳入和排除标准，最终纳入24项RCT[14-35]、共2 426 例患者。纳入研究的患者总数、国家、性别占比、左前降支闭塞发生率、试验组干预方案、是否序贯口服给药以及主要结局指标等见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.2 Meta分析结果

2.2.1 对NRP发生率的影响

12项RCT[14，18，22-23，26-30，32-33]评价了急性心肌梗死患者行PCI术前应用尼可地尔对NRP发生率的影响，共计1 400 例患者，其中725 例患者接受了尼可地尔治疗。Meta分析结果提示：术后试验组患者的NRP发生率显著低于对照组[RR=0.45，95%CI(0.33～0.62)，P<0.000 01]。各研究组之间进行异质性检验结果显示无实质异质性(I2=0%，P=0.58)，故采用固定效应模型分析(见图1)。

图1 STEMI患者行PCI术前应用尼可地尔对NRP发生率的影响

2.2.2 对cTFC的影响

8项RCT[17-19，23，28，30，32]评价了急性心肌梗死患者行PCI术前应用尼可地尔对cTFC的影响，共计792 例患者，其中419 例患者接受了尼可地尔治疗。Meta分析结果提示：术后试验组患者的cTFC显著低于对照组[WMD=-5.02，95%CI(-7.28～-2.76)，P<0.000 1]。各研究之间进行异质性检验结果显示存在异质性(I2=51%，P=0.05)，故采用随机效应模型分析(见图2)。

图2 STEMI患者行PCI术前应用尼可地尔对cTFC的影响

2.2.3 对WMS的影响

6项RCT[14-17，22，24]评价了急性心肌梗死患者行PCI术前应用尼可地尔对WMS的影响，共计359 例患者，其中179 例患者接受了尼可地尔治疗。Meta分析结果提示：试验组患者WMS与对照组比较差异无统计学意义[WMD=0.04，95%CI(-0.71～0.80)，P=0.91]。各研究之间进行异质性检验结果显示存在异质性(I2=75%，P=0.001)，故采用随机效应模型分析(见图3)。

图3 STEMI患者行PCI术前应用尼可地尔对WMS的影响

2.2.4 对LVEF的影响

14项RCT[14，16-18，20-22，24-26，29，30]评价了急性心肌梗死患者行PCI术前应用尼可地尔对LVEF的影响，共计1 542 例患者，其中784 例患者接受了尼可地尔治疗。Meta分析结果提示：术后试验组患者的LEVF显著高于对照组[WMD=1.89，95%CI(1.08～2.71)，P<0.000 01]；术后1个月试验组患者的LVEF高于对照组[WMD=1.89，95%CI(0.78～3.01)，P<0.001]；随访期试验组患者LVEF高于对照组[WMD=1.90，95%CI(0.69～3.10)，P<0.01]。各研究之间进行异质性检验结果显示无实质异质性(I2=29%，P=0.13)，故采用固定效应模型分析(见图4)。

图4 STEMI患者行PCI术前应用尼可地尔对LVEF的影响

2.2.5 对HF发生率的影响

7项RCT[14，18-19，22，28-30]评价了急性心肌梗死患者行PCI术前应用尼可地尔对HF发生率的影响，共计933 例患者，其中470 例患者接受了尼可地尔治疗。Meta分析结果提示：术后试验组患者的HF发生率显著低于对照组[RR=0.44，95%CI(0.26～0.72)，P<0.05]；术后1个月试验组患者的HF发生率低于对照组[RR=0.31，95%CI(0.10～0.92)，P<0.05]；随访期试验组患者的HF发生率低于对照组[RR=0.48，95%CI(0.27～0.85)，P<0.05]。各研究之间进行异质性检验结果显示无实质异质性(I2=0%，P=0.47)，故采用固定效应模型分析(见图5)。

图5 STEMI患者行PCI术前应用尼可地尔对HF发生率的影响

2.2.6 对MACE发生率的影响

14项RCT[14，18-19，22，25，27-35]评价了急性心肌梗死患者行PCI术前应用尼可地尔对MACE发生率的影响，共计1 704 例患者，其中856 例患者接受了尼可地尔治疗。Meta分析结果提示：术后试验组患者的MACE发生率显著低于对照组[RR=0.64，95%CI(0.52～0.79)，P<0.000 1]；术后1个月内试验组患者MACE发生率低于对照组[RR=0.52，95%CI(0.35～0.76)，P=0.000 7]；随访期试验组患者MACE发生率低于对照组[RR=0.71，95%CI(0.56～0.91)，P=0.007]。各研究组之间进行异质性检验结果显示无实质异质性(I2=29%，P=0.12)，故采用固定效应模型分析(见图6)。

图6 STEMI患者行PCI术前应用尼可地尔对MACE发生率的影响

3 讨 论

本Meta分析最终纳入24个RCT，共2 426 例患者。术后试验组患者的NRP发生率、cTFC低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组患者的WMS与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后(术后1个月和随访期)试验组患者的LVEF显著高于对照组；术后(术后1个月和随访期)试验组患者的HF和MACE发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。本Meta分析也存在以下局限性：尼可地尔的治疗方案不一致，导致存在异质性；不同研究对结局指标的随访期不一致，导致存在异质性；对尼可地尔短期疗效和长期疗效的研究较少；研究对象存在种族、性别、疾病基础等不一致，导致存在异质性；纳入的研究质量均属于中等，缺乏高质量的研究。