伍敏琪，刘纳新，黄艳，黄杏琼，江金环，李莉

(广州市海珠区妇幼保健院，广东 广州 510240)

1984年首次报道蛛网膜下隙与硬膜外联合技术(CSE)用于剖宫产手术中，目前CSE已经成为该类手术的常规麻醉方法，其优点是起效迅速、用药量小、麻醉效果确切且能通过硬膜外导管追加局麻药，延长其阻滞时间，从而满足剖宫产手术要求[1]。麻醉穿刺体位可以采用坐位或卧位，也可以选择使用等比重药物或高比重药物[2]。本研究观察了我院妇产科剖宫产中蛛网膜下隙联合硬膜外镇痛中坐位与卧位穿刺麻醉的应用效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年4月—2021年3月于本院进行剖宫产手术的产妇100 例，以计算机随机数字表法分为坐位组和侧卧位组，每组50 例。坐位组产妇年龄(30.4±4.3) 岁，体质量指数(BMI)(25.6±3.2) kg/m2，孕周(38.6±0.7) 周；侧卧位组产妇年龄(31.4±4.4) 岁，BMI(26.3±2.9) kg/m2，孕周(38.8±0.5) 周。美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ～Ⅱ级。所有产妇均为初次生产，均无妊娠期并发症及腰硬联合麻醉禁忌证。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

产妇入室后均监测血压、心电图、血氧饱和度，鼻导管吸氧，并给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(商品名：万汶；北京费森尤斯卡比医药有限公司；国药准字H20103246；500 mL，6%HES130/0.4)扩容。侧卧位组产妇以经典左侧屈膝卧位下行腰硬联合麻醉穿刺；坐位组产妇入室后监测基础血压后于坐位下行腰硬联合麻醉。坐位组产妇坐于手术床上，双腿垂下床沿，背部与手术床沿垂直，将治疗台置于产妇前面，其双手放于治疗台上，如“上课听讲”状，嘱其头低弯腰弓背。此过程一直由巡回护士搀扶着产妇，防止意外坠床。体位摆放完成后常规消毒，于腰L3～4间隙穿刺，硬膜外穿刺成功后置入腰麻穿刺针，见通畅脑脊液回流，将1%罗哌卡因1.25 mL与0.9%氯化钠注射液1.25 mL混合成0.5%罗哌卡因共2.5 mL注入蛛网膜下隙，注射完毕后退出腰麻穿刺针，置入硬膜外导管后平卧。术中密切监测产妇生命体征的变化，若出现低血压可静脉注射6～15 mg盐酸麻黄碱注射液(成都倍特药业有限公司；国药准字H22020730；1 mL∶30 mg)或1～2 mg盐酸甲氧明注射液(广东嘉博制药有限公司；国药准字H20113531；1 mL∶10 mg)。

1.3 观察指标

记录两组产妇手术麻醉期间不同时间段血流动力学变化，即入室时(t0)、摆好体位时(t1)、给药后(t2)、平卧时(t3)、平卧5 min(t4)、手术开始时(t5)的产妇血压(舒张压和收缩压)、心率(HR)的数值。记录两组穿刺成功时间、置管所用时间、置管后到平卧时间及产妇对麻醉穿刺过程的舒适满意度等。记录两组新生儿窒息及胎儿窘迫发生例数及新生儿阿普加(Apgar)评分情况。评定新生儿出生后5 min身体状况，总分值为10 分，8 分及以上为正常。分值越低则新生儿窒息程度越严重。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组不同时间点的血压和心率比较

t0，t3，t4，t5时刻两组血压比较，差异无统计学意义(P>0.05)；t1和t2时刻坐位组血压水平明显高于侧卧位组，差异有统计学意义(P<0.05)。侧卧位组t0和t5时刻心率高于坐位组，t1，t2，t3，t4时刻心率低于坐位组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组不同时间点的血压和心率比较

2.2 两组其他观察指标比较

坐位组穿刺成功时间、置管成功时间、置管后到平卧时间比侧卧位组稍长，但两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。两组患者舒适度、新生儿窒息、胎儿窘迫及Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表2 两组患者其他观察指标比较单位：s

表3 两组患者其他观察指标比较

3 讨 论

在剖宫产手术中，蛛网膜下隙联合硬膜外是常用麻醉方式，但是在麻醉过程中血压常常波动，出现血压下降、呼吸困难等仰卧位综合征。由于孕妇麻醉后腹肌松弛，对子宫的支撑作用也随之消失，使子宫对下腔静脉的压迫增加，加上下半身周围血管的扩张，使血管自身调节速度、代偿能力不足，导致回心血量大大减少，进而出现血压降低情况，若不及时予以有效处理可能危及母婴生命安全[3]。在蛛网膜下隙联合硬膜外麻醉中选择坐位穿刺还是卧位穿刺，是一个新的研究课题[4]。本研究中，坐位组t1和t2时刻的收缩压和舒张压明显高于侧卧位组，差异有统计学意义(P<0.05)，可见给药后两组的血压都有所下降，而侧卧位组血压下降的幅度更大。侧卧位组t0和t5时刻心率高于坐位组，t1，t2，t3，t4时刻心率低于坐位组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明坐位时心率改变的幅度小，侧卧位心率改变的幅度大。左侧卧位的屈膝弓背体位不容易摆好(特别是孕妇肚子较大)[5]。相比之下坐位只需坐着弯腰弓背就可以完成体位的摆放，不受腹部膨大影响[6]。另外，肥胖产妇的定位是相当困难的。因为在椎管内麻醉操作中的定位一般是根据解剖结构来定L3～4间隙，而肥胖孕妇的骨性标志不明显。侧卧位时，肚子膨大，不易摆放体位，棘突不能很好地张开。Al-obaidly等[7]研究认为当孕妇处于坐位时，棘突张开幅度更大，椎间隙暴露更为充分。研究表明[8]，坐位组L3～4椎间隙定位时间较侧卧位组显著缩短，且皮肤至腰椎棘突距离、触诊定位与超声定位的实际距离、节段误差率明显缩小，坐位有助于提高肥胖产妇椎间隙定位的准确性，所以坐位相对左侧卧位体位定位更加清晰。本研究结果表明坐位自然弯曲，不受腹部的影响，产妇感觉坐位的体位舒适感比卧位好，安全性与卧位穿刺组一致。术后随访两组均无不良反应，另外，本研究结果显示，坐位组穿刺成功的时间、置管成功时间、置管后到平卧的时间稍长于侧卧位组，可能与操作者坐位穿刺熟练度较低有关。