王席玲，倪文卓，秦世强，朱陵群，袁玉娇

(1.北京水利医院，北京 100036；2.北京朝阳中西医结合急诊抢救中心，北京 100022；3.北京市中医药大学东直门医院，北京 100700；4.北京东城区第一人民医院，北京 100700)

腰椎退行性病变是一种与年龄密切相关的多发性骨科疾病，主要症状为腰腿疼痛和神经功能障碍，严重影响患者工作和生活，并造成一定的家庭和社会负担[1]。临床目前首选的方法是手术治疗[2]。但术后腹胀是腰椎退行性疾病手术后常见的并发症之一，发病率可达40%～88%。分析其原因可能是术中使用麻醉药；术后镇痛泵的使用、卧床休息、情绪变化、不当饮食及一过性消化功能不全等。腰椎术后腹胀可引起膈肌上抬、腹壁肌肉紧张，出现呼吸功能异常、下腔静脉回流受阻，甚至形成下肢深静脉血栓，影响患者进食、休息；同时，腹胀还可引起手术切口疼痛，延长卧床时间，影响功能锻炼，继发肠粘连、肠梗阻等。故临床医生应最大程度减轻腹胀。本文观察口服承气汤加减联合按摩治疗腰椎退行性病变术后腹胀的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月1日—2022年2月1日行腰椎退行性病变内固定手术的患者202 例，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组101 例。对照组中男48 例，女53 例，年龄(51.23±3.21) 岁，病程(2.62±0.32) d；手术方式：经斜侧方入路椎体间融合术(OLIF)44 例，经椎间孔入路椎体间融合术(TLIF) 57例；住院时间(7.38±0.30)d；观察组中男49 例，女52 例，年龄33～81 岁，年龄(53.42±2.65) 岁，病程(2.52±0.23) d；手术方式：OLIF术39 例，TLIF术62 例；住院时间(8.26±0.50) d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：腰椎退行性疾病(如腰椎间盘突出症、椎管狭窄、腰椎滑脱等)行腰椎减压融合内固定手术，手术时间不超过4 h，术后患者生命体征平稳，意识清楚，具有良好的沟通能力；术后患者症状、体征：腹部胀满、疼痛，口干渴，未排气、排便，呈弥漫性膨胀，甚者高于剑突，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音减弱或消失，舌红，苔黄燥，脉滑数；本研究经过医院伦理委员会审核批准，且纳入患者均签署知情同意书，并告知本方案相关治疗方法、可能出现的并发症及预后。

排除标准：合并心、肝、肾功能障碍，血液系统疾病等其他严重系统性疾病；多发外伤需要同时进行其他手术者；既往腹部、后腹膜脏器手术史及部分脏器切除者，术前存在胃肠功能紊乱者；皮肤过敏、感染、疱疹、溃烂等；有严重精神障碍，对本研究不能坚持随访及中途停止治疗者。

1.3 方法

两组均于术后次日开始行常规腹部超声波理疗，每日1 次。两组分别于治疗后12 h，24 h，48 h观察临床疗效。对照组在理疗的同时于术后次日开始口服乳果糖口服液，每次20 mL，每日1 次，部分腹胀严重甚至腹痛者予灌肠、肛管排气，甚或胃肠减压、短期禁食。观察组在对照组的基础上于术后次日开始行手法按摩和口服承气汤加减联合治疗，具体如下。第一，手法按摩：包括腹部和下肢两部分。腹部按摩患者取仰卧位，自然放松，双侧髋、膝关节屈曲，操作者位于患者右侧，双手重叠置于站立同侧脐腹部，顺时针方向按肠道分布轻柔、缓慢按摩，由轻至重到患者可承受的程度，每日2 次，每次20 min，至患者大便通畅，腹部胀满感完全消失为止；下肢按摩，帮助患者尽早进行下肢肌肉主被动收缩，促进下肢肌肉群恢复。第二，口服或鼻饲承气汤加减：生大黄10 g，当归10 g，生黄芪20 g，厚朴20 g，炒枳实20 g，火麻仁30 g，陈皮10 g，炙甘草6 g，纳差加焦三仙各15 g，水煎200 mL，早晚分服，嘱服药后顺时针按摩腹部10 min。

1.4 观察指标

评价两组患者治疗后临床疗效。治愈：12 h内排气排便，腹胀消失，肠鸣音恢复；显效：24 h内排气排便，腹胀消失，肠鸣音恢复；有效：48 h内排气排便，腹胀消失，肠鸣音恢复；无效：48 h后排气排便，腹胀消失，肠鸣音恢复。总有效率=(治愈+显效+有效)例数/总例数×100%。评价两组患者治疗后腹胀、腹痛情况。采用视觉模拟评分法(VAS)，分值为0～10 分，分值越高提示患者的腹胀、疼痛越重。无腹胀、腹痛：腹部无隆起，触及无压痛，呼吸正常；轻度腹胀、腹痛：腹部无隆起，触及微弱压痛，呼吸正常；中度腹胀、腹痛：腹部有隆起，触及轻度压痛，呼吸异常；重度腹胀、腹痛：腹部隆起明显，触及剧烈压痛，呼吸异常。评价两组患者术后腹胀缓解时间、首次排气排便时间、1 周排便次数。临床医生定期询问患者是否感觉腹胀缓解，腹部叩诊及听诊肠鸣音是否正常，记录患者术后腹胀缓解时间、首次排气排便时间、1 周排便次数。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组患者临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者治疗后临床疗效比较单位：例(%)

2.2 两组患者治疗后腹胀和腹痛缓解情况比较

两组治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后12 h，24 h，48 h，两组VAS评分均较治疗前降低，且观察组同时间点低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组治疗后VAS评分比较单位：分

2.3 两组腹胀腹痛缓解时间和首次排气排便时间及1 周排便次数比较

治疗后观察组患者腹胀缓解时间、首次排气排便时间显著早于对照组，1 周排便次数较对照组明显增多，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组腹胀腹痛缓解时间和首次排气排便恢复时间及1 周排便次数比较

3 讨 论

腰椎退行性疾病患者手术后早期较为常见的并发症有腹部胀满膨隆、肠鸣音减弱或消失、肛门不排气或不排便等，严重影响患者术后康复进程及生活质量。其发生与术后胃肠道功能紊乱和积气、积食及粪或腹腔积液有关。西医认为出现上述并发症的原因如下。第一，麻醉药：手术过程中麻醉药的注射可减缓胃肠蠕动、减弱血液循环[3]。第二，体位改变：术后患者需要卧床休息，活动减少，胃肠蠕动减慢；卧床后血流速度减慢，胃肠血运减缓造成腹胀等症状。第三，贫血：腰椎手术术中出血及术后引流出血量可达600 mL左右，急性失血使胃肠蠕动力受损。第四，情绪变化：部分患者术后出现焦虑、抑郁情绪，导致内分泌紊乱加重腹胀等症状[4]。中医认为出现并发症的原因如下。第一，久卧伤气：患者术后需卧床休息，久卧则伤气，气伤则气虚，气虚则推动力减弱。胃肠以通降为顺，胃气不能降则逆于上，表现为呃逆、腹胀，肠中糟粕不能被传至魄门，则气食积聚、停留腹中，加重气的传导障碍。第二，气随血脱：手术过程中出血及术后引流大量的出血，“气随血脱”则气血亏虚，进一步加重动力受损。第三，督阳受损：沿脊椎循行之“阳脉之海”督脉，在腰椎手术中会严重破坏其通路，阳脉受损，而六腑之气均赖于阳气推动，阳气通行受阻、阳气不足，则六腑运化失调，继而积于腹中，导致腹胀、便秘，出现本虚阳明腑实证。故临床医生在术后早期尽早使患者顺利排气、排便，改善患者胃肠消化功能，促进饮食恢复，利于手术伤口的愈合及炎性渗出物和介质的吸收，进而减少肠梗阻、肠粘连等并发症的发生。目前西医治疗采用术后胃肠减压，促胃肠动力药物及各种排便灌肠药物。中医包括外治法(中药灌肠、中药外敷、针灸、穴位敷贴、按摩、艾灸、拔罐等)和内服法(口服中药)两种[5]。承气汤作为治疗便秘、腹胀的常用方剂，具有攻下热结的功效，但腰椎退行性疾病术后患者本就正气虚弱，单纯泻下易伤正气，故临床需辨证加减使用。本研究组方中大黄为峻烈攻下导滞之药，可迅速消除肠中积滞，但峻泻易损正气，故加补气补血之黄芪、当归，与大黄共为君药，使攻补兼施，泻下消积、行气宽肠、扶正固本；厚朴、枳实为臣药，助气下行，行气导滞，缓解腹胀；火麻仁润肠通便，助大黄通便；陈皮健脾，助黄芪、当归补益精血固本，共为佐药；炙甘草调和诸药。现代药理研究提示，大黄既可促进肠蠕动，抑制肠内水分吸收，促进排便，又可促进胃液分泌、助消化等；厚朴有兴奋肠管平滑肌、修复胃肠道黏膜等作用，可有效促进胃肠蠕动，恢复胃肠功能；枳实促使胃肠收缩节律有力，可有效治疗胃腹胀满疼痛、食积停滞、大便不通等；陈皮具有促进唾液、胃液等消化液分泌和消除肠胀气等作用；火麻仁能刺激肠黏膜，使分泌增加，蠕动加快，并减少大肠吸收水分。综上所述，本方剂可解除平滑肌痉挛、调节胃肠道收缩节律，排出肠内积滞，促进肠功能恢复；可促进消化液的分泌，保护胃肠道黏膜，恢复胃肠营养吸收，改善营养状况；可提高机体免疫力，抑制及杀灭多种微生物，利于肠道内菌群平衡，促进病情恢复；减少西药不良反应。李敏等[6]对48 只实验性术后肠梗阻小鼠通过改良大承气汤对胃肠功能的影响及机制研究，发现大承气汤可有效改善实验性术后肠梗阻小鼠的胃肠道运动功能，减轻炎症反应，调节肠道黏膜细菌的变化和胃肠肽的失衡。张晓琪等[7]通过对80 例粘连性肠梗阻患者采用大承气汤治疗7 d后，发现大承气汤可明显缩短粘连性肠梗阻患者首次排气排便时间。

穴位按摩是祖国医学的发明之一，足三里作为足阳明胃经的合穴、脾胃后天之本，具有双向、良性调节消化系统的作用[7]。“邻近选穴”指在病变部位及附近选穴，针对择期进行腰椎手术的患者，可选取按摩神阙穴及附近的气海穴、天枢穴预防其术后腹胀的发生。反射学说，指人体各组织器官在足底均有一相对应的部位，通过按摩足底这些相对应的反射区，可以调整器官功能状态，疏通其相关神经经络，使气血运行通畅，生理功能强大。本研究通过按摩胃、小肠、结肠、直肠、肛门等有效反射区穴位3～5 min，每日1 次，连续3～5 d。结果显示，治疗后观察组患者总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后12 h，24 h，48 h两组患者的腹胀、腹痛VAS评分较治疗前均降低，且同时间点观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后观察组患者的术后腹胀缓解时间、首次排气排便时间均较对照组显著缩短，观察组患者1 周内排便次数显著多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明对腰椎退行性病变手术后患者采用手法按摩结合承气汤加减治疗，可明显缩短术后胃肠功能恢复时间，减轻术后腹胀不适，提高患者术后生活质量。但本研究仍需大样本、多重设计进一步观察研究。