肖爱英 石翠兰

患者女,29岁,一年前无明显诱因突发心悸,自觉心前区搏动感强烈、快速,持续约10 min后自行缓解,未到医院就诊或服药治疗。2022年3月31日上午,患者无明显诱因心悸再发,心电图提示室上性心动过速(图1),频率100次/min,Ⅰ导联P-波倒置,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段可见P-波直立,V1导联P-波直立,RP-间期110 ms,RP-间期

图1 心动过速发作时的常规心电图

图2 心动过速频率加快时的常规心电图

图3 两种心动过速交替发作时的常规心电图

动态心电图(图4)示:心动过速持续2 h余,频率不固定(100～180次/min),与常规心电图一致的两种RP-间期固定,两种RP-间期的心动过速交替发生。在心动过速接近终止时段,可见窦性P波重叠于QRS波起始部,呈等频性房室分离(图5)并持续1 min,遇窦性P波较QRS波群提前70 ms,QRS波群落入P波下降支,心动过速终止。该现象提示提前出现的窦性P波隐匿性激动房室结快径路,形成新的不应期;前一次激动经慢径路前传,从快径路逆传时,刚好遇到快径路新的不应期使逆传受阻,继而终止心动过速。SF-AVNRT伴房室分离现象,需与自律性交界性心动过速鉴别。心动过速终止后PR间期140 ms,QRS波群形态正常。

图4 动态心电图:两种心动过速交替发生

图5 动态心电图:慢快型房室结折返性心动过速伴房室分离,隐匿性房室旁路

2022年4月7日上午患者心悸再发,常规心电图RP-间期110 ms,与图1一致,频率104次/min。再行动态心电图检查示:心动过速持续约4 h,心动过速频率不固定(112～180次/min),仍呈两种RP-间期的心动过速反复交替发生,且SF-AVNRT发作时,逆行P-波沿慢径路前传受阻而终止心动过速。该现象提示患者存在房室结双径路合并隐匿性房室旁路,经慢径路前传,分别沿旁路和快径路逆传,引起O-AVRT与SF-AVNRT交替发生。心动过速终止后,QRS波群形态正常,提示隐匿性房室旁路;RP-间期110 ms,Ⅰ导联P-波倒置、V1导联P-波直立,提示左侧旁路;Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P-波直立,提示可能为左前侧壁旁路[2]。

患者心动过速发作持续时间长,心悸、胸闷症状明显,于2022年4月9日行心内电生理检查,证实为左前游离壁旁路及房室结双径路(图6-7),并行射频消融术治疗。

图6 心脏电生理检查:右心室S1S1500 ms旁道逆传,提示左前侧壁旁路

图7 心脏电生理检查:高位右心房450/280 ms诱发双径路,并诱发慢快型房室结折返性心动过速

讨论本例患者动态心电图未捕捉到心动过速发生的起始,心动过速发生时频率变化、直立P-波形态、RP-间期不等,给诊断造成一定的困难。第一次动态心电图检查时,心动过速接近终止时出现房室分离现象,与房室交界性心动过速难以鉴别,需仔细分析心电图特点。根据两种RP-间期分别固定,判断可能存在两种折返性心动过速:一种折返性心动过速RP-间期110 ms,RP-间期90 ms,发生率4%。⑤心动过速时,心电图可表现为前传及逆传阻滞,或房室分离,非常少见。本例患者心动过速接近终止时,窦性心律频率增快,夺获心房,折返激动逆传心房受阻,但不影响房室结折返环路。此时心动过速未终止,直至窦性P波提前激动快径路,使快径路逆传受阻,折返环路中断,从而终止心动过速。该现象提示房室结双径路上部有共同径路[5]。因此,本例心电图诊断为O-AVRT合并SF-AVNRT,经房室结慢径路前传,分别经房室旁路和房室结快径路逆传。因P-R间期不固定,频率快慢不一致,与慢径路前传受自主神经功能影响有关。当P-R间期缩短、频率增快时,易突转为SF-AVNRT,提示快径路逆传功能与交感神经兴奋有关。

O-AVRT和SF-AVNRT均是临床最常见的室上性心动过速,折返是这两种心动过速的主要机制。临床上近10%的预激综合征患者同时存在房室结双径路[6]。SF-AVNRT由房室结双径路参与折返,经慢径路前传、快径路逆传完成折返。O-AVRT由房室结双径路与房室旁路共同参与折返,可经心房—慢径路前传—心室—房室旁路逆传—心房,周而复始。因此,房室折返性心动过速合并房室结折返性心动过速,即提示患者存在房室旁路合并房室结双径路。