彭丽琪，别明珂，蔡虎志，唐燕萍，刘越美，陈青扬，陈新宇

(1. 湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2. 湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；3. 湖南中医药大学中西医结合学院，湖南 长沙 410208)

中医膏方(别名“膏滋”)，源于先秦，成于唐宋，盛于明清[1]。作为中药特殊剂型之一，膏方在养生却病、补虚纠偏、平调阴阳等方面颇有优势。膏方药味多，组方复杂，药效平和且持久，适用于慢性疾病的长期调治，可防未病、治已病。名老专家陈新宇教授秉承大医精诚之心，潜心岐黄杏林之术，在中医治未病方面具有诸多体会，善于在“四时调阳”理论指导下调配个体化膏方[2]，以达到潜阳滋阴、五脏调燮、防治疾病的目的。完整的医案能深入阐述医家学术思想，体现医家诊疗水平，是中医临证中最真实的记录。为了增加医案可读性，提升医案质量，同时提高数据挖掘水平，基于中医医案的数据挖掘技术应时而生。古今医案云平台系统(V2.3.5)从临床、科研角度出发，具备强大的智能化采集分析功能，融合多种实用性数据挖掘算法，解决了中医传承与发展中的方法问题，大幅度提升了医案采集和分析效率[3]。本研究基于古今医案云平台探讨了陈新宇教授膏方用药规律，以期为中医配方制膏提供新的思路。

1 资料与方法

1.1数据来源 收集陈新宇教授在2019年1月—2021年6月期间于湖南中医药大学第一附属医院国医堂、国际医疗部坐诊记录的全部膏方医案，医案包括“胸痹”“不寐”“咳嗽”等多种病症。

1.2纳入标准 ①年龄≤90岁，性别、地域不限；②医案记录完整，具备患者基本信息和临床诊疗过程；③病种单一，病情轻浅；④仅涉及膏方治疗，未涉及其他疗法。

1.3排除标准 ①医案记录不完整；②合并有严重原发性或继发性疾患；③身染沉疴，病情变化，需配合其他治疗手段(如手术、血滤、放化疗等)；④重复医案。

1.4数据核对与导入 将数据汇总在Excel表格中，采取“双人核对”方式，对数据进行核对与校正。本着“一人一案”录入原则，删除重复或同一患者的复诊医案。批量导入古今医案云平台系统(由中国中医科学院中医药信息研究所提供)，在采集模块中建立医案数据库。

1.5医案标准化 将上述建立的医案数据库进行“标准化”处理。中药饮片规范参考《中华人民共和国药典》[4]、《中华本草》[5]、《中药学》[6]进行修改，如将“杏仁”规范为“苦杏仁”，“枸杞”规范为“枸杞子”等。因“煅牡蛎”和“生牡蛎”在功效上有所差别，为了便于区分二者，保留“生牡蛎”，将“煅牡蛎”规范为“牡蛎”。中医病名及证候标准参考《中医证候规范》[7]、《中医疾病证候词典》[8]、《简明中医病名辞典》[9]、《中医内科学》[10]等，如将“咳嗽病”规范为“咳嗽”，“月经病”规范为“月经不调”，“肝癌”“肺癌”“甲状腺癌”等各类恶性肿瘤疾病统一为“癌症”。保留“调理”“备孕”等无明显症状和体征，缺少参考病名的特殊就医情况。

1.6数据挖掘与分析 将标准化医案数据库导入“分析池”。对患者基本信息、用药频次、中药属性等进行分析，得出膏方“中药-中药”之间的联系及核心中药处方。

2 结 果

2.1基本信息 本研究共纳入537例门诊患者，性别比女∶男=7∶3。患者年龄1～90岁，平均年龄为53.5岁，以“40～59岁”年龄段居多(占52.14%)。以平均年龄作为抛物线最高点，两侧年龄段分布呈现较为均匀、对称的下降趋势。从就诊日期来看，冬、春季患者就诊率明显高于夏、秋季(见图1～3)。

图1 就诊患者性别分布图

图2 就诊患者年龄分布图

图3 就诊日期分布图

2.2用药频次 对录入“分析池”内537首膏方中205味中药频次进行分析。按用药频数高低进行排序，得出使用频次≥300次的中药共29味(见表1)。排名前10的药物依次为：白芍、黄芪、桂枝、熟地黄、大枣、甘草、茯苓、麦冬、五味子、牡丹皮。

表1 陈新宇教授537首膏方使用频次≥300的药物

2.3属性分析 对膏方中205味药物的性味归经进行分析。从四气来看，温性药使用频率最高，频次为6 293次，其次为平性和微寒药物。从五味来看，以甘味药为主，使用频次为12 273次，辛、苦味药物次之。从归经来看，归肺经的药物占比最大(占比42.43%)，使用频次为8 564次，其余四脏的频次排序依次为肾、肝、脾、心。药物属性分析结果见图4～6和表2。

图4 四气雷达图

图5 五味雷达图

图6 归经雷达图

表2 陈新宇教授膏方药物性味归经频次

2.4病证统计 对录入软件中的537个医案数据进行病证统计，包括中医证候统计、证素(病位和病性)统计和治法统计。在陈新宇教授诊治的膏方医案中，证候以“阴阳失调证”居多(占比17.69%)，其次为“阳气亏虚证”和“肺卫不固证”，分别占比9.87%和5.96%(见图7)。“证素-病位”统计分析发现病位绝大多数在肺(约14.71%)，其次在肝、肾。“证素-病性”统计结果表明，“失和”和“气虚”位居前二，分别占比20.67%和19.55%，第三为“阳虚”(见表3)。排名前3的治法依次为“调和阴阳”“益气固表”和“活血化瘀”(见图8)。

图7 陈新宇教授医案证候分布图

表3 陈新宇教授医案证素(病位/病性)频次

图8 陈新宇教授医案治法分布图

2.5关联分析 为了挖掘数据库中不同“中药-中药”之间的联系，参照平台使用说明和实际分析需要，设置关联分析参数“支持度(Support)≥0.90，可信度(Confidence)≥0.80，提升度(Lift)≥1.00”，得到包括“黄芪-白芍”“桂枝-白芍”在内的200个药对。根据支持度高低排序，排名前20的关联规则见表4。

表4 陈新宇教授用药关联分析

2.6聚类分析 筛选出537首膏方中用药频率≥45%的33味高频中药进行聚类分析。选择“聚类分析”功能中的“多维分析”，设置距离类型为“欧式距离”，聚类方法选择“最长距离法”，结果通过“横向聚类图”表现出来。结合陈新宇教授的“阳主阴从”学术思想，经过分析讨论后，决定以“距离>100”作为划分标准，将高频中药分为3组。第一组：柴胡、鹿角胶、酸枣仁、黄芩、柏子仁、生地黄、细辛、防风。第二组：龙骨、白术、陈皮、太子参、杜仲、牡蛎、法半夏、当归、百合、川芎。第三组：菟丝子、泽泻、干姜、山茱萸、山药、茯苓、麦冬、五味子、牡丹皮、黄芪、桂枝、白芍、大枣、熟地黄、甘草(见图9)。

图9 陈新宇教授用药聚类分析图

2.7复杂网络分析 选择“复杂网络分析”中的“层次网络算法”类型，前后分析项均选择“中药”，边权重设置为150，显示边数为100，系数为0，层数为3。调整网络图参数布局为“Circle”，节点距离为26，节点大小为60，字体大小为16，边宽大小为2。得出陈新宇教授膏方用药的核心处方：黄芪、白芍、桂枝、大枣、甘草、熟地黄、茯苓、麦冬、五味子、牡丹皮、菟丝子、干姜、泽泻、山茱萸、山药，共计15味(见图10)。

图10 陈新宇教授用药规律复杂网络图

3 讨 论

亚健康状态是基于先天不足或后天失用，导致脏腑气机升降失常，衍生气滞、痰湿、瘀血等病理产物，进而呈现虚实夹杂、阴阳失调等体质偏颇之态[11]。若偏颇状态长期不加以纠正，阴阳失衡，气血失调，诸病由生。养生膏方，膏为剂型，方为方略，涵盖中医理法方药之理。膏方通过“滴注”式进补的方式，缓慢稳定地调整阴阳平衡，具有固本培元、纠偏祛病、抗衰延年之功效[12]，适用于亚健康人群的调理。阴阳是推动万物生长收藏的两种根本力量，阴阳之道即生生之道。《素问·上古天真论》云“有至人者，淳德全道，和于阴阳，调于四时[13]”，亦有“凡阴阳之要，阳密乃固”。陈教授强调，四时周期中的阴阳变化关键在于阳气的运转变化，养生治病当重视阴阳之间的微妙关系，进行综合调摄，顺应四时，以达到“阴阳安和”状态。阴阳是世间总纲，万事万物皆可分阴阳。男为阳，女为阴；春夏为阳，秋冬为阴；青年为阳，中老年为阴，诸如此类。

通过对患者基本信息展开分析，发现女性就诊率明显超过男性，患者以中年人居多，且就诊日期以冬、春季为甚。阴阳在两性体内的强弱程度有所差别，男性体内阳刚之气甚于女性。较之于阳刚气盛的男性，阴柔血亏的女性更适宜进补膏滋，以平调阴阳、滋阴养血。《类经·运气三十二》曰“阳之道，始于温，盛于暑；阴之动，始于清，盛于寒[14]”，反映出寒暑交替、阴阳消长的动态变化特点。若人体阴精阳气未能及时收敛，耗散于外，“不藏精”“伤于寒”者，正气耗伤，易感外邪，或诱发宿疾，宜运用膏方调理，以期人体阴阳健旺，无患病之虞。从四季阴阳来看，秋冬以养阴为要，适宜滋补型膏方，以填精补血、收摄元阳，发挥温阳固阳之效；春夏以扶阳为本，万物升发，阳长阴消，适宜清补型膏方，于温性药中佐以风药，温中寓散，轻清趋升，协同阳气施展清轻畅达之性。《黄帝内经》中明确了人体“生长壮老已”过程中的阳气盛衰变化。青年阳气盛，中年阳始衰，暮年阳衰微，中老年患者体内阳虚阴盛的情况更为显著。陈教授认为，此类患者凭借服用养生膏方，挽阳虚失固之势，救生机孕育之机，充沛阳气，引发生机，效果最佳。

膏方的最短服用周期为1个月。虑其药物长期作用有损害机体之嫌，故陈教授投入之药皆为临床常见药物，药效稳定、安全无害。结合药物使用频次和属性分析，膏方排名前10的中药大多数以辛、甘、温性药为主，如桂枝、熟地黄、五味子之类。膏方以甘温养阳为主，可助亚健康人群祛除体内沉积之寒气，扶阳化气，调整机体之阴阳，调节脏腑之机能，宿疾得以治愈。膏方之所以能调畅气血阴阳，在于“以平为期”之真谛。一味扶阳则升阳太过生火化燥，易消耗人体阴精。故佐以少量寒凉之品，如麦冬、白芍之属，于补阳之际兼护阴精。陈教授用药虑五脏盛衰之变，依五行化生之理，晓制化传变之律，擅长多脏调燮，子母同调，各随其所宜而治之，药物归经总体以肺、肾、肝经为重。

从病症分析结果来看，慢性疾病多责于“阴阳失衡，卫表不固”，且病位以肺为主，病性多归于“阴阳失和”和“阳气亏虚”。陈教授指出，凡此种种，皆因现代人不懂规避外邪，不遵循古人养生之道，加之过量烟酒、熬夜等因素，肆意打破“阴阳平衡”之态，致使阳失护卫、阴不内守，阳气无以祛邪固表，阴精难以敛阳存津，导致一系列慢性疾病的发生发展。肺为娇脏、清虚之体，为机体第一道“防线”。肺手太阴之脉，起于中焦，上膈属肺，易感邪而发病，易传经而入里。若病久祸及肝木、肾水，肝肾阴阳俱虚，则需温补肾阳、补益肝肾，以防阴阳互损之变。陈教授虑其传变之理，着眼于五脏阴阳，寒热并施，补泻齐驱，兼顾性味，统筹归经，以辛甘化阳、引阳入阴，平调阴阳。

通过关联分析可知，常用药对是黄芪-桂枝、黄芪-白芍、桂枝-白芍、熟地黄-白芍等，无不体现出陈教授“重视温阳，攻补兼施，滋阴养血”的治疗要点。黄芪取桂枝温通之力，护卫而不留邪；桂枝得黄芪补益之效，祛邪而不伤正，桂枝取白芍敛阴之功，扶阳而不损阴；熟地黄得白芍补血之助，增益养血益精之效。

将膏方数据进行聚类分析后，划分成3组：第1组中药彰显出“散收配伍、动静结合”的治疗要领。柴胡升清开郁为散，黄芩降浊清热为收。防风、细辛之类甘缓发散，性主动；酸枣仁、柏子仁、生地黄之品柔润宁静，性主静。一散一收，动静结合，上下并治，调和全身气机。陈教授认为，凡滋补之静药必重用，方能守之濡之；而疏散之动药虽轻取，亦可行之煦之。第2组中药展现出“以气为主，以血为先”的治疗原则。古有《素问·调经论》曰“人之所有者，血与气耳”，今有治未病名家陈瑞芳教授提出“调气血、畅气机、以平为期”的学术观点[15]。陈教授立足于“气血相互为用”之理，施以白术、陈皮理气固表，当归、川芎养血活血，意在肝脾同治、气血同调；佐以龙骨、牡蛎重镇摄纳，收敛阳气。诸药合用，使气顺血和，气血协调，两相维附，则病自愈。现代药理研究表明，“当归-川芎”能抑制平滑肌细胞增殖，保护血管内皮细胞，预防血栓形成，在膏方中应用广泛[16]。第3组中药体现出“阴阳互生，平调阴阳”的治疗举措。前者以补为主，以泻为辅，专治病久伤阴、水不制火等阴虚阳旺之证。后者重用桂枝温阳发汗，黄芪、白芍相配以扶阳益气敛阴，麦冬、五味子相伍取生脉散滋阴生津之意。二者合用，阴得阳而安谧静守，阳得阴而温润平和，阴阳互生互用，化生无穷，生生不息。

复杂网络分析结果显示，膏方核心处方为地黄丸类方合桂枝汤类方加减，寓有“补肾益精、调和营卫、平调阴阳”之意。六味地黄丸引自《伤寒论》，因其滋阴补肾之功卓著，常被视为膏方中不可或缺的重要组成，蕴含“阴中求阳”之理。金匮肾气丸由前方加桂、附而成，具有阴阳双补之效，养阴中真水，化阴中真气，通阴中之滞。相关研究表明，金匮肾气丸加味膏方通过提高体内甲状腺素含量，从而加速肾脏能量代谢过程，增强肾脏中与代谢相关的酶活性，而金匮肾气丸汤方未见明显优化作用[17]。此外，杞菊地黄丸、知柏地黄丸、耳聋目慈丸等均为陈教授常用的化裁方。对于诸多慢性病症，或青年患者先天不足，或老年患者阴阳俱亏、气化不利、摄纳无权、腰腹失养等，皆可投入此类方剂，每获佳效。桂枝汤类方为仲景首推经典之方，五味药物散收并用，营卫共调。陈教授将其与黄芪相伍，据病机演变之异，处方运药灵活多变，加减化裁为黄芪建中汤、黄芪桂枝五物汤、桂枝加黄芪汤等组方，升腾脾胃升发之气，增强滋阴扶阳之力。黄芪建中汤为仲景治疗“虚劳里急，诸不足”所创，取其“建中固表、甘温补虚”之意，功在调养五脏，补而不滞，辛甘同用，老少皆宜。王雪[18]通过临床观察研究，证实黄芪建中汤加味能明显改善心脾两虚型慢性疲劳综合征患者的临床症状，缓解疲劳不适。黄芪桂枝五物汤是《金匮要略》中治疗血痹的代表经方，具有益气通阳、温煦经脉、和营宣痹之效[19]。相关研究表明，该方临床应用广泛，在神经系统、四肢经脉、产后诸病、中风后遗症等慢性疾病治疗方面疗效可观[20]。临证之际，陈教授常以地黄丸类方、桂枝汤类方合二至丸、玉屏风散、龟鹿二仙胶等血肉有情之品，因证立法，以法处方，灵活化裁。根据每个患者体质偏颇不同，各取所宜。

由于传统膏方中的血肉有情之品、胶质物等确实有助湿增腻之弊，故在处方中常加入桂枝类方化气行水，配合四君子汤、补中益气汤健运中焦，佐以柴胡疏肝散、越鞠丸行气化滞，辅以参苓白术散、五苓散利水渗湿，借贯通之力，行补药之滞，顾护脾胃运化功能，以减轻传统膏方的滋腻碍胃之嫌。本研究证素统计结果并未涉及“痰湿”证素，说明陈教授谨守病机、辨证精准，对于痰湿壅盛者未予以膏方调养。从服用剂量来看，每套“夏秋清补膏”和“冬春滋补膏”的剂量分别是1 600 mL和2 000 mL，每位患者平均每次用量为25～30 mL，相当于每付中药汤剂用量的1/6～1/8，滋腻之力甚微。综上，陈教授调配的四时调阳膏方已将传统膏方碍胃的特点减到最轻，体现了补而不滞、滋而不腻的组方之妙。

陈教授晓三因制宜之理，明药物偏胜之性，善从阴阳论治，总体以“平调阴阳”为主线，辨证施补，大有裨益。若正气尚足，阴阳失和，病情尚轻者，陈教授投入温阳、益阴、扶正、补益之药，补其偏衰，抑其偏胜，和顺荣卫，畅通经络，以充实肌表、纠偏体质。若久病耗伤，或外科术后、产后等，呈现“阴阳失调、阳虚不运”之象，气郁、痰浊、瘀血胶结难解，更兼正气亏耗、气血瘀滞，数疾同发。陈教授根据病情长短和轻重缓急，佐以益气、生津、活血、祛瘀、化痰之品，滋养血气，和调阴阳，以愈诸疾。综上，陈教授于治病之中助滋养、祛邪之中求补益、扶正之中防收敛、补虚之中去壅滞，治养结合，药补相宜，全面调整患者气血阴阳，以致平和。

本研究基于数据挖掘探讨陈新宇教授膏方用药规律，运用古今医案云平台软件高效地完成处方数据库构建，对用药频率、规律、药物关联等进行整理，深入提炼陈教授学术思想特色，较传统医案整理和统计学分析所得结论更为科学和全面，对名中医经验的传承起到积极的推动作用，以期能为中医治未病养生膏方用药提供新的思路与参考。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。