张月婵,李萌青,韦紫君,周 洋,龙 燮,李 想,张云云

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437)

缺血性脑卒中发病率高、病死率高、致残率高，严重危害人类健康[1]，研究缺血性脑卒中发病和预后的影响因素对于防治该病有重要意义。缺血性脑卒中属中医“中风”范畴，中医认为中风的病理因素主要是虚、风、火、痰、瘀，病位在脑，与肝脾心肾相关。前期笔者对缺血性脑卒中的研究发现，气虚和痰湿体质患者占半数以上(52.9%)[2-3]，辨证为气虚、痰湿或痰热证型的患者占大多数(70.1%)[4]，苔质(厚苔、薄苔和无苔)和缺血性脑卒中病情严重程度有关[5]。脾是气血生化之源，亦是生痰之器，这些研究提示脏腑脾与缺血性脑卒中的发病、病情和预后关系密切[6]。然而，关于脾与缺血性脑卒中的临床研究极少报道。本研究通过巢式病例对照的研究方法，以急性缺血性脑卒中患者为研究对象，根据脾虚证诊断标准分为脾虚组和非脾虚组，通过比较2组危险因素、中医证候积分量表评分、卒中病情严重程度及预后，旨在探讨脾虚患者的临床特点和脾虚对预后的影响。

1 资料与方法

1.1诊断标准 急性缺血性脑卒中诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]；脾虚证诊断标准参照《脾虚证中医诊疗专家共识意见(2017)》[8]，脾虚包括脾气虚、脾阳虚、脾阴虚。

1.2纳入标准 ①符合急性缺血性脑卒中诊断标准，并经头颅MRI确诊；②发病时间≤7 d；③性别不限，年龄40～85岁；④第1次发病或既往有卒中史但无严重残疾[日常生活依赖程度量表(MRS)评分≤1分]；⑤自愿加入研究，签署知情同意书。

1.3排除标准 ①CT或MRI提示脑梗死合并脑出血、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤者；②合并严重的心、肝、肾和造血系统等原发性疾病者；③精神疾病患者及不能从其家属处得到可靠病史资料者。

1.4病例来源 本研究采用巢式病例对照研究方法，入选2019年5—12月在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院神经内科住院治疗的符合纳入及排除标准的急性缺血性脑卒中患者140例。本研究经上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院伦理委员会审核批准(2019-111)。

1.5研究方法 根据脾虚证诊断标准将入选患者分为脾虚组70例和非脾虚组70例。收集患者入院当天的基线资料，包括性别、年龄、发病前药物治疗情况(包括抗血小板或抗凝药物、他汀药物使用情况)，记录卒中危险因素[高血压病、糖尿病、心脏病(心房纤颤、心肌梗死)、高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症、吸烟史、酗酒史、既往卒中病史、卒中家族史],采用中风中医证候积分量表评定入院当天中风中医证候积分，采用神经功能缺损量表(NIHSS)、日常生活活动能力量表(BI)、MRS评定入院当天卒中病情严重程度。记录与入院时相比，发病第14天、第90天的NIHSS变化值、BI变化值及MRS评分≤2分患者数。

1.6统计学方法 应用SPSS 21.0软件进行统计分析。计数资料用率表示，统计分析用2检验或Fisher精确概率法。计量资料符合正态分布用表示，不符合正态分布用M(Min，Max)表示；计量资料符合正态分布且方差齐时，用方差分析，计量资料不符合正态分布或方差不齐时用秩和检验(Mann-WhitneyU检验)。假设检验均采用双侧检验，显著性水平为α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1基线资料比较 2组患者性别构成、年龄、发病前抗栓药物及他汀类药物使用情况比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 脾虚组和非脾虚组缺血性脑卒中患者基线资料比较

2.2卒中危险因素比较 2组高血压伴发率均最高，其次是糖尿病、吸烟史、既往卒中病史、高胆固醇血症、酗酒史，其他危险因素伴发率相对较低。2组危险因素伴发率比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2 脾虚组和非脾虚组缺血性脑卒中患者危险因素情况比较 例(%)

2.3中风中医证候积分比较 脾虚组入院时症状严重程度积分为25.00(7.00,47.00)分，明显高于非脾虚组的16.00(5.00,44.00)分(U=-4.942，P<0.001)。脾虚组入院时症状对生活影响度积分为22.00(5.00,41.00)分，亦明显高于非脾虚组的14.00(4.00,41.00)分(U=4.470，P<0.001)。

2.4卒中病情严重程度比较 入院时，脾虚组NIHSS评分为13.50(5.00，25.00)分，明显高于非脾虚组的9.00(0.00，15.00)分(U=7.356，P<0.001)。脾虚组BI为55.00(35.00，85.00)，明显低于非脾虚组的70.00(20.00，100.00)(U=8.498，P<0.001)。脾虚组MRS评分≤2分患者16例(22.86%)，低于非脾虚组的26例(37.14%)，但差异无统计学意义(U=3.401，P=0.065)。

2.5短期预后比较 发病第14天，脾虚组NIHSS减分值明显低于非脾虚组(P=0.011)，2组BI增分值及MRS评分≤2分患者占比比较差异均无统计学意义(P=0.640，0.866)；发病第3个月，脾虚组BI增分值明显低于非脾虚组(P=0.004)，2组NIHSS减分值及MRS评分≤2分患者占比比较差异均无统计学意义(P=0.493，0.639)。见表3。

表3 脾虚组和非脾虚组缺血性脑卒中患者预后比较

3 讨 论

中医认为，脾为后天之本，气血生化之源。脾虚失运，则气血生化无源而虚；气血亏虚，无力推动血行而致瘀。脾为气机升降的枢纽，脾胃气机失常则腑气不通。脾亦是生痰之源，脾失健运，水湿内生，湿聚成痰，则痰浊内生；痰郁化热，痰热互结而生风。各个病理因素间并不孤立，常相兼为病，导致脑脉郁滞而发急性中风。同时，脾与胃相表里，共为后天之本，胃气的有无往往决定疾病的病情和预后。《医宗必读》云“有胃气则生，无胃气则死”，说明胃气充盛则人体气血化源充足，抗病有力，并易于接纳药物，使疾病易趋痊愈。相反，胃气不足，气血来源匮乏，抗病无力，且胃气弱不能受药，则预后不佳。从理论上推断，脾虚卒中患者的危险因素、病情和预后很可能与非脾虚患者不同。

本研究中脾虚组和非脾虚组患者危险因素均以高血压、糖尿病、吸烟、高血脂症等为主，但2组危险因素伴发率比较差异无统计学意义。有研究表明，缺血性脑卒中的常见危险因素以高血压、糖尿病、吸烟等为主[9-10]，这与本研究中2组患者危险因素的结果基本一致。目前关于脾虚与非脾虚缺血性脑卒中患者危险因素的研究少见报道。但从中医角度来讲，脾虚失健，导致痰浊、血瘀、气虚等病理状态，可参与高血压、糖尿病、高血脂症等的发病。2组患者危险因素伴发率比较差异无统计学意义，考虑上述危险因素除与脾有关，还与其他脏腑密切相关，如高血压主要脏腑辨证亦归于肝和肾[11]，糖尿病的发生还与肺、肾等脏腑相关[12]。此外，脾虚证是根据患者卒中前的生活状态判定，而高血压、糖尿病等是慢性疾病，在多数患者中病程较长。另外，本研究样本量相对较少，可能不足以反映2组间的差异。

本研究发现，脾虚组患者的中医症状严重程度及对生活的影响和神经功能缺损均较非脾虚组重，日常生活活动能力较非脾虚组患者差，说明脾虚患者病情严重，对日常生活影响大。从中医角度来讲，脾在体合肉主四肢，躯体功能尤其肢体功能与脾密切相关。脾气健旺，则肌肉和四肢壮实丰满，运动功能正常。同时，脾在窍为口，脾液涎，脾藏意，脾志思。五轮学说中“肉轮”属脾。故中风后出现的肢体瘫痪、口眼歪斜、流涎、失语、认知障碍、失眠等症状皆和脾有关，而中风中医证候积分量表以及西医病情严重程度量表包含了这些症状，因而可以部分解释脾虚患者病情重。另一方面，中风患者发病时气血逆乱，痰浊瘀血阻滞，脏腑功能失调，可能会影响脾功能的正常发挥，从而导致或加重脾虚状态，如刘旺华[13]认为脾虚是脑缺血后的重要病理环节。但基于动物实验脾虚证造模发现，应激不会立即引起脾虚状态，其形成需要一段时间的积累[14]。因此，中风急性发病可能会加重脾虚，但不会即刻引起脾虚。

脾虚加重卒中病情的具体机制尚不清楚，有可能和肠道菌群、免疫等机制有关。有研究证实，与正常大鼠相比，脾虚组大鼠肠道菌群组成及多样性均发生显著变化[15-16]。脾虚亦影响机体免疫，脾虚大鼠血液中淋巴细胞数、淋巴细胞百分比、免疫球蛋白A、免疫球蛋白G均较对照大鼠下降[17]，肠系膜淋巴结网架结构遭到破坏,肠系膜淋巴结T淋巴细胞亚群失衡，机体免疫功能低下[18]。同时，肠道菌群可通过免疫介导的机制影响缺血性脑损伤。脑缺血损伤、肠道菌群改变和免疫炎症反应三者之间存在相互作用[19-20]。因此，脾虚可能通过肠道菌群、免疫反应等途径发挥其对缺血性脑卒中的损伤作用。诚如张美玉等[21]、吴四智等[22]研究所得：中医“脾”作为一个功能与结构的综合性概念，与肠道菌群密切相关，“肠道菌群-免疫-疾病”的关系轴，与“脾为后天之本”相呼应。

本研究结果显示，发病第14天脾虚组患者神经缺损程度较非脾虚组重，发病第3个月脾虚组患者日常生活能力较非脾虚组差，说明脾虚证缺血性脑卒中患者短期预后差。脾胃虚弱，机体正气化源不足，无力鼓邪外出，并进一步加重中风病理因素在体内的积聚，影响疾病的预后。虽未有脾虚对中风患者预后影响的研究，但相关研究从治疗角度探讨了健脾法对缺血性脑卒中预后的影响。如钟银玲[23]发现健脾补土法组方能明显降低脑缺血再灌注大鼠神经功能缺损评分。徐焕杰等[24]通过研究显示补中益气汤联合针灸可改善脑梗死患者的神经功能，恢复日常生活能力。这些研究结果佐证了脾虚影响缺血性脑卒中的预后。

综上所述，脾虚证缺血性脑卒中患者病情严重、预后差。虽然存在单中心、样本量小的不足，然而本研究首次关注脾虚和缺血性脑卒中临床特点和预后的关系，拓宽了缺血性脑卒中防治视角，为从脾论治提供新的切入点。同时，笔者今后将开展多中心、大样本的临床研究，并进一步阐释脾虚加重缺血性脑卒中病情的发病机制，为从脾干预缺血性脑卒中提供客观依据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。