陈 华

伴随着社会经济的飞跃发展，人们的生活节奏也越来越快，社会的竞争力及生活压力剧增，育孩成本迅速膨胀，“生不起”成为新的难点，每年全世界的妊娠女性中有50%为非意愿妊娠，而非意愿妊娠的女性中人工流产率为35%[1]。同时高龄、焦虑、熬夜等各种不良生活习惯的综合影响，使稽留流产、自然流产、胎儿异常的患者增多。流产是终止妊娠的常用方法，虽然目前流产技术已经很成熟很普及，但是因个体的体质差异及多次手术操作等因素仍难以避免出现一些并发症，其中月经过少就是最常见的并发症之一，如若不给予合理的调理和治疗，可能引起闭经、卵巢早衰，甚至生殖功能紊乱，影响生育力。西医通常采用雌孕激素人工周期序贯法治疗，服用雌孕激素期间，患者可能出现如头晕、恶心等不良反应，同时长期服用此类药物可能增加心脑血管疾病和妇科肿瘤的发生风险[2]，因此患者顾虑多，依从性差、复发率高等，而运用中药温经汤治疗流产术后月经过少，不良反应少，接受度高，为广大女性患者多提供了一种治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取 2018年1月—2021年9 月宁德市中医院妇产科接诊的流产术后出现月经过少的患者 60例为研究对象，分为治疗组和对照组各 30例。治疗组患者平均年龄(29.8±2.5)岁；人工流产术后平均病程(6.5±1.4)个月。对照组患者平均年龄(29.1±2.2)岁；人工流产后平均病程(6.4±1.5)个月。2组患者年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①临床表现为月经周期规律，经期1～2 d；②经量明显减少，甚至点滴即净(不足20 ml)，经色淡或黯红；③经行小腹绵绵作痛，舌质淡苔薄，脉细；④辅助检查：B 超提示：子宫双附件未见明显异常，无宫颈、宫腔粘连;⑤患者知情同意。排除标准：①妊娠或哺乳期患者；②全身合并其他严重器质性疾病者；③不同意本研究方案者。

1.3 方法

1.3.1 治疗组采用《金匮要略》中的温经汤治疗。温经汤方药组成：桂枝 10 g，吴茱萸 3～6 g，白芍10 g，川芎10 g，当归 10 g，牡丹皮10 g，生姜6 g，法半夏10 g，麦冬10～12 g，党参10～12 g，阿胶(烊化)6 g，炙甘草6 g。每剂药煎2次，共煎300 ml，分2次服用，月经第5天开始口服，21剂为一个疗程。

1.3.2 对照组采用西药治疗。月经的第1天开始口服结合雌激素片(国药准字 H20090172)，给药的剂量为0.625 mg/d，持续口服3周；在服用结合雌激素片的第 14 天起加服黄体酮胶囊(国药准字 H20041902)，200 mg/d，分2次口服，持续口服10 d 后停药。

1.3.3 观察指标①观察2组患者经期的持续时间及经血的色、质。②观察2组患者治疗前后的月经失血图积分[3]。应用月经失血图积分来评估出血量。使用统一长度为 230 mm 的恒安牌卫生巾，记录卫生巾血染面积和血块的大小，若卫生巾血染的面积超过整张卫生巾面积的3/5评为20分；血染的面积为卫生巾面积的 1/3～3/5 评为5分；血染的面积小于卫生巾面积的 1/3 则评为1分。计算血块的大小，若血块的大小为1 元硬币及以上体积计为 5分；若血块的大小相当于1元硬币及以下体积则计为1分。月经的出血量积分=血染面积积分+血块体积评分，总计的得分越高，表示月经量越多。

1.3.4 疗效评定标准参考《中医病证诊断疗效标准》[4]制定，根据月经期的持续时间、月经的量、色、质，将其结果分为：①显效:经期持续5～7 d，经量40～60 ml，且能维持3个月经周期以上；②有效:经期持续3～5 d，经量20～40 ml，且能维持3个月经周期以上或经量40～60 ml，但不能维持3个月经周期以上；③无效:经期仅持续1～2 d，经量<20 ml。总有效率=显效率+有效率。

2 结果

2.1 2组患者临床效果比较治疗组临床效果高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床效果比较 (例，%)

2.2 2组患者月经失血图积分比较治疗前，2组月经失血图积分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组月经失血图积分均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者月经失血图积分比较 (分，

2.3 2组患者治疗前后月经期比较治疗前，2组对比差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，治疗组经期时间显著长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后月经期比较

3 讨论

中医学认为，月经的产生与肾-天癸-冲任-胞宫有着密切关系，是脏腑、天癸、气血、经络共同作用于胞宫的结果。《黄帝内经》云：“有诸于内，必形于外”，虽月经周期规律，然经水少寡，实为女子的生殖轴功能紊乱，或因产生月经的物质基础失衡，或因气血调节失治[5]。中医认为流产属“堕胎”等范畴[6]，明代《校注妇人良方》中指出：“小产重于大产，盖大产如瓜熟自脱，小产如生采，断其根蒂”“堕胎”手术因金刀损伤胞宫冲任，影响了心、肾、子宫轴之间的正负反馈，导致了心-肾-子宫轴之间的阴阳失衡[7]，“堕胎”不仅耗伤气血、肾精，也损伤冲任及胞宫、胞脉，冲任亏虚，阳虚内寒，寒凝血脉，冲任瘀阻则任不通冲不盛，诸此种种影响胞宫正常的封藏及疏泄，导致月经量少。因半产，冲任损伤，瘀血内停，瘀阻胞中，《黄帝内经》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能留，温则消而去之”，是以，需施之有温经散寒、养血祛瘀功效的温经汤，以达温养通之功[7]。

月经的多寡与脏腑、气血关系密切，女子的生理特征是常“不足于血”，而“血气喜温则恶寒，经病多为寒邪为病”，因此，运用温经散寒、养血祛瘀的温经汤，可获得显著临床疗效[8]，此与温经汤的组方精良密不可分，温经汤的组方中包含温、补、清、消四大理法。方中吴茱萸苦辛大热，主温散寒邪；桂枝辛甘，主温通血脉，此两种药材合用，可以温经散寒、通利血脉，是主药。当归、川芎、白芍养血调经、活血祛瘀，是辅药。佐以阿胶、麦冬养血滋阴润燥，并制主药之温燥。牡丹皮，活血祛瘀并凉血。党参、甘草，补中益气，以资化生之源。法半夏、生姜，温中降逆和胃[9]，方中12味药，以温为主，温中有养、有通、兼清，又健中补气，固本培源，寒热并调。温经汤的核心是“血得温则行”，运用温养之药而不攻瘀，采用温通之法祛除瘀血，则瘀血去，新血生，血和气顺，血脉自通，经血如常泌至[7]。

月经产生的多寡还与冲、任、督、带脉关系密切。温经汤中吴茱萸可补冲脉之气；当归可养冲脉之血；阿胶能补任脉之阴；法半夏能降冲任之逆以及散其郁结；川芎则行冲任之气滞[10]；桂枝能温通冲任；白芍、牡丹皮则安定冲脉，“冲为血海，任主胞胎”，当冲任之气血旺盛，其血下注胞宫，胞宫满而溢，泻出为经血；生姜能去秽，安和胃气，麦冬甘寒，可润泽阳明之燥；党参、甘草可补中益脾胃[11]，“脾胃为后天之本，气血生化之源”，因“冲任亦隶属于阳明”[12]，之所谓: “调经重在调脾胃”，故阳明气盛则阳生阴长，气旺血充，由此，通过调理阳明胃土以达调理冲任之功，而调理冲任即调理经量的多寡，即所谓“调经之本在于调气血”[13]。总之，温经汤通过调脾胃、调气血、平阴阳，使“任通冲盛”，经血如常疏泄，经量正常。

现代医学认为流产手术不仅损伤子宫内膜的功能层，也削弱了子宫内膜雌孕激素的受体，引发子宫内膜炎症刺激; 同时妊娠的终止破坏了下丘脑-垂体-卵巢轴的平衡，使其正负反馈失调，这些因素均影响子宫内膜层的增生、分泌、脱落，导致月经量少[14]，并引起内分泌的失调，造成女性的焦虑不安，影响女性的心身健康。月经过少是内分泌失调的表现之一。宫腔操作导致的月经量少，究其原因是其损伤冲任，瘀血阻滞不通[15]。“女子以血为本，以血为用”，女子的气血需要温养，同时女子“气常有余，血常不足”，温经汤中以温经补养为主法，大量的温补药中配伍少量的寒凉药，全方的主旨是温补而不燥热，刚柔并济，又强化温养、活血化瘀的作用[16]，则血得温则畅行，血行则瘀自散，温养胞宫，冲任瘀消，增加了月经的血量。

现代研究发现温经汤有多种功效。其一，温经汤可直接作用于卵巢，对血中促卵泡激素(FSH) 和黄体生成素(LH) 的分泌有调节作用，可以提高卵巢性激素分泌的基础水平[17]，增强卵巢功能，提高血中雌二醇(E2)、孕酮(P) 的水平，从而促进子宫内膜的生长[18]。其二，温经汤可以调节促黄体生成素(LH) 和促卵泡生成素(FSH) 的双向分泌。不仅可以提高低 LH 血症患者血中LH、FSH、E2浓度，而且能够显著降低高 LH 血症患者血中LH 浓度，同时提升E2浓度；且其血中 LH、FSH 浓度正常的患者，对其血值无显著影响[19]。E2主要由卵巢分泌，有促进性器官和第二性征正常发育的作用；LH 有促进雌激素分泌、黄体形成以及孕酮分泌的作用；FSH有促进卵泡成熟，卵泡颗粒层细胞增殖分化，使整个卵巢长大的作用[20]。其三，研究表明温经汤能通过调节 COHb 的活性，增强卵巢 HO-1和HO-2 的表达，缓解寒凝血瘀时局部血管的收缩和痉挛状态，从而改善卵巢的局部血供; 同时以 HO-CO 为神经信使对下丘脑-垂体的促性腺激素进行调节，恢复卵巢的正常功能，进而恢复月经血量[21]。其四，温经汤具有双向调节GH分泌的作用，其不但能促进内分泌细胞分泌 GH，也能抑制滤泡星状细胞分泌 GH，通过机体自身双向调节GH 的分泌而发挥作用[22]。其五，研究还发现温经汤不仅可以降低红细胞聚集力，并且可以提升其变形性，有效改善子宫周边的微循环[23]。同时现代药理研究还表明，吴茱萸中的吴茱萸碱可延缓痛觉反应的时间，有拮抗子宫收缩的作用[24]，吴茱萸可显著提升血液的流速，降低血液的黏度 改善微循环[25]；桂枝可以增加血流量，减弱血管阻力，预防血栓的形成[26]；当归中的阿魏酸有抑制垂体分泌缩宫素，降低血小板聚集及抗血栓的作用[26]，当归、川芎除了有造血、抗贫血的作用，还有改善血液的流动性和保护血管内皮细胞等作用[27]；牡丹皮、白芍二者均有显著改善微循环障碍的作用[28]；党参中的参皂苷通过调节体内的物质代谢从而调节自身性激素水平[26]。由此，温经汤通过提高双侧子宫动脉的血流量、提升血液的流速、降低血液阻力指数、降低血液的黏稠度方式，有效改善子宫周围的微循环，促进子宫内膜修复，从而恢复月经量[29]。总之，现代医学的多项研究表明温经汤不仅能改善子宫微循环，而且通过多种途径调节自身免疫内分泌，提高机体的性激素水平，促进子宫内膜增长，气足血盈，气顺血和，阴阳和谐，经量如常。

综上所述，温经汤从现代医学来讲，能调节子宫的血液循环和神经内分泌等多个系统，具有“多靶点”作用，且能双向调控体内E2、LH、FSH的浓度，从而使经量如常分泌[30]；从中医学来讲，温经汤温养冲任，滋养阴血，温通经脉，固本求源，从而使经量复常。与西医单纯运用雌孕激素治疗相比，更不容易出现偏差。总之，温经汤治疗流产术后引起月经过少的临床疗效确切肯定，经济实惠，不良作用少，易被接受，是值得推广的。