李逸然 宋慧颖 田 璐 徐慧军

异常子宫出血(Abnormal uterine bleeding，AUB)是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血[1]，是妇女常见的症状和体征。目前，关于异常子宫出血的具体发病机制尚未完全清楚。此病当归于中医学中“月经失调”“崩漏”“经间期出血”等范畴，中医认为肾为先天之本，主司胞宫藏泄，因此月经病的主要病机在于肾的功能失常。另外，月经也受肝、脾等脏腑的影响，致其亦有气血阴阳之失调及血瘀、痰湿等病理因素的作用。本文则从“三阴三阳开阖枢”之理论出发，对排卵障碍性异常子宫出血的中医病机进行新的探究。

1 排卵障碍性异常子宫出血

1.1 定义与分类异常子宫出血(Abnormal uterine bleeding，AUB)是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血[1]。FIGO将AUB病因分为2大类9个类型，其中排卵障碍(Ovulatory dysfunction)相关的AUB(简称：AUB-O)在临床上最为常见。AUB-O包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足引起的异常子宫出血。无排卵型或稀发排卵型常表现为无规律性的月经周期，经期、经量、频率均可见异常。黄体功能不足常表现为月经周期缩短伴经量稍多，或出现经期延长，有时亦可见月经间期出血[2]。

1.2 发病机制目前，关于排卵障碍性异常子宫出血的具体发病机制尚未完全清楚。通常认为是在激素调节下神经内分泌功能失调和子宫局部微循环发生变化的结果[3]，而在青春期、育龄期、绝经期，发病机制并不相同。

稀发排卵或无排卵型AUB-O在青春期及绝经过渡期常见。在青春期，女性的垂体促卵泡激素分泌水平低，黄体生成素不能达到峰值，卵泡可能产生退行性变，导致卵泡闭锁；而在绝经过渡期，女性卵巢功能下降，分泌雌激素量减少，促性腺激素水平上升，但不能达到排卵前的峰值，也易发生无排卵；另外，生育期女性有时因肥胖、多囊卵巢综合征(PC0S)等因素影响，也可见稀发排卵或不排卵。各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激素作用而无孕酮对抗，从而引起雌激素突破性出血或撤退性出血[4]。

黄体功能不足型AUB-O则仍有周期性排卵，因此临床上仍有可辨认的月经周期，多见于育龄期。由于黄体功能减低，分泌孕酮减少，并使黄体期缩短，临床表现为月经周期缩短。

此外，黄体萎缩不全者，可见异常子宫出血表现为经期延长及经量稍多[5]。然无研究表明其发病机制与排卵异常有关，故严谨起见，根据2014 年中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组发布的《异常子宫出血诊断与治疗指南》[1]将其归类为子宫内膜局部异常(Endometrial)所致AUB(AUB-E)，本文中将不作细述。

1.3 中医对AUB-O的认识依据AUB-O的临床表现和分类，该病当属中医学之“崩漏”范畴以及包括“月经先期”“月经过多”“经期延长”等在内的月经不调类疾病当中。

崩漏指妇女经血非时而下，或阴道突然大量出血(崩中)，或淋漓下血不断(漏下)者[6]。崩和漏虽临床表现有异，病机实则相同，临床常相伴而生，互相转化。病机为虚、热、瘀等病理因素劳伤血气，损伤脏腑，使经血失约，胞宫蓄溢失常，以致经血非时而下[7]。月经失调为月经周期、经期、经量异常，中医病机为脏腑、气血、冲任失调、胞宫藏泄失常。而反复不规律子宫出血会损失阴血，耗伤阳气，日久可致气血两虚，呈现虚实错杂、多脏受累的特点。

2 三阴三阳开阖枢理论与女性生殖生理

2.1 三阴三阳开阖枢理论三阴三阳开阖枢理论首见于《黄帝内经》，在《素问》与《灵枢》中均有记载。《素问·阴阳离合论》：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”[8]。

“开”之意，《说文解字》释“开，张也”，形容门户张启的状态，意为开启、打开。亦作开通、开始。《素问·阴阳离合论》所谓：“太阳、太阴为开”，意指太阳、太阴经气主开启、开通，为三阳、三阴之开始的意思。

“阖”者，《说文解字》：“阖，门扇也，一曰闭也。从门阖声”。指两扇门对合的状态，引申为蓄积、包纳。所谓阳明、厥阴为阖，意即厥阴与阳明分别为阴阳气之蓄藏状态。

“枢”，《说文解字》：“枢，户枢也”。即门轴，指门户转动时的状态，引申为枢机、枢转、关键。所谓少阳、少阴为枢，意指少阳、少阴主枢机，为三阴三阳运转的关键。

据此，开阖枢理论即是将阴阳气周期性的盛衰转变描述为一种“离合”运动，运动中的不同状态分别划分为以“开”“阖”“枢”为性质的三阴三阳。顾植山教授根据本段三阴三阳方位与特征之描述，绘制出三阴三阳太极时相图，对三阴三阳开阖枢的时空排序进行了完整的描述[9]。

2.2 基于开阖枢理论对女性生殖生理的论述顾植山教授认为“天癸”为《黄帝内经》中对人生殖功能的描述[9]。女子“一七”“二七”之时，气化在少阴，天癸未至，生殖功能未开启；“二七”转向“三七”时，气化进入厥阴，由阴出阳，天癸至，女子具备了生殖功能；到“七七”时，气化进入太阴，天癸竭，生殖功能终止[10]。见图1。

图1 顾氏天癸图解

2.3 基于开阖枢理论对女性月经周期理论的论述杨红艳等[11]在顾植山教授指导下，运用三阴三阳开阖枢理论以卵泡发育变化过程为核心重新解释了女性月经周期的阴阳变化。她指出，与内膜转化过程相比，卵泡发育过程更能体现阴阳的运转，故中医月经周期理论的核心应当是后者。她认为卵泡周期性募集(月经周期1～4 d)属于由阳明向少阴的转移，卵泡的选择和优势化(月经周期5～13 d)属由少阴出太阳经厥阴达少阳的时段，卵泡的排卵(月经周期14 d)当属少阳位，卵泡排出后(月经周期15～28 d)当属太阴、阳明位[11]。见图2。

图2 杨红艳卵泡发育三阴三阳图

3 开阖枢理论与AUB-O的发病机制

3.1 崩漏崩漏病患者临床上常无规律性的月经周期，无法以中医月经周期理论来阐释此病的机制及指导治疗。然其多见于青春期与围绝经期，《素问·上古天真论》曰：“女子七岁……二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。此病尚可以女性生殖生理全过程为一个大周期，基于开阖枢理论进行分析。

女性青春期时，在神经系统的调控下，促性腺激素及卵巢性激素水平升高，生殖器官逐渐发育至成人型，最终获得成熟的生殖功能，即为“女子二七”所描述之生理过程。依据顾植山教授以开阖枢理论对女性生殖生理及“天癸”进行的解读，青春期，包含女子二七以及二七向三七过渡的时间段，当属阴气气化在少阴位及由少阴向厥阴转化的过程。此过程中因女性生殖系统尚未发育完全，还不能形成规律的月经周期，常表现为月经迟至，此为生理性现象。然若见此阶段经血非时暴下或长时间淋漓不尽，则为病理状态，当考虑其病机为少阴枢转不利，厥阴气化失常。少阴为阴气之枢，枢折则阴气难以运转；少阴亦为生气之本，少阴病则生气不足，阴精亦无以化，终致厥阴无以为阖。此外，在阴之气气化由少阴枢转向厥阴阖合的同时，人身之阳气也进入“太阳开”的状态，本就为一个阴消阳长之过程，若阴气再遭阻滞、消减，能不发为阴虚阳盛之疾？而从藏象角度分析，少阴系于肾，厥阴系于肝，即肾所藏先天之精不能正常气化运转，肝所主疏泄、藏血功能失调，为此病之脏腑病机。故此阶段的崩漏病，多见阴虚阳盛之血热证[12]。

当女性进入绝经过渡期时，卵巢功能下降，卵泡数量减少并易发育不全，雌激素水平降低，生殖器官逐渐萎缩，至月经完全停闭，基本失去生殖机能，亦应和“女子七七”描述之生理过程。在顾植山教授的解读当中，此阶段属于气化由厥阴位经少阳枢转进入太阴位的转化过程。若此过程中因排卵原因出现异常子宫出血，则当考虑少阳枢转不利，致厥阴、太阴气化失常为病机。少阳本为阳气之枢，绝经前后阴阳气之变化为阳消阴长，阳气当经少阳转枢入阳明阖合，而阴气经此由闭转启。少阳枢折，则阳气不能收敛阖合，溢出为余则易化火；而阳气不能合降入里，化生阴气，则阴气开启不全，此时亦易发为阳盛阴虚之证。从藏象角度分析，仍以肝主藏血功能失调为主。枢转不利则郁滞，气郁则血瘀，使血溢脉外；郁亦可化火，使血热妄行；肝肾同源，肝火亢可劫肾阴，终成阴虚火旺之证。而太阴系于脾，脾主统血功能不足，则血溢脉外，故临床亦见脾虚证[13]。

育龄期亦见崩漏病，多囊卵巢综合征(PCOS)为其最常见病因。然PCOS起病多见于青春期，故大部分因PCOS所致的育龄期崩漏病，实为“女子二七”时少阴向厥阴转化不利的延伸。临床亦多见肾虚血瘀之证[14]。

稀发排卵或无排卵型AUB-O临床无规律性的月经周期，当属中医学之“崩漏”范畴。由此可见，该病发病多见于阴阳气枢转之时。少阴、少阳枢机不利，阴气、阳气内部转运失常，或阴阳之气不能顺接，以致”阳常有余，阴常不足”之状态，当为此病病机。

3.2 月经失调月经失调患者临床上尚可见较规律的月经周期，故可以中医月经周期理论对其病机进行阐释。杨红艳等[11]提出将月经周期以三阴三阳开阖枢理论进行划分，而月经失调的病机，也可借助此理论，从其不同的异常出血时间窥见不同的病机。

月经先期者，其出血时间在经前，即为阳明向少阴转化的过程，故此病考虑病机为阳明阖合失常，少阴枢转不利。不同于前文所述阳明初始时的状态，此时为阳明之末，当经少阴枢转向太阳开启，若此时阖合失常，则阳气提早启动，少阴所运之“生气”尚未完备，却提前枢转，太阳早开，导致月经先期而至。故临床上常见血热证、肾虚证[15]。

月经过多者，其异常出血时间在经期，气化在少阴位，故此病病机当考虑为少阴枢转失调。经期延长者，异常子宫出血时间在经后，此时气化由少阴枢转入太阳开，故考虑少阴枢转不利，太阳开启异常为病机。此二者临床常相伴而见，与前述“由少阴向厥阴转化”实为同一性质，故在此不再赘述，临床多见虚热证亦为佐证[16]。

黄体功能不足型AUB-O仍有周期性排卵，因此临床上仍有可辨认的月经周期，多见于育龄期。由于卵巢发育不良、卵泡期促卵泡激素不足等原因引起黄体功能减低，分泌孕酮减少，使黄体期缩短，临床表现为月经周期缩短及经量增多，正合于此证。

此外，尚有经间期出血者，此时气化属少阳位，则考虑病机为少阳枢机不利，气化失常。此时月经周期正处于阳消阴长之时，阴血尚虚，阳气有余，若阳气不能正常收敛，则易生热，迫使血行脉外，造成出血。临床上亦常见阴虚血热证[17]。西医所言“围排卵期出血”，正为此病。

4 小结

“三阴三阳开阖枢”理论，自《黄帝内经》提出后，后世历代医家对此不断地进行研究与解读。顾植山教授运用这一理论对女性生殖生理进行的全新解析，为妇科疾病的机制探究及临床治疗创造了更多的可能。本文借这一理论对排卵障碍性异常子宫出血的中医机制进行了较为细致的探究，期望为该病的临床诊断与治疗提供一个新思路。“三阴三阳开阖枢”理论亦可在不孕症、围绝经期综合征等其他妇科常见疾病的研究与治疗中发挥更多作用，对今后中医妇科的研究与发展具有重要意义。