周 悦 高玲强

中风是全球第二大常见死因，也是中国城乡人口死亡和致残的主要原因，且发病率逐年上升[1]。中风患者易出现多种并发症，其中意识障碍是中风最常见的并发症之一，相关研究表明[2]，约1/3的中风患者可经历不同程度的意识障碍。严重的意识障碍会影响中风患者的预后，延长康复时间，增加治疗费用，因此，促进患者意识的恢复，有利于降低中风后意识障碍患者的病死率和致残率，也是此病的治疗关键所在[3, 4]。治疗上，西医方面尚无任何一种治疗有充分证据证明绝对有效[5]；中医方面，目前已有研究表明中药、针灸能够在一定程度上改善中风后意识障碍患者的意识水平[3, 6]，其中针灸作为一种安全、有效、无毒副作用的治疗手段，越来越受到国际的认可，但缺乏相关的系统评价，无法得出客观可靠的结论。故本研究对国内外针灸治疗中风后意识障碍的临床研究文献进行质量评价和Meta分析，以期为临床针灸治疗此病提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略检索中国期刊全文数据库(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WF)、中国生物医学文献数据库(CBM)、Pubmed、Embase、Web of Science以及Cochrane library，收集针灸治疗中风后意识障碍的临床随机对照试验研究文献，检索年限从建库至2021年4月1日。

中文检索词包括“针灸”“针刺”“电针”“毫针”“体针”“脑卒中”“中风”“脑出血”“脑梗死”“脑血管意外”“意识障碍”“昏迷”“最小意识状态”“植物状态”。英文检索词包括“Stroke”“Consciousness Disorders”“Acupuncture”“Randomized controlled trial”等，检索式详见附录1。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：研究类型：必须为随机对照试验(RCT)，无论是否采用盲法或分配隐藏。研究对象：明确诊断为中风后意识障碍。干预措施：治疗组以针刺为主，可配合艾灸、中药等；对照组采用神经内科常规治疗。结局指标：以Glasgow Coma Scale评分(GCS)为主要结局指标，可包含清醒率、有效率和病死率等次要结局指标。排除标准：会议论文、学位论文、个案报道等文献。无明确诊断标准和疗效评价标准的研究。针灸为非主要治法或各类针灸相关疗法之间的比较。重复发表的文献，保留发表年限最近的1篇。

1.3 文献质量评价由2位研究者根据Cochrane手册中“偏倚风险评估”工具对纳入的研究进行质量评价，包括以下7个方面：随机序列生成、分配隐藏、受试者和研究者的盲法、结局评估者的盲法、不完整结局报告、选择性报告、其他偏倚风险。每个方面均参照Cochrane手册做出“低风险”“高风险”或“风险偏倚未知”的评价。

1.4 统计学方法运用RevMan 5.4软件进行数据分析，并根据不同的结局指标进行分类分析，二分类变量采用相对危险度(RR)及95%置信区间(CI)；连续型变量，当对同一干预措施的测量方法或单位相同时采用加权标准差(WMD)及95%置信区间(CI)，当不同的测量方法或不同的单位时采用标准化均数差(SMD)及95%置信区间(CI)。采用I2检验对纳入的文献进行异质性检验，若I2≥50%，则认为组间异质性较高，采用随机效应模型；若I2<50%，则认为组间异质性较小，采用固定效应模型。对因文献量过少无法进行亚组分析的观察指标，予逐篇排除文献法进行敏感性分析，以明确异质性来源。若纳入文献数量大于10，则采用漏斗图评估潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果通过数据库检索共获得相关文献780篇：CNKI(89)、VIP(48)、WF(552)、CBM(28)、Pubmed(12)、Embase(12)、Web of Science(21)、Cochrane library(18)；将检索到的文献导入Endnote软件，去重后得到631篇文献；阅读文献题目和摘要后，排除不符合纳入标准的533篇文献，再对纳入的98篇文献进行全文通读，最终纳入19篇文献。检索及筛选流程。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果本研究共纳入19篇文献[7-25]，均为中文文献，共累计病例数1457例，治疗组730例，对照组727例。

2.2.1 纳入研究的基本特征19篇文献均提及治疗组和对照组的性别、年龄等一般资料，经比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗组干预情况：针刺11例，电针1例，针刺结合中药5例，针刺结合高压氧治疗1例，针刺联合rTMS治疗1例。纳入研究的基本特征。见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.2.2 纳入研究的质量评价根据Cochrane干预系统评价手册，纳入研究的文献的方法学质量普遍较差。纳入研究的19篇文献均提及了随机分组，其中9篇采用随机数表的方法进行分组，1篇采用抽签的方法进行分组，9篇虽提及随机分组，但未阐述具体分组方法。分配隐藏方面，19篇文献均未提及分配隐藏的具体方法。盲法方面，19篇文献均未提及是否采用盲法。不完整结局报告方面，19篇文献均无缺失数据。选择性报告方面，由于19篇文献均未报告临床试验注册相关信息，故无法明确是否存在选择性报告。其他偏倚风险方面，1篇未提及具体的针刺疗程，1篇虽提及2组基线具有可比性，但未提及其具体情况。纳入研究的偏倚风险分析见图2。偏倚风险汇总见图3。

图2 偏倚风险分析图

图3 偏倚风险汇总图

2.3 5个结局指标的Meta分析结果

2.3.1 GCS评分14篇文献[7-14, 16-19, 21, 23]以GCS评分改善情况作为疗效评价指标，采用连续型数据。异质性检验结果显示，I2=96%，表明异质性较高，采用随机效应模型。森林图显示，菱形位于等效线右侧，提示治疗组的GCS评分改善情况优于对照组(WMD=1.79，95%CI：[1.21,2.37]，Z=6.03，P<0.00001)。见图4。漏斗图显示对称性较低，提示可能存在偏倚风险。见图5。为明确异质性来源，将纳入的14篇文献根据疗程的长短分成3个亚组，异质性检验结果显示，I2从96%下降到0，说明疗程可能是异质性的来源。见图6。

图4 GCS森林图

图5 GCS漏斗图

图6 GCS亚组分析森林图

2.3.2 清醒率6篇文献[9, 14, 15, 19, 22, 24]以清醒率作为疗效评价指标，采用二分类数据。异质性检验结果显示，I2=0，表明异质性较低，采用固定效应模型。森林图显示，菱形位于等效线右侧，提示治疗组的清醒率优于对照组(RR=1.50，95%CI：[1.31,1.73]，Z=5.69，P<0.00001)。见图7。

图7 清醒率森林图

2.3.3 有效率8篇文献[7, 9, 11, 12, 14, 22, 23, 25]以有效率作为疗效评价指标，采用二分类数据。异质性检验结果显示，I2=0%，表明异质性较低，采用固定效应模型。森林图显示，菱形位于等效线右侧，提示治疗组的有效率优于对照组(RR=1.20，95%CI：[1.12，1.29]，Z=4.96，P<0.00001)。见图8。

图8 有效率森林图

2.3.4 病死率3篇文献[9, 20, 24]以病死率作为疗效评价指标，采用二分类数据。异质性检验结果显示，I2=35%，表明异质性较低，采用固定效应模型。森林图显示，菱形位于等效线左侧，提示对照组的病死率高于治疗组(RR=0.38，95%CI：[0.17，0.85]，Z=2.36，P=0.02)。见图9。

图9 病死率森林图

2.3.5 意识恢复时间3篇文献[8, 16, 22]以意识恢复时间作为疗效评价指标，采用连续型数据。异质性检验结果显示，I2=98%，表明异质性较高，采用随机效应模型。森林图显示，菱形位于等效线左侧，提示对照组的意识恢复时间长于治疗组(SMD=3.33，95%CI：[-5.94 -0.72]，Z=2.50，P=0.01)。见图10。

图10 意识恢复时间森林图

2.4 敏感性分析对因文献量过少无法进行亚组分析的观察指标，如患者意识恢复的时间，笔者逐篇排除文献法进行敏感性分析，以明确异质性来源。结果显示，剔除王根民[22]的研究后，组间异质性由98%降为33%，重新阅读全文后未见明显错漏，考虑异质性的来源为测量单位，因为此研究的时间测量单位和其余2个研究不同。

3 讨论

意识障碍是中风后最常见的并发症之一，若未得到及时有效的干预，会严重影响中风患者的预后，甚至导致死亡。目前中医药治疗中风后意识障碍已经取得了一定的成效，其中针灸作为一种安全、有效、无毒副作用的治疗手段，也越来越受到国际的认可，但缺乏相关的系统评价，无法得出客观可靠地结论。故本研究对国内外针灸治疗中风后意识障碍的临床研究文献进行质量评价和Meta分析，以期为临床针灸治疗此病提供参考依据。

本研究评价了针灸治疗中风后意识障碍的GCS评分改善情况、清醒率、有效率、病死率、意识恢复时间共5个结局指标。结果表明，针灸可以明显改善中风后意识障碍患者的GCS评分，提高清醒率和有效率，降低病死率，减少患者意识恢复时间，疗效均优于西医常规治疗，提示针灸治疗中风后意识障碍疗效显著。此外，研究结果显示GCS评分的异质性较高，经亚组分析，考虑疗程可能是异质性的来源。目前大多研究是关于针灸取穴、刺激方法对针灸疗效的影响，而现有关于疗程与针灸疗效关系的相关研究，临床中大多医生也是根据临床经验制定疗程，缺乏系统研究和统一标准[26]。因此，笔者认为应该进一步进行系统研究，探索疗程与疗效的量效关系，并制定相关标准，以尽可能提高针灸的疗效。

本研究纳入文献存在的局限：①根据Cochrane干预系统评价手册，纳入研究的文献的方法学质量普遍较差，部分研究未提及具体随机分组的方法，所有文献均未提及是否盲法和分配方案隐藏情况。②所有文献均未提及样本量的估算方法，且部分研究的样本量过少，缺乏多中心、大样本的临床随机对照研究。③本研究纳入的文献数据均来自由中国，研究结果推广至其他人群的适用性可能降低。④所有文献均未报道是否有不良反应的发生，无法进行安全性评价。⑤干预措施不一，治疗组有针刺、电针、针刺结合中药、针刺结合高压氧、针刺联合rTMS治疗等不同方案，在本研究中均视为同一治疗方案。

综上所述，以上局限均会影响研究结果的论证强度，因此，在今后的研究中，应严格按照Consort声明设计临床试验方案，进一步评估针灸治疗中风后意识障碍的安全性和有效性，为临床针灸治疗此病提供参考依据。

4 结论

针灸治疗中风后意识障碍疗效显著，可以明显改善中风后意识障碍患者的GCS评分，提高清醒率和有效率，降低病死率，减少患者意识恢复时间，疗效均优于西医常规治疗。但由于本研究纳入文献的数量较少且质量偏低，故尚需进行大样本、高质量的临床研究验证其疗效。