杜 为，王 萌，杨 浩

（徐州市中心医院心血管内科，江苏 徐州 221009）

非瓣膜性心房颤动是心血管内科最常见的心律失常性疾病，临床表现为心房与心肌不能同步舒缩，引起快速的心房搏动且无序性，与心室搏动无关，且心房颤动极易导致血栓形成，导致脑卒中或血栓栓塞事件的发生。抗凝治疗作为非瓣膜性心房颤动预防脑卒中的核心措施，可以有效地预防脑部血管与其他部位血栓栓塞的发生，尽管目前该疾病的临床抗凝治疗率与以往相比有所改善，但是国内报道的抗凝治疗率与国外报道相比仍然存在较大差距，故国内抗凝治疗的问题依然值得重点关注[1]。临床可参考房颤血栓危险度（CHA2DS2-VASc）评分[2]对非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞风险进行分层评估，以分析非瓣膜性心房颤动患者在住院期间使用抗凝药物的合理性[3]。现阶段，探讨非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的影响因素，进而进行正确的抗凝治疗对患者的预后尤为重要，因此，本研究通过分析本院766例非瓣膜性心房颤动患者的临床资料，旨在探讨非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的影响因素，为临床治疗非瓣膜性心房颤动提供有效依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年3月至2019年3月徐州市中心医院收治的766例非瓣膜性心房颤动患者的临床资料，根据患者是否使用抗凝药物分为抗凝组（254 例）与未抗凝组（512例）。纳入标准：符合《心脑血管疾病诊疗与防治》[4]中心房颤动的诊断标准，临床资料完整者；通过体表心电图或动态心电图诊断为非瓣膜性心房颤动；非风湿性、二尖瓣狭窄、机械/生物瓣膜置换、二尖瓣修复等情况下发生的心房颤动等。排除标准：超声心动图提示心脏瓣膜病变；重症感染者；有肿瘤、血液系统疾病者；有抗凝禁忌证者等。本研究已通过徐州市中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法①非瓣膜性心房颤动患者影响抗凝治疗的单因素分析。收集患者临床资料，对抗凝组和未抗凝组患者性别、年龄、心房颤动类型（持续性、阵发性）、心房颤动病程、合并疾病（冠心病、高血压、糖尿病、脑卒中）、左室射血分数（LVEF） ≤ 40%、手术史[导管射频消融（RFCA）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）]、治疗情况[抗血小板、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、地高辛、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂 （ACEI/ARB）、他汀类、利尿剂、抗心律失常]等资料数据进行统计比较。②将以上资料数据中差异有统计学意义的因素纳入多因素研究，通过多因素Logistic回归分析法分析非瓣膜性心房颤动患者影响抗凝治疗的危险因素。③不同CHA2DS2-VASc评分心房颤动患者抗凝治疗情况比较。参照《2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南解读》[5]建议：卒中高危风险为CHA2DS2-VASc≥ 2分的男性或≥ 3分的女性；卒中中危风险为CHA2DS2-VASc评分为1分的男性或2分的女性；卒中低危风险为CHA2DS2-VASc评分为0分的男性或0～1分的女性，将766例患者按照 CHA2DS2-VASc评分分为脑卒中风险高危组（585例）、中危组（112例）、低危组（69例），分析比较不同风险非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗情况。

1.3 统计学方法应用SPSS 22.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，两组间比较采用χ2检验；使用正态性和方差齐性检验计量资料，若符合正态分布且方差齐以(±s)表示，两组间比较采用t检验；采用多因素 Logistic回归分析筛选降低非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗率的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非瓣膜性心房颤动患者影响抗凝治疗的单因素分析单因素分析结果显示，抗凝组年龄≥ 75岁、合并冠心病、有PCI手术史及使用抗血小板、钙离子拮抗剂、他汀类药物治疗的患者占比均显著低于未抗凝组，持续性心房颤动、LVEF≤ 40%、有RFCA手术史及使用β受体阻滞剂、地高辛、ACEI/ARB、利尿剂、抗心律失常药物的患者占比均显著高于未抗凝组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 非瓣膜性心房颤动患者影响抗凝治疗的单因素分析

2.2 非瓣膜性心房颤动患者影响抗凝治疗的多因素 Logistic回归分析将单因素分析中有差异的指标作为自变量，纳入多因素Logistic回归分析，多因素Logistic回归分析结果显示，持续性心房颤动、有RFCA手术史及使用β受体阻滞剂、ACEI/ARB、抗心律失常药物治疗均是提升非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗率的影响因素（OR值 = 3.231、3.514、1.656、1.892、2.022，均P＜0.05），年龄≥ 75岁、合并冠心病及使用抗血小板药物为降低非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗率的影响因素，差异均有统计学意义（OR值=0.605，0.548，0.048，均P＜0.05），见 表2。

表2 非瓣膜性心房颤动患者影响抗凝治疗的多因素Logistic回归分析

2.3 不同CHA2DS2-VASc评分心房颤动患者抗凝治疗情况根据CHA2DS2-VASc评分将766例患者分为高危组（585例）、中危组（112例）、低危组（69例），3组患者抗凝药物使用比例分别为67.01%（392/585）、66.96%（75/112）、65.22%（45/69），3组患者的抗凝治疗率经比较，差异无统计学意义（χ2= 0.090，P＞0.05）。

3 讨论

非瓣膜性心房颤动是指除心脏瓣膜以外引起的心房颤动，非瓣膜性心房颤动会增加缺血性脑卒中与体循环动脉栓塞的风险，有研究数据显示，缺血性脑卒中与体循环动脉栓塞发生率分别为1.92%、0.24%[6]。抗凝治疗能有效降低卒中事件的发生，相关研究显示，国内一家医院 2016—2019年非瓣膜性心房颤动抗凝治疗率上升了40.00%，但仍低于欧美国家，故国内抗凝治疗不足的问题仍需引起临床关注，并开展相关研究[7-8]。

本研究多因素Logistic回归分析结果显示，持续性心房颤动、有RFCA手术史、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、抗心律失常药物治疗均是提升非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗率的影响因素（OR值=3.231、3.514、1.656、1.892、2.022），年龄≥ 75岁、合并冠心病、抗血小板药物为降低非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗率的影响因素（OR值=0.605，0.548，0.048）。非瓣膜性单纯心房颤动患者心房失去有效的收缩节律，导致血流在心房内停滞，致使血栓形成，随着血流脱落，流向体循环的远端，发生心肌梗死、脑梗死等各脏器的动脉栓塞的风险增加。本研究中，未抗凝组中阵发性心房颤动患者未进行抗凝治疗的比例高于持续性心房颤动患者，但是AHA/ESC心房颤动抗凝指南指出，无论是阵发性心房颤动或非阵发性心房颤动患者，脑卒中风险是一致的，且有报道，非阵发心房颤动患者的脑卒中风险是阵发性心房颤动患者的2倍[9]。RFCA手术过程中血管收缩明显，血液流速减慢，细胞缺氧导致血管内皮细胞损伤，心内膜处于炎症水肿的状态，纤维蛋白和血小板容易附着在心内膜表面形成血栓，且有研究报道，RFCA术后发生脑卒中的风险较高，故有RFCA手术史的患者术后也需要进行抗凝治疗，可降低围术期卒中风险；目前指南仍建议RFCA术后2个月评估栓塞风险，且在此期间服用抗凝药物，对于CHA2DS2-VASc ≥ 2分的患者建议长期抗凝治疗[10-11]。心脏发生房颤后，心房里的血液处于停滞状态，很容易形成血栓，若单纯采用治疗心房颤动药物，而不进行抗凝治疗，随着血栓移动，极易引发脑血管疾病，故非瓣膜性心房颤动患者临床在服用β受体阻滞剂、ACEI/ARB、抗心律失常药物的同时，进行抗凝治疗，可减少脑卒中事件的发生[12-13]。

随着患者年龄的增长，患者体内的各器官和组织的功能会逐渐下降，常伴有高血压、糖尿病、肝肾功能不全、冠心病等慢性病，具有较高的出血风险，年龄≥ 75岁的老年患者，身体机能减退，出血风险虽然较高，但与年轻人比，有效抗凝治疗可带来更大的获益，但有相关研究报道发现，非瓣膜性心房颤动老年患者的依从性差，且出血风险高，故无法进行抗凝治疗[14]。由本次研究数据表明，本院年龄≥75岁的房颤患者抗凝治疗率较低，故临床应定期对患者实施出血风险评估、抗凝知识的宣讲，同时临床药师应积极开展用药监护。目前心房颤动合并冠心病患者的最佳抗栓治疗方案一直是临床研究的热点，《2016年欧洲心房颤动管理指南》建议对于支架置入术后的稳定性冠心病合并心房颤动患者，考虑三联抗栓治疗1个月，对于有卒中风险的急性冠状动脉综合征支架置入术后患者，考虑三联抗栓1～6个月。对于使用抗血小板药物的非瓣膜性心房颤动患者，应通过定期进行出血风险评估决定是否给予抗凝治疗[15]。

本研究中，根据CHA2DS2-VASc评分将患者脑卒中风险进行分层，发现高危组患者抗凝药物使用比例较高，其次为中危组、低危组，但经比较不同危险分层患者之间的抗凝药物使用率没有差别，根据抗凝治疗评估标准指南提示脑卒中高危患者应进行抗凝治疗，中危患者考虑应用抗凝治疗，低危患者进行抗凝为过度治疗[16]，因此考虑本院中非瓣膜性心房颤动高危患者抗凝治疗不足，而低危患者抗凝治疗过度，故临床可在发生非瓣膜性心房颤动后进行CHA2DS2-VASc评估，以确定是否进行抗凝 治疗。

综上，非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗率不高，且存在抗凝不合理的情况，年龄≥ 75岁、合并冠心病、抗血小板药物为降低非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗率的影响因素，临床可据此对有以上特征的患者进行关注，进行及时、有效、合理的抗凝治疗，降低非瓣膜性心房颤动患者发生脑卒中风险。