沈 洁，张馨月

（1.海安市人民医院检验科；2.海安市人民医院普外科，江苏 南通 226600）

非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）是肺癌最为常见的类型，患者早期症状不明显，临床上确诊时多已处于中晚期，即使经过手术治疗，5年生存率仍较低[1]。免疫炎症反应在肿瘤的发生、发展过程中发挥重要作用，并与患者临床预后有关，术前分析NSCLC患者预后的相关影响因素，对于临床上治疗方案的及时调整和延长患者生存期具有积极的指导意义。白蛋白（ALB）是可用于肿瘤疾病患者预后预测的常用指标，参与人体的免疫炎症反应调节，能反映机体营养状态[2]；白蛋白碱性磷酸酶比值（AAPR）是ALB与碱性磷酸酶两者的比值，能综合反映机体炎症和营养状态，已被研究指出与前列腺癌、食管癌、膀胱癌等疾病的预后密切相关，并可用于患者的预后评估[3-4]。而目前关于AAPR与NSCLC患者预后的关系尚不明确，AAPR同样可能在肺癌患者预后的评估中具有较高的应用价值。因此，本研究主要探讨NSCLC患者术前AAPR与临床预后的相关性，以期为改善NSCLC预后提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析海安市人民医院于2018年3月至2020年3月期间收治的78例NSCLC患者的临床资料。其中男性47例，女性31例；年龄43～82岁，平均（59.32±8.17）岁；鳞癌40例，腺癌34例，其他4例。纳入标准：符合《中国晚期原发性肺癌诊治专家共识（2016年版）》[5]中NSCLC的诊断标准，并经手术治疗者；肿瘤TNM分期[6]Ⅰ ～ Ⅲ期者；术前未接受其他抗肿瘤治疗者；术前1周接受ALB与碱性磷酸酶检测者；术后完成2年随访，随访资料完整者等。排除标准：合并严重器质性疾病、严重感染、免疫系统或血液系统疾病者；既往存在其他恶性肿瘤者；低度恶性肿瘤、癌肉瘤、肉瘤样癌等患者；出现癌细胞远处转移者；术后1个月内死亡者等。本研究经院内医学伦理委员会审核批准。

1.2 研究方法①所有患者均于术前1 d采集清晨空腹静脉血3～5 mL，采用生化分析检测仪（日本OLYMPUS公司，型号：OLYMPUS AU2 700型）对患者血清ALB、碱性磷酸酶水平进行检测，并计算AAPR。②采用受试者工作特征曲线（ROC）分析术前AAPR对NSCLC患者术后预后的诊断价值。③以术前AAPR诊断NSCLC患者术后预后的ROC曲线最佳截断值0.47为临界值，将患者划分为低AAPR表达组（35例，术前AAPR＜0.47）与高AAPR表达组（43例，术前AAPR ≥ 0.47），对比分析术前AAPR水平与患者临床特征的关系。临床特征主要包括性别、年龄（≥ 60岁、＜60岁）、肿瘤TNM分期、组织病理类型（腺癌、鳞癌、其他）、吸烟史、KPS评分、手术方式（肺叶切除、双肺叶切除、全肺切除）、肿瘤直径（＞3 cm、 ≤ 3 cm）、术后辅助化疗、是否合并糖尿病等情况。④所有患者均进行随访追踪至死亡日期或术后2年，随访方式为电话或门诊，频率为1次/3个月，记录患者术后的生存情况与肿瘤复发转移情况，采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，并行Log-rank检验进行生存分析，统计患者的总生存时间（OS），比较低AAPR表达组与高AAPR表达组患者的生存率。⑤采用Cox比例风险模型分析影响NSCLC患者术后预后的相关因素。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；计量资料均符合正态分布且方差齐，以(±s)表示，行t检验；采用ROC曲线分析术前AAPR对NSCLC患者术后预后的诊断价值；采用Kaplan-Meier绘制生存曲线，行Log-rank检验进行生存分析；采用Cox比例风险模型分析影响NSCLC患者术后预后的相关因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前AAPR水平及其预测NSCLC患者术后预后的 ROC曲线分析78例NSCLC患者术前AAPR的平均水平为（0.43±0.17）；78例NSCLC患者均顺利完成随访，无数据删失，随访2年期间共死亡24例，2年总生存率为69.23%。ROC曲线分析显示，术前AAPR预测NSCLC患者术后预后的AUC为0.841（标准误0.046，95%CI：0.752～0.931），差异有统计学意义（P＜0.05），敏感度为71.50%，特异度为82.70%，最佳截断值为0.47，见 图1。

图1 术前AAPR预测NSCLC患者预后的ROC曲线

2.2 生存曲线分析低AAPR表达组中有17例患者死亡，高AAPR表达组患者中有7例患者死亡，低AAPR表达组患者2年生存率显著低于高AAPR表达组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组NSCLC患者的Kaplan-Meier生存曲线如图2所示。

图2 低AAPR组与高AAPR组患者生存曲线图

2.3 术前AAPR水平与患者临床病理特征的关系以术前AAPR诊断NSCLC患者术后预后的ROC曲线最佳截断值0.47为临界值，将患者划分为低AAPR表达组（35例，术前AAPR＜0.47）与高AAPR表达组（43例，术前AAPR ≥ 0.47）。低AAPR表达组中临床分期为Ⅰ ～ Ⅱ期患者占比显著低于高AAPR表达组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 不同术前AAPR水平患者的临床病理特征比较[ 例(%)]

2.4 影响NSCLC患者预后的Cox比例风险模型分析单因素分析的结果显示，肿瘤TNM分期为Ⅲ期、合并糖尿病、术前AAPR＜0.47、术后未辅助化疗患者的2年生存率分别显著低于肿瘤TNM分期为Ⅰ ～ Ⅱ期、未合并糖尿病、术前AAPR ≥ 0.47、术后辅助化疗患者，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。将单因素分析中有相关性的4项因素引入Cox比例风险模型分析发现，肿瘤TNM分期Ⅲ期、术前AAPR＜0.47及术后无辅助化疗是影响NSCLC患者预后的独立影响因素，差异均有统计学意义（HR= 2.250、2.863、2.578，均P＜0.05），见表2。

表2 影响NSCLC患者预后的Cox比例风险模型分析

3 讨论

NSCLC是临床上较为常见的呼吸系统恶性肿瘤，其临床症状与原发病灶位置及其转移情况密切相关，具有发病率高、易复发及病死率高等特点，为提高患者生存率必须重视筛查，早期诊断和规范化治疗。本研究78例NSCLC患者术后2年生存率为69.23%，与王晓东等[7]研究结果一致。近年来，随着医疗技术的不断进步和发展，肺癌的诊治技术也逐步完善，其治疗效果获得了较大的改善，但仍不能较好地改善患者的预后情况。因此临床上对NSCLC患者的术后预后情况进行预测和评估对于尽早调整治疗和干预方案并改善患者预后具有重要意义。

AAPR是ALB与血清碱性磷酸酶的比值，ALB能反映出机体营养状态和全身免疫反应，肿瘤患者由于自身营养不良和肿瘤免疫反应等，可影响肝脏合成ALB，进而引起机体免疫能力下降，抵抗癌细胞的能力减弱[8-9]。碱性磷酸酶在肿瘤细胞上皮 - 间质转化和骨转移中发挥重要作用，并能通过嘌呤信号通路影响炎症反应，其水平升高可提示机体存在严重的全身炎症反应[10-11]。因此AAPR可较好地评估患者机体炎症和营养状态。近年来，AAPR被认为是与肿瘤疾病预后具有密切联系的指标，相关研究证实，术前AAPR水平与肺癌患者的中位生存期和无进展生存期有关，若术前AAPR水平降低预示着患者经手术治疗后预后不良的风险增加[12]。本研究中，ROC曲线分析显示，术前AAPR预测NSCLC患者术后预后的ROC曲线AUC为0.841，敏感度为71.50%，特异度为82.70%，最佳截断值为0.47，提示术前AAPR水平对NSCLC患者术后预后具有较好的预测价值。此外，低AAPR表达组患者2年生存率显著低于高AAPR表达组，提示术前AAPR水平与NSCLC患者术后预后密切相关。分析原因可能为，AAPR值降低，提示机体可能存在营养不良、免疫功能低下等，间接提示肿瘤细胞侵袭性较强，增加了患者术后出现复发、转移等预后不良的风险，进而降低患者2年生存率[13-14]；且胡珊珊等[15]在研究AAPR对NSCLC患者临床结局的影响时，亦发现AAPR水平降低与NSCLC患者术后生存率降低有关。

本研究中Cox比例风险回归模型分析结果显示，NSCLC患者术后2年生存率与患者肿瘤TNM分期、合并糖尿病、术前AAPR和术后辅助化疗显著相关，且肿瘤TNM分期Ⅲ期、术前AAPR＜0.47及术后无辅助化疗是影响NSCLC术后患者预后的独立危险因素，可见AAPR＜0.47与NSCLC患者的预后不良密切相关。肿瘤TNM分期与患者的病情严重程度直接相关，TNM分期为Ⅲ期的NSCLC患者相比于Ⅰ、Ⅱ期患者在术后具有更高的复发和转移风险，因而预后不良的风险较高[16-17]；术后辅助化疗能抑制癌细胞扩散和增殖，提高临床治疗效果，降低术后复发率[18]，因此临床上针对Ⅲ期患者可在术后制定辅助治疗策略，如放化疗、靶向药物治疗等，并做到密切随访，以预防复发或转移，提高生存率，改善患者预后。术前AAPR水平较低时，提示机体氧化应激反应增加，从而使碱性磷酸酶活性增强，促使焦磷酸盐途径引发血管钙化，从而导致冠状动脉血管改变，引发相关心血管疾病，因此生存率较低[19-20]。因而，临床上可通过检测NSCLC患者术前AAPR以筛选患者术后预后不良的高危人群，并及时调整治疗和干预方案，以帮助延长患者生存期，改善预后。

综上，术前AAPR水平与NSCLC患者术后预后密切相关，其对NSCLC患者术后预后评估亦具有较高的预测价值，且肿瘤TNM分期Ⅲ期、术前AAPR＜0.47及术后无辅助化疗是NSCLC患者术后预后不良的危险因素，临床可针对上述因素实施针对性干预，改善预后。