颜夏卫 沈钦荣

1 台州骨伤医院 浙江 温岭 317500

2 绍兴市中医院 浙江 绍兴 312000

慢性筋骨病是人体自然退变过程中，由于创伤、感受外邪、劳损等因素造成骨与关节、脊柱等筋骨退变，而出现疼痛、肿胀、麻木、肌力减退、活动受限等临床表现的综合征[1]。明代著名医家张景岳学术造诣高深，临床经验独到，所著《景岳全书》[2]也涉及与现代慢性筋骨病相关的病证。本研究根据慢性筋骨病发生的病因病机及临床症状，将《景岳全书》中有关现代慢性筋骨病范畴的中医病名，包括风痹、腰痛、胁痛、鹤膝风、痿证、痉证、中风、非风、虚损等疾病纳入研究范围，并就张景岳论治慢性筋骨病的学术思想作一浅析。

1 崇尚温补

张景岳是温补派的代表人物之一，对于慢性筋骨病论治，与其整个学术思想是一致的，强调“虚弱者，理宜温之补之，补乃可常用”。因此，景岳论治慢性筋骨病崇尚温补，提出“阳非有余，真阴不足”观点，强调元阴元阳的重要性，主张滋养补益，反对寒凉攻伐生气[3]。

1.1 阳非有余，真阴不足：张景岳反对刘河间“六气皆从火化”及朱丹溪“阳常有余，阴常不足”学说，创“阳非有余，真阴不足”之说。其依据为，景岳认为“阳盛则精血盛，生气盛也；阳衰则精血衰，生气衰也”(《传忠录·辨丹溪》)，强调阳气在人体的重要性，生命活动的维持都有赖于阳气的温煦与推动作用。张景岳通过对形气、寒热、水火三个方面的具体论述，反复说明阳气“难得而易失”“既失而难复”，认为“百虑其亏亦非过也”，以此阐明“阳非有余”观点。

另外，张景岳指出“人生于阳而根于阴”，既重视阳气，也不忽视真阴的重要性。他认为“今人之病阴虚者，十常八九……虚火为病者，十中常见六七……虚火者，真阴之亏也”。通过真阴之象、真阴之脏、真阴之用、真阴之病和真阴之治五个方面具体论述，强调人体真阴本无有余，而应虑其不足，此即“真阴不足”[4]。如张氏在论证风痹时提出“然则诸痹者，皆在阴分，亦总由真阴衰弱，精血亏损，故三气得以乘之而为此诸证”，可知筋骨病发生的最根本原因是真阴不足。

1.2 重视温补，反对妄攻：张景岳在《传忠录·论治篇》中言“然犹有其要，则凡临证治病，不必论其有虚证无虚证，但无实证可据而为病者，便当兼补，以调营卫精血之气”，可见其临床上十分重视滋养补益，反对朱丹溪用黄柏、知母等苦寒之品泻火补阴，认为苦寒之品攻伐生气，足以伤阳，不足以补阴。他指出真阳最畏苦寒之克伐，如“虚火者……岂苦劣难堪之物所能填补……非惟不能补阴，抑且善败真火”，又言“是以治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去。若过用风湿痰滞等药而再伤阴气，必反增其病矣”（《景岳全书·杂证谟·风痹》）。综上可得知，张景岳论治筋骨病主张以甘温、甘平之品来温补真阴，顾护阳气，反对苦寒之品妄攻。

如在腰痛的论治中，张景岳指出“腰痛之虚证，十居八九……则悉属真阴虚证”(《景岳全书·杂证谟·腰痛》)。治疗腰痛主张滋补肾气[5]，如“凡病腰痛者，多由真阴之不足，最宜以培补肾气为主”。又指出“凡肾水真阴亏损，精血衰少而痛者，宜当归地黄饮，及左归丸、右归丸为最”。当归地黄饮、左归丸、右归丸皆为张景岳自创用于治疗阴阳虚损的代表方剂，组方皆偏甘温，用于治疗腰痛充分体现张氏治病重视温补思想。

2 阴阳互根

张景岳明易理，对阴阳学说深有研究。《景岳全书·新方八阵·补略》中言“以精气分阴阳，则阴阳不可离；以寒热分阴阳，则阴阳不可混，此又阴阳邪正之离合也”。张氏重视阴阳一体、阴阳互根理论，并提出“阴中求阳”“阳中求阴”的学术思想。

2.1 阴阳一体：张景岳重视《周易》，认为“医易同源”，基于《周易》太极分两仪、一分为二的哲学思想来认识阴阳[6]。他在《类经·阴阳类》中提出“阴阳者，一分为二”的论述，一即为气，二即为阴阳，说明阴阳同出于气，符合《易传》阴阳本一体的原意[7]。景岳在《景岳全书·传忠录上·阴阳篇》论述：“如水为阴，火为阳，象分冰炭，何谓同源？……此水火之气，果可呼吸相离乎？”借此来说明阴阳是一个事物的两个方面，是万物普遍存在的规律，即阴阳不可分之“阴阳一体”观。

2.2 阴阳互引：《景岳全书·本神论》中言“阴阳之理，原自互根，彼此相须，缺一不可，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化”，可见阴阳互为根本，相生相化[8]，并以“以精气分阴阳，则阴阳不可离”的论断说明“阴阳互根”之理。张景岳在《类经·五实五虚死》中曰：“故水中不可无火，无火则阴胜而寒病生；火中不可无水，无水则阳胜而热病起。”借此来说明阴阳任何一方都不能脱离另一方而单独存在，即“阴阳互根”观。

张景岳基于对阴阳的认识，在阴阳虚损的治疗上提出了新的见解“凡病有不可正治者，当从阳以引阴，从阴以引阳，各求其属而衰之”[9]。又于《景岳全书·新方八阵·补略》中言“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳生而泉源不竭”，此正是“阴中求阳”“阳中求阴”治虚理念的最好论述。景岳基于此理论创制了一系列名方，其中左归丸、右归丸最具代表，开辟了滋补肾阴、肾阳的新途径。如左归丸是治真阴不足的壮水之剂，方中以熟地、龟甲胶、山茱萸、山药等滋补肾阴为主外，又配伍菟丝子、鹿角胶等温阳填精之剂，即是“阳中求阴”之意。

张景岳在临床辨证与用药的过程中同样也体现阴阳观。如《传忠录·阴阳篇》中言“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。故证有阴阳，脉有阴阳，药有阴阳”。可见景岳辨证强调以阴阳为总纲。又如他在辨药性药味时说“用药之道无他，惟在精其气味，识其阴阳”，故《本草正》中将药物进行阴阳分类。张氏善用人参和熟地[10]，认为“人参、熟地，则气血之必不可无。故凡诸经之阳气虚者，非人参不可；诸经之阴血虚者，非熟地不可。人参有健运之功，熟地禀静顺之德，此熟地之与人参，一阴一阳，相为表里，一形一气，互主生成，性味中正”，此皆源自于其“阴中求阳”“阳中求阴”之理。

3 五脏同补

张景岳通过对五行和五脏的深入研究，提出了“五行互藏”“五脏互藏”的整体观，疾病诊治上提出了“五脏同补”的治疗思路。

3.1 五行互藏：张景岳在《类经图翼》中明确提出“五行互藏”概念,他认为“五行者,水火木金土也……第人皆知五之为五,而不知五者之中，五五二十五，而复有互藏之妙焉”。“五行互藏”是五行学说的发展与延伸，指五行之中任何一行都可以包含其他四行[11]，即《内经》所说的“凡阳有五，五五二十五阳”之义。

3.2 五脏互藏：张景岳在《类经图翼》中言“所谓五者之中有互藏者……由此而观，则五行之理，交互无穷”。五行配属五脏。因此，“五行互藏”也可以理解为“五脏互藏”。“五脏互藏”指五脏之中的每一脏又可以孕含着其他四脏，是对人体生理功能、病理变化、病征现象的整体概况。生理上“五脏五气，无不相涉，故五脏中皆有神气，皆有肺气，皆有脾气，皆有肝气，皆有肾气”，“凡五藏之气，必互相灌濡，故五藏之中，必各兼五气”[12]，可知五脏之间相互依存，相互渗透。在病理上“五藏相移，精气相错”，五脏之间相互制约，任何一脏病变必然影响他脏。

3.3 五脏同补：张景岳基于对五行和五脏的认识，别出机杼,另立一法,临证及组方上皆体现“五脏同补”理论，并创制了五福饮[13]。《景岳全书·新方八阵》言五福饮“五脏气血亏损者，用此能兼治之”，可见五福饮是景岳治疗气血亏损的基础方剂。本方由人参、熟地、当归、白术、炙甘草五味组成,方中人参益心气,熟地补肾精,当归养肝血,白术生肺金,甘草健脾土,五味治五脏,各司其职，五脏兼顾，益养气血。又如张景岳在辨治虚损时言“凡劳伤虚损，五脏各有所主”（《杂证谟·虚损》），认为虚损多与五脏相关，治法上提出“五脏俱虚，宜平补者，五福饮”。此皆是“五脏同补”之理的最好体现。

4 中年求复

人至中年开始出现一些衰弱的表现，是人体由盛而衰的转折时期。如《内经》曰：“四十,脏腑经脉其盛已定,腠理始疏,故好坐”“年四十而阴气自半也,起居衰矣”[14]，认为这是人体生命变化的规律。但张景岳在《传忠录·中兴论》中言“然而所丧由人，而挽回之道，有不仍由人乎？且此非逆天以强求，亦不过复吾之固有”，认为国运皆有中兴,人道亦可再振。因此，张景岳提出“中年求复，再振根基”思想，认为“人于中年左右,当大为修理一番,则再振根基,尚余强半”，并强调中年求复的目的在于再振根基，挽回早衰，中兴延年。张氏所谓中年修理，再振根基，重在调养精血，治形养生，以复形体之衰；贵在匡复元气，保持元阳的充盈和脾胃的健运。

4.1 匡复元气，注重脾胃：《景岳全书·传忠录·中兴论》曰“然求复之道，其道何居？盖在天在人，总在元气。但使元气无伤，何虞衰败？元气既损，贵在复之而已”，即再振元气思想。张景岳认为人体生命的根源在元气，养生首当顾护阳气。张氏曾说“阳强则寿，阳衰则夭”，认为人体衰老的原因、衰老速度的快慢及寿命的长短皆与阳气密切相关。其进一步强调“惟此阳气,无阳则无生矣。然则欲有生者,可不以此阳气为宝,即日虑其亏,亦非过也”(《景岳全书·阳不足再辨》)，认为治病养生首当调摄阳气。此外，张氏认为“元气之充足，皆有脾胃之气无所伤，而后能滋养元气”[15]，强调元气也依赖后天脾胃精气滋养，故提倡“养生当以脾胃为先”。由上可知，张景岳“中年求复，再振根基”思想贵在匡复元气，保持元阳的充盈和脾胃的健运。景岳根据丰富的临证经验，指出凡素体薄弱及中年以后血气渐衰者，邪必易犯，尤应注意顾护阳气，认为阳气得复，则衰者可复壮，创制了右归丸、右归饮、大补元煎等温补元阳的名方,足见张氏此说无欺。

4.2 调养精血，治形养生：张景岳“中年求复，再振根基”思想不仅重视元气元阳，同样也重视形体精血。“形以阴言，实惟精血二字足以盖之”，可见形体精血即是真阴之象。张氏深知经旨，在《景岳全书》“中兴论”“治形论”诸篇中反复论述滋养精血是防治形体衰老的根本，提倡“养生者，必宝于精，养生者，不可不先养此形”“善治病者，不可不先治此形，以为兴复之基乎？……故凡欲治病者，必以形体为主；欲治形者，必以精血为先”(《景岳全书·传忠录·治形论》)。可见张氏“中年求复，再振根基”思想亦重在调养精血，治形养生，以复形体之衰。临证上，此治则也适用于筋骨病的治疗。如张景岳认为，腰痛是随着年龄的增长而发生真阴亏虚、精血衰少以致疼痛，并自创当归地黄饮治疗虚证腰痛。方中熟地、当归为张景岳最为推崇的补阴血药，熟地主精，当归主血，精血同补，以复形体，方中山药、山萸肉、杜仲等皆为滋补精血之品。又或左归丸、左归饮、固阴煎等培补真阴的名方为此思想提供了依据。

5 结语

张景岳论治慢性筋骨病崇尚温补，提出“阳非有余，真阴不足”观点，强调元阴元阳的重要性，主张滋养补益，反对苦寒之品攻伐生气。张景岳具有鲜明的阴阳观，即阴阳一体观、阴阳互根观，并提出“阴中求阳”“阳中求阴”理论。同时景岳通过对五行和五脏的深入研究，根据“五行互藏”“五脏互藏”整体观，提出了“五脏同补”的治疗思路。另外，张氏提出“中年求复，再振根基”的治养结合理论，强调调养精血，匡复元气，以防治早衰。张景岳论治慢性筋骨病有其独特的学术思想，值得我们从理论和临床上进一步探讨。