高山凤 杨琪 方庆霞

摘要 浅述蔡连香从“精血”理论辨治妇科疾病的特色。本文通过整理蔡老为中医妇科初学者的讲课内容，对其运用“精血”理论阐述妇科疾病的特点、病因病机、辨证论治、临床应用进行总结，突出精血理论在妇科疾病中的地位，认为精血的盈亏与肾肝脾密切相关，临床治疗妇女疾病从调补肝脾肾及调理气血冲任来辨证论治。

关键词 精血理论;妇科疾病;名老中医经验; @ 蔡连香

Abstract The characteristics of CAI Lianxiang′s differentiation and treatment of gynecological diseases from the theory of “Essential Blood”was analyzed.Through sorting out CAI′s lectures for beginners of gynecology in traditional Chinese medicine，this paper summarized the characteristics，etiology，pathogenesis，syndrome differentiation，treatment and clinical application of gynecological diseases by using the theory of “Essential Blood”，highlighting the status of the theory of “Essential Blood” in gynecological diseases，and considering that the excess and loss of essenstial blood was closely related to kidney，liver and spleen.Clinical treatment of women′s diseases is based on the syndrome differentiation of regulating and supplementing liver，spleen，kidney，and regulation qi，blood and thoroughfare and conception channels.

Keywords Essential Blood Theory; Gynecological Diseases; Experience of old and famous doctors of TCM; @ CAI Lianxiang

蔡連香系首都国医名师，全国第二、三、五批名老中医药专家学术经验指导老师，在中国中医科学院西苑医院从事中医妇科临床56载，诊疗经验丰富，疗效明确，对“怎么看妇科病”拥有独到的见解，并对每一位后学者均倾囊相授，堪为医者之楷模，师者之表率。本文整理了蔡老为初学者所授的讲课内容，从“精血”方面阐述妇科疾病的特点、病因病机、辨证论治、临床应用，总结其诊治妇科病的学术思想与特色，现将结果报道如下。

1 蔡老对妇科疾病特点的认识

《医宗金鉴》[1]记载：“妇人诸病本与男子无异，故同其治也。其异于男子者，惟调经、经闭、带浊、崩漏、癥瘕、生育子嗣、胎前、产后诸病及乳疾前阴诸症不相同尔，故立妇人一科，以分门而详治也”。因妇女在解剖上有胞宫，在生理上有月经、带下、妊娠、产育和哺乳等不同于男子的特点，妇科疾病被相应地归纳为月经病、带下病、妊娠病、产后病、杂病等。故蔡老认为，对妇科疾病的诊治及其用药，尤需重视经、带、胎、产、乳的生理病理因素。

2 蔡老从“精”“血”角度阐述对妇科疾病病因病机的理解

蔡老非常重视“精”“血”在妇科疾病发生发展中的作用[2]。《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精”，《灵枢·决气》云：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精”。此为先天生殖之精。《素问·经脉别论》言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，此为后天水谷之精。先、后天之精共成人体之精，从而化气生血，故精血同源[3]。精血可化生经水、乳汁、带下，维持月经、养育胎儿，据此蔡老认为，女性经、带、胎、产、乳诸疾，“精血”是物质基础，病机以“精血亏虚”为本，治当“填精养血”以调经、助孕、安胎、治带。以下就“精血”与脏腑、经络及其在妇科生理病理的作用进行论述。

2.1 精血与脏腑、经络

2.1.1 精血与肾 《素问·金匮真言论》云：“夫精者，生之本也”。《傅青主女科》[4]谓“经本于肾”“经水出诸肾”。李士材《病机沙篆》中有云：“血之源头在与肾”。肾为先天之本，藏精，主生殖，精化气，气生血，直接为胞宫的行经及孕育提供物质基础。故蔡老认为，女子的经、带、胎、产、乳功能的正常离不开肾精肾气的滋养推动，故补肾填精为妇科病治疗大法。

2.1.2 精血与脾 脾为后天之本，气血化生之源，具有统摄血液、固摄子宫之权;妇女以血为主，《女科经纶》引程若水之言：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生”。妇女由于经、孕、产、乳都以血为用，屡耗血伤血，致机体常处于血不足的状态，因此，蔡老在诊治妇人血病亦多重视健脾生精以补血。

2.1.3 精血与肝 女子以肝为先天，肝藏血，主疏泄，调节冲、任脉气血的输布。血伤则肝首先受累，尤其在经行、孕后，阴血下注，肝阴不足，肝阳偏盛，诸症滋生。朱震亨曰：“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉”。故蔡老对女性之郁以养肝血为主，疏肝气为辅。

2.1.4 精血与心肺 心主血脉，肺主气，朝百脉，故全身的血脉统属于心，心气是血液循环运行的动力;而血液的运行，又赖于肺气的推动与调节，即肺气具有助心行血的作用。故蔡老在临证中亦重视患者心情与肺气的调节。

2.1.5 精血与冲任 冲脉为“十二经脉之海”“五脏六腑之海”，起于胞中，具有调节月经的功能，与人体生殖功能有密切联系。任脉为阴脉之海，对阴经气血起调节作用，亦起于胞中，与女子月经来潮及妊养生殖功能有关，为生养之本，故有“任主胞胎”之说。

2.2 精血在妇科生理、病理中的重要地位

2.2.1 精血与月经 《素问·上古天真论》曰“女子七岁，肾气盛，齿更发长;二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”[3]。蔡老认为，精血是月经的物质基础，月经的如期來潮需生殖之精为基础，水谷之精为充养，五脏协调，冲任调和，肾气盛，天癸至，血海充盈，月事以时下。若五脏失调，冲任紊乱，肾气亏，月经紊乱。天癸竭，则地道不通而绝经。因此，精血的盈亏与否，血液运行的畅通与否，都直接关系到月经是否能正常如期而至，临床因精血异常可导致各种月经病。

2.2.2 精血与孕育 《灵枢·本神篇》云：“故生之来，谓之精”，精为生殖之本，精能化血，有余之血，下归血海，滋养冲任，血海充盈，由满而溢，则月事以时下，故能有子。若精血不足，常会出现卵泡发育障碍而难以受孕，或出现如《类证治裁》[5]所言：“胞宫血凅，胎形不长”，即胞宫之基无以养，胎不得滋养，出现胎萎不长、滑胎等。故蔡老认为，孕育贵在聚精养血，胎元亦赖精血不断地滋养方能稳固。

综上所述，蔡老认为精血的盈亏与肾肝脾密切相关，月经与孕育均离不开精血。

3 蔡老“精”“血”理论在临床的应用

蔡老认为[6-8]，妇科病与精血关系密切，且精主要表现为虚，由于生殖之精藏于肾，在后天之精的不断培育下，天癸至，月事以时下，随着每月卵子的排出，生殖细胞、天癸逐渐消耗，故临床所见“肾无实证”;血可表现为虚实寒热。蔡老针对精血的不同表现，或补肾填精，或养血，或活血，或温血中之寒，或清血中之热，通过运用补肾、滋肾、健脾、疏肝、柔肝、滋冲任、强冲任、调冲任等法则，使精足、血旺、肝疏、脾运、冲任调。

3.1 调补肝、脾、肾

由于精血来源于肝脾肾，因此蔡老在临床治疗妇女疾病从调补肝脾肾入手。常用的法则有补益肝肾、补肾健脾、补肾疏肝、疏肝健脾、补肾填精、养血疏肝等。

3.1.1 肾与脾为先天、后天，互相滋生，故临证常见脾肾不足。首先要辨别是脾虚为主还是肾虚为主，脾虚表现为气短乏力，懒言懒动，便溏或便粘，腹胀，舌胖或边有齿痕，夹湿者苔腻，化热者苔黄，脉细，夹湿者脉细滑，化热者脉细弦;肾虚表现为月经失调，如闭经、月经量少，头晕耳鸣，腰膝酸软，睡眠不好，舌淡苔薄，脉沉细弱;肾阴虚常兼口燥咽干，手足心热，舌红苔少，脉细数;肾阳虚常兼畏寒肢冷，小便清长，夜尿多，舌淡苔白，脉沉细而迟或沉弱。故治疗如脾虚者，补脾为主，夹湿者以健脾化湿;肾精不足者，填补肾精，重用制龟甲、熟地黄;肾阴虚者，常用六味地黄丸、知柏地黄丸、杞菊地黄丸、左归丸加减;肾阳虚者，重用巴戟天、鹿角霜、右归丸;肾气虚者，重用菟丝子。

3.1.2 肝肾同居下焦，肝主藏血，肾主藏精，精血相互滋生，故临证常见肝肾不足。即肾精滋养于肝，使肝之阴血充足，以制约肝阳过亢;肾的五行归类属水，肝的五行归类属木。《素问·阴阳应象大论》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生肾，肾生骨、髓，髓生肝”。水能生木，故肾为肝之母脏，肝为肾之子脏。肾与肝精血相生，乙癸同源，若肾精亏损，精不化血，血不养肝，或肾阴不足，肾水不能滋养肝木，导致肝阴不足，甚至肝阳偏亢，症见头目眩晕、眼干发涩、耳鸣颧红、口干、五心烦热、腰膝酸软、妇女月经不调，舌红苔少，脉细弦数等，治疗原则为滋水涵木法，在肾阴虚用药的基础上加用柔肝之品，如生白芍、生地黄、桑葚子、玉竹、山茱萸、枸杞子、玄参、龟甲、女贞子、何首乌等药。因肝阴不足，肝失疏泄，肝气郁滞，肝木克脾土，《难经·七十七难》指出：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气”。故蔡老常在滋养肝肾的基础上加用四逆散以疏肝解郁，调和肝脾。

3.2 调理气血冲任 陈自明在《妇人大全良方》[9]中首先提出“妇人以血为基本”的学术观点：“气血，人之神也，不可不谨调护。然妇人以血为基本，气血宜行，其神自清。所谓血室，不绪则气和。血凝结，则水火相刑。月水如期，谓之月信”。蔡老在临证时寓调气于理血之中，气机调和，血脉畅通，则病自愈。蔡老临证善于运用益气养血、养血活血、温经养血、益气清热、化瘀止血等法则;遣方用药时注重气血药的搭配，如活血化瘀时配伍补气药生黄芪，养血药中注重气药的配伍。蔡老讲究方药组合的灵动，不一味克伐、一味滋补，注重调，正如《黄帝内经》所言：“阴平阳秘，精神乃治”。蔡老对妇科病亦重视冲任的调理，根据病因的不同，有滋冲任、强冲任、调冲任之别，对于卵巢功能障碍、月经过少、围绝经期等冲任亏虚者，蔡老常以滋冲任为主，注意配合血肉有情之品如鹿角胶、龟甲、阿胶、紫河车等;对于复发性流产或不明原因的不孕等冲任偏弱者，常以强冲任为主，注重补肾药如菟丝子、枸杞子、续断、熟地黄、覆盆子、女贞子、巴戟天、淫羊藿等;对以月经失调的患者，常以调冲任为主，注重配合养血疏肝药如当归、白芍、柴胡、香附、丹参、鸡血藤等。

4 验案举隅

某，女，30岁，初诊日期：2017年12月10日。主诉：胚胎停育2次。病史：13岁初潮，月经7/30 d，量中，痛经无，末次月经（Lmp）2017.11.23。孕2产0，2015年11月孕7周+胚胎停育行清宫术，2017年8月9日孕9周+胚胎停育行清宫术。现工具避孕。刻下症：肥胖，乏力，偶有腰酸，纳眠可，二便调。舌体大质稍暗，苔腻，脉弦滑。辅助检查：性激素八项（2017.11.25）：FSH 8.98 mIUI/mL，余正常，甲功七项：正常。免疫及血栓前状态检查未见异常。TROCH（-）。丈夫精液检查正常，双方染色体正常。超声（2017.11.8）：子宫内膜厚0.74 cm，双卵巢未见优势卵泡，子宫小肌瘤。西医诊断：1）不良孕史;2）子宫肌瘤。中医诊断：1）堕胎史;2）癥瘕。辨证：脾肾不足，冲任不固。病机：盖因患者多次孕堕，损伤肾及冲任，不能系胎，亦可见腰酸，加之素体劳累，脾虚不能运化水湿，故见肥胖，脾虚气血运化不足，则有乏力。治法：补脾肾，强冲任。方药：制龟甲（先煎）15 g、菟丝子20 g、太子参15 g、炒白术12 g、川续断12 g、当归10 g、熟地黄10 g、白芍12 g、炙鳖甲（先煎）20 g、珍珠母（先煎）10 g、煅瓦楞（先煎）15 g、炒薏苡仁12 g、鸡血藤15 g、丹参12 g、泽泻10 g、鹿角霜30 g、炒麦芽30 g、淫羊藿10 g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

二诊：2018年1月3日，Lmp：2017年12月22日，月经量色正常。刻下症：腰酸乏力症状好转，手心汗出，心烦，易急躁，二便调，纳眠可。BBT双相，但排卵后高温相上升缓慢。舌质暗红苔薄白，脉滑。治则：补肾填精，养血健脾，疏肝化痰。方药：制龟甲（先煎）20 g、菟丝子20 g、太子参15 g、炒白术12 g、茯苓15 g、当归10 g、熟地黄12 g、牡丹皮10 g、栀子6 g、柴胡10 g、石菖蒲10 g、芦根20 g、乌梅6 g、山茱萸10 g、桑叶6 g、生白芍15 g、枳壳10 g、淫羊藿10 g、炙甘草3 g，7～14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

三诊：2018年1月31日，Lmp：2018年1月19日，无不适。BBT双相。超声监测优势卵泡发育至2.0 cm排卵。舌质暗红苔薄白，脉弦小滑。治则：补肾填精，养血健脾，疏肝通络。方药：制龟甲（先煎）30 g、熟地黄12 g、菟丝子30 g、女贞子15 g、山药15 g、当归10 g、白芍15 g、山茱萸10 g、紫河车10 g、柴胡10 g、制香附10 g、丝瓜络12 g、紫石英（先煎）15 g、淫羊藿10 g、覆盆子20 g、石斛10 g、竹茹12 g、茺蔚子6 g，7～14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

经中药调理后，患者体质及卵泡发育、黄体功能基本恢复正常，嘱其停药观察数月，如正常可试孕，经试孕3次，如发现不孕，或妊娠后均需来院进一步治疗。

四诊：2018年8月29日，Lmp：2018年7月27日，昨日自测尿HCG（+），今日化验血HCG：697.9 mIU/mL，P 55.94 nmol/L，E2 704.1 pmol/L。刻下症：困倦，腰酸，无腹痛及阴道出血，无恶心，食欲可，二便调，夜眠安。舌质暗红苔薄黄，脉沉小滑。中医诊断：1）胎动不安，2）坠胎史，3）癥瘕;西医诊断：1）早期妊娠，2）不良孕史，3）子宫肌瘤。辨证：脾肾不足，治则：补肾健脾安胎，方药：菟丝子20 g、杜仲12 g、阿胶（烊化）5 g、生黄芪15 g、太子参12 g、炒白术12 g、肉豆蔻6 g、当归6 g、白芍12 g、苏梗10 g、黄芩6 g、紫河车10 g、山药15 g、竹茹12 g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

因有2次胚胎停育史，孕激素低，为确保妊娠正常，同时给予黄体酮注射液20 mg，肌肉注射，2次/d，黄体酮胶丸100 mg，口服，2次/d，地屈孕酮10 mg，口服，2次/d，每周监测血HCG、P、E2。根据结果调整中西药物保胎至孕12周。

五诊：2019年5月29日，产后1个月，乳汁分泌不足。患者于2019年4月24日剖宫产一子，母子平安。刻下症：无涨奶，泌乳少，乳房松软，无乳房胀痛，纳可，眠一般，二便调，无阴道出血，无腹痛。舌边尖有瘀点苔薄腻，脉沉小滑。诊断：产后缺乳。辨证：气血不足，乳汁乏源，伴有血瘀。治则：益气血佐以通络。方药：党参20 g、生黄芪20 g、炒白术12 g、麦冬20 g、当归10 g、川芎6 g、赤白芍各10 g、王不留行10 g、通草3 g、生麦芽30 g、柴胡10 g、白芷6 g、陈皮10 g、熟地黄15 g、砂仁（后下）3 g、生甘草3 g，7～14劑，水煎服，每日1剂，早晚分服。并嘱其多饮鲫鱼或猪蹄加干黄花菜、蘑菇汤。

按语：患者2次胚胎停育病史，肥胖，平素乏力，偶有腰酸，西医检查超声提示未见优势卵泡，余无明显阳性结果，舌体大质稍暗，苔腻，脉弦滑。辨证为脾肾不足，冲任不固，蔡老治疗卵泡发育不良多以补肾填精为基本治法，同时调气血，强冲任，临证时随症加减，根据月经周期的不同时期因时制宜[10]。方中龟甲为血肉有情之品，其补益作用非金石草木药可比，具有滋阴潜阳、益肾健骨、养心补血之效，能大补元气，骤补真阴。《得配本草》曰：“龟甲通任脉”。菟丝子补阳益阴，既补肾阳，又补肾阴;女贞子补肝肾，虽补而不腻;淫羊藿补肾阳，以求“阳中求阴”推动和调节全身脏腑之气化，达到“生生不息”的状态。熟地黄、川续断补肾填精，当归、白芍、丹参、太子参、炒白术健脾补血，鹿角霜、淫羊藿强冲任，促进卵泡生长。因同时合并子宫肌瘤，给予炙鳖甲、珍珠母、煅瓦楞等软坚散结。全方共奏补脾肾，强冲任，散结通络之效。二诊患者乏力腰酸症状好转，手心汗出，心烦，易急躁，但BBT排卵后高温相上升缓慢。舌质暗红苔薄白，脉滑。治疗在前方补肾填精的基础上加用牡丹皮、栀子、桑叶清中上焦之热，乌梅、芦根生津止渴，四逆散疏肝行气，全方具补肾填精、养血疏肝通络之效。三诊时患者无不适，BBT双相，超声监测优势卵泡发育至2.0 cm排卵。舌质暗红苔薄白，脉弦小滑。在上方的基础上，加紫河车、女贞子、覆盆子、山药增强补肾填精之力。考虑2次胎停育清宫术后5个月余，患者体质及卵泡发育、黄体功能经中药调理基本恢复正常，嘱其停药观察数月，如正常可试孕。四诊患者试孕半年自然妊娠，但有腰酸，2次胚胎停育史，辨证为脾肾不足，胎元欠安，治则为补肾健脾安胎，方中菟丝子、杜仲、山药、太子参、炒白术、生黄芪大补脾肾，紫河车、阿胶补冲任，白芍滋阴养血，黄芩为清热安胎圣药，苏梗行气，竹茹清热止呕，患者舌质暗，给予当归6 g促进子宫动脉血流，有助胚胎发育。全方共奏补肾健脾安胎之功。五诊患者已平安分娩，但产后缺乳，辨证为气血不足，乳汁乏源，伴有血瘀，给予生黄芪、党参、炒白术、生甘草、当归、赤白芍、熟地黄、川芎益气血，佐以通草、王不留行通络下乳，小剂量生麦芽生发乳汁促进其分泌，柴胡、陈皮、砂仁疏肝和胃，共凑调补气血，疏肝通乳之效。

结语：蔡老从“精血”理论入手来辨治妇科疾病，常应手而愈，盖因“精血”理论契合女性的生理、病理特点，且蔡老组方精要，用药灵活，进一步提升了“精血”理论的临床应用，今后我们拟设计大样本的临床观察来初步探讨其可能作用机制以更好地阐释“精血”理论的深邃内涵。

参考文献

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[9]陈自明.妇人大全良方[M].北京：中国医药科技出版社，2011：9.

[10]张翠珍.蔡连香教授治疗卵巢储备功能低下性不孕症的临证经验[J].世界中医药，2016，11（10）：2062-2065.

（2019-09-18收稿 责任编辑：徐颖）