王茹一 孙 洁 李秋芬 王坤根

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 浙江中医药大学附属第三医院 浙江 杭州 310005

3 杭州市中医院 浙江 杭州 310007

4 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

王坤根教授系首届全国名中医，第四、第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，悬壶六十载，精研古籍，巧用经方，临证应用柴胡桂枝汤见解独到。王师认为柴胡桂枝汤乃“和剂之总方”“解郁之要方”，广泛应用于脾胃、肺系、情志、妇科及各种疑难杂症，每获良效。笔者有幸随师侍诊，聆听教诲，故总结王师运用柴胡桂枝汤经验，以飧同道。

1 条文认识

柴胡桂枝汤首见于《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”用于治疗太阳外受风寒，逾日未解，内陷少阳，太少并病之轻证，为太少双解之剂。《金匮要略》中用柴胡桂枝汤治疗“心腹卒中痛”。寒邪侵袭，脏腑气机不利，营卫气血运行不畅，取柴胡桂枝汤行气通阳止痛之功，为治疗胃脘痛及胸腹部突发疼痛提供了依据。《伤寒论·辨发汗后病脉证并治第十七》：“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤，和其荣卫，以通津液，后自愈。”当今用柴胡桂枝汤治疗情志病皆源于此。

2 应用新解

2.1 和剂之总方：柴胡桂枝汤为仲景经方合用的代表，然细察其方药组成，又不仅是两方简单相合。从药味组成分析，其中还暗含黄芩汤和黄芩加半夏生姜汤之义。取小柴胡汤中苦寒之黄芩，桂枝汤中酸敛之芍药，酸苦相济，合以调和中州之甘草、大枣，即为清少阳郁火下迫大肠、传化失常之黄芩汤，能坚阴止利而治下。若兼有呕吐，则以黄芩加半夏生姜汤和胃降逆止呕，在清泄胆热基础上，兼治其上，上下并调谓之和。小柴胡汤和黄芩汤皆为和解少阳之剂，但各有侧重，合方而用，则更为周全。汪昂于《医方集解》中将黄芩汤列入和解之剂，真乃灼见[1]。若取桂枝汤中之桂枝，小柴胡汤之人参，两方皆用之甘草，已寓桂枝人参汤之义。虽无干姜、白术，但有方中生姜、大枣之襄助，亦能担当外散表寒，内扶心脾阳气之责。综观该方取小柴胡汤之和解表里[2]，桂枝汤之调和营卫，两方合之，既可平调寒热，又可消补兼施，更兼燮理阴阳，暗含有黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤和其上下，桂枝人参汤和其内外，集诸和法于一方，故王师谓该方当为“和剂之总方”。

2.2 解郁之要方：著名经方大家刘渡舟认为：“少阳多郁，郁则气机升降出入之机失于活泼。”少阳主手少阳三焦和足少阳胆。《难经》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”三焦为气机升降出入的通路，主持诸气、司气化，全身气机通过三焦输布至五脏六腑，充养周身。三焦又为周身水液运行的通路，《素问·灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦具有沟通人体内外气血津液的功能。足少阳胆亦可调节枢机进而影响气机升降及脏腑功能。《素问·六节脏象论》：“凡十一脏皆取决于胆也。”胆气条达，脏腑十二经气化有度，气机调畅而不病。三焦失畅，胆气失和，气化失司，气血水不归常道，则诸症叠起。如水停则为饮为湿，皆可致郁。水凝为痰则生痰郁。痰饮水湿内停，气机阻遏，必致气郁。气郁行血功能怠惰则为血郁。气郁日久化火可致火郁，所谓“气有余便是火”是也。三焦司全身气机，少阳气郁，肝木之气疏泄不及，木不疏土，脾胃升降失司，中州壅滞不通，则生食郁。

从柴胡桂枝汤的组方分析，柴胡疏肝解郁，条达肝气，气郁得舒；黄芩苦寒清三焦之火，火郁可清；半夏燥湿化痰，消痞散结，湿郁痰郁并消；芍药苦平，“除血痹，破坚积”[3]，血郁必散；桂枝配芍药则调和营卫，配生姜则通阳利水，配人参可温补脾阳，更有参、枣、草三味，培补中州，健胃和中，食郁可消。柴胡配芍药即是有疏肝鼻祖之称的四逆散之君臣两药，两者疏柔相配，气血同调，诸郁可解。正如朱丹溪所言“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，气疏血畅，何郁之有？综观该方，既消六郁之症，又治六郁之源。仲景创柴胡桂枝汤示人以解郁之法，丹溪创越鞠丸示人以解郁之方。国医大师张志远感言：元代朱丹溪组建越鞠丸，未有青睐柴胡，实属憾事，为之扼腕[4]。柴胡桂枝汤和解少阳，调和营卫，转运枢机，通利三焦，宣通上下内外，使阴阳得和。气化有度，六郁自解。故王师称其为“解郁之要方”。

3 临证加减

王师运用该方不拘于原方原量，而是据其临证表现，灵活加减。若肝木乘脾致腹痛腹泻者，则合痛泻要方抑木扶土。若痰浊上扰清窍，昼日头昏困乏者，则合清震汤升清阳，化痰浊。若后颈、两肩等太少两经循行处酸胀不适者，可加用葛根、姜黄舒筋通络，活血止痛。肝血不足所致虚劳虚烦不得眠者，合用酸枣仁汤可养血补肝，宁心安神。若脏阴不足，虚热躁扰所致脏躁，则合用甘麦大枣汤养心缓肝，和中安神。若阴虚阳亢致夜不能寐者，合用龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以安魄。若患者中焦脾滞，需慎用参、枣、草三味，恐药物甘壅滞气以留邪。王师强调，临证加减有画龙点睛之妙。临床运用时，须谨守病机，切不可主次颠倒，犯喧宾夺主之忌。

4 医案举隅

王某，女，62岁。2021年3月16日初诊：主诉：头晕、夜间寐劣3月余。刻诊：患者大椎穴遇风即易外感，后背凉感，头晕头痛。因丧孙情绪悲痛，寐劣易醒。因眼角异物服用龙胆泻肝丸，后背凉感加剧。常易口苦。大便干结，胃纳欠佳。舌淡胖嫩、苔薄黄，脉弦滑。西医诊断：焦虑状态。中医诊断：郁病（肝郁内热，卫表失固，三焦通利失司）。治法：调营卫，畅三焦，和枢机，解郁结。处方：柴胡、姜半夏、川芎各9g，黄芩、桂枝、赤芍各12g，甘草6g，酸枣仁24g，知母10g，葛根30g，太子参、茯神、姜黄、夏枯草、桑叶各15g。7剂，水煎，去渣取汁，早晚温服。2021年3月23日二诊：患者头晕、后背凉感较前缓解，食欲渐增。大便不硬，口苦亦缓。舌脉同前。患者药后诸症显减，故予原方，黄芩加至15g，姜半夏、知母均加至12g，7剂，煎服法同前。2021年3月30日三诊：患者头痛口苦已消，背膂冷感稍有，偶有晨起心慌胸闷。再拟前方，减苦寒之桑叶、夏枯草，复入麦冬12g，五味子3g。7剂，煎服法同前。

按：该患者曾多处就医，服偏凉药则背膂畏寒加剧，服偏温药则头昏头胀骤增，焦躁不安而来王师处就医。王师诊后曰：此乃太少并病。太阳卫外失固，遇风即易外感。经气运行受阻，故头痛、后背凉感。少阳经脉过眼角，少阳为病，胆热上扰，出现眼角异物感。胆受邪而热，其气上溢，故口苦，上扰清窍，清窍不利则头晕。少阳胆腑气机不畅，阳明、太阴里气升降、纳化失常，故大便干结、胃纳欠佳。丧孙情绪悲痛，肝郁化火扰神，故夜间寐劣。患者病机总属肝郁内热，卫表失固，三焦通利失司。治用柴胡桂枝汤调营卫，畅三焦，和枢机，解郁结。大便干结，故改人参为太子参，养阴润肠。大枣甘壅滞气，故去之不用。患者太阳经脉不利，葛根、姜黄可行气活血，舒筋通络。夏枯草、桑叶可清肝安神助眠。其中，夏枯草、姜半夏为二夏汤，夏枯草得阳而长，半夏得阴而生，顺应天地自然阴阳盛衰规律，交通人体阴阳以安神明。酸枣仁汤为养血除烦而设。二诊时患者诸症皆较前缓解，为巩固疗效，故黄芩、知母、姜半夏稍加量，增强清热和胃之力。三诊时患者诸症显减，唯晨起心慌胸闷，故去桑叶、夏枯草，复入麦冬、五味子合而为生脉饮，益气养阴。三诊后随访已愈十之八九。

5 结语

王师应用柴胡桂枝汤不拘泥于病名的不同，着重窥探病机的契合，随兼夹症状各异，灵活化裁。凡辨证病机为阴阳失调、三焦失司、营卫失和，或伴太少两经循行所过之处不适感，或伴肝胆、脾胃功能失调者，皆可随机应用，无往不宜。该方气血阴阳表里兼顾、虚实寒热并调，脏腑气化有度，当为“和剂之总方”“解郁之要方”，实乃经方应用之圆机活法。