马乾瑞

四川大学华西第二医院 （四川成都 610041）

随着药品、耗材零加成政策的落地，公立医院为了适应市场竞争，除了合理开源之外，更重要的是以加强节流的方式保障自身利益。医疗设备、医疗耗材、后勤保障等各种物资的采购成本在医院成本中占据了相当大的比例，控制采购成本可最直观地降低医院成本。同时，现代医院逐渐从粗放式管理向精细化管理转变，对采购流程的要求将更加严格，某种意义上来讲，采购流程管理的目的从单纯降低采购成本上升到降低运营成本。全面推进采购全流程建设、把控采购全流程风险，对公立医院的长期稳定发展具有重要意义。本文针对采购管理关键节点存在的问题进行分析，以降低采购成本为出发点，进行综合分析并提出了改进建议，以期为采购流程管理人员提供参考。

1 采购管理关键节点的问题分析

1.1 预算管理

采购的根本依据来源于医院的预算，对预算的管理直接影响采购成本的控制，但目前预算管理环节存在较多问题[1-2]。（1）预算通常不够合理，或过于保守，造成采购频频超标，不利于预算执行和后期总结分析；或过于开放，导致采购价格虚高，特别是在预算信息泄露的情况下，非常不利于价格谈判。（2）在预算执行过程中，因部门间配合欠佳、考核机制不健全等因素，容易出现重复购买、使用率不高、浪费等不良现象。（3）医院的运营始终存在不可抗的临时预算或变更预算，如紧急采购重大突发事件的物资或启动新的研究、医疗项目，这也会增大成本压力。因此，精准的预算编制、准确高效的预算执行能力及预算执行后的反馈对未来成本控制的约束力不可小觑，推动全院性的预算管理工作具有重要意义。

1.2 项目调研

采购前的调研工作对采购价格、采购效率具有至关重要的影响。项目调研环节包括了解采购对象的性质功能、市场情况、使用科室的实际需求、项目所需配套工作、合理分包等。充分获取调研信息，知己知彼，不仅可为后续参数制作提供良好支持，利于准确采购到匹配的产品，还可帮助增进招标现场的竞争和谈判筹码。

但在采购任务繁重的情况下，同时受限于专业知识缺乏，采购人员对某一个项目的研究很可能不太全面，导致诸如“低需高配”等情况，造成不必要的损失；而如果采取“抓大放小”的方式，在保证效率的前提下，可全面了解关键项目情况，以“二八定律”的思维来最大限度控制采购价格；另外，在调研阶段，使用科室的需求极有可能发生变化，这种情况越早发现越方便调整采购方案，这就需要采购人员随时与多方保持良好的沟通。

1.3 参数制作

采购参数是科室需求的直观体现、供应商提供产品及报价的根本依据，但也是成本风险的重灾区。由于存在各种主观原因，如惯性思维、使用习惯、先入为主等，或客观原因，如未充分获取产品信息和市场情况，科室在初次提出需求时可能会出现如下情况：参数过于详细或过于模糊、要求过高或过低、照搬某一产品的参数及不合理的要求。这种需求一方面会造成明显的倾向性，大幅削弱公平竞争力度，另一方面也会导致供应商报价不准确，导致过高配置或配置不齐全，且均会直接造成不必要的损失。

因此，对采购参数的管理是采购管理的重点之一。通常我们要在项目调研结束之后再次审核参数的合理性，通过比对不同品牌之间的差异（共有参数和特色参数）、查询相关信息（同类产品价格区间、市场评价）、了解产品配套（配套耗材、配套软件、易损件、售后服务等）、关注项目所需支撑条件（场地、安装环境、软件接口等），以科室实际的、真实的需求为出发点，提出修改建议并及时和使用科室沟通，最终形成招标参数。在采购参数发生变动之后，需要进行反复审核，以避免低级错误或遗漏情况的出现。

1.4 现场谈判

现场谈判在采购全流程中属于比较难的一环，对采购人员的素质也有较高要求。谈判前，首先需要制定并执行谈判制度、评分规则、供应商管理办法，在谈判现场要维持好秩序，在谈判过程中采购人员要随机应变。在充分调研和设置了合理参数的前提下，采购谈判就是信息和心理的博弈，谈判技巧的高低直接影响成本控制的程度。我们可以利用“囚徒困境”加剧供应商之间的竞争，自然形成最低价格；也可以利用医院本身的优势（品牌效应、规模效应等）使供应商主动降低自身利润；还可以以备选方案、未来竞争甚至合作共赢的方式来限制垄断产品溢价过高[3]。另外，在谈判过程中，供应商为了中标，通常会同意招标人的所有要求，此时我们需要立即要求其给出书面承诺，避免供应商混淆概念或反悔，使其在充分考虑的前提下报出合理的价格。总之，采购谈判需要以维护医院利益、保证预算顺利执行为核心，以共赢互利为方式，保证充分竞争，合理降低采购成本。

1.5 合同拟定及执行

合同拟定环节最需要注意的是保证合同内容和投标文件保持一致，特别是产品名称、型号、价格、送货日期、配件耗材清单、供应商特别承诺的条款及违约责任，采购人员要做到认真、细致和准确，不要想当然地修改或不以为意地签定合同。若人员配备充足，建议采用双审核制度，进一步避免内容条款遗漏或错误。

合同执行环节包括验收工作和管理工作。管理人员应按照合同规定和医院制度流程做好验收工作，避免非合同产品、不合格产品、过期产品进入医院，并定期进行检查。管理工作又包括供应商管理和产品管理：供应商管理是以诚信、实力为原则，建立供应商管理制度，再将供应商的优劣反馈到采购端；以医疗耗材为例，其产品管理包括准确领用、存放安全、库存管理资金占用、可追溯管理，这种精细化的管理可为采购端提供相当有效可靠的参考数据[4]，同样，对医疗设备的使用率、使用效果的数据统计，也有利于完善医院的预算管理，减少浪费。

2 成本管控建议

2.1 注重信息获取、公开和保密

降低采购成本最直接的形式就是加强竞争，通过谈判的方式降低采购价格，而竞争的来源就是“信息不对称”，医院方在其使用习惯倾向、竞争品牌的报名情况、历史价格等信息方面具有优势，而供应商在自身产品优缺点、市场信息把控方面更具优势。

首先，在采购全流程内，特别是在项目调研环节，要不断对频繁接触供应商的相关人员进行警示和提醒，避免其有意无意地向供应商透露需要保密或暂时需要保密的信息，保证信息优势，但需要注意的是，要保证医院内部信息传递的全面性、准确性，避免内部信息处理问题影响未来的采购活动[5]；其次，对于某些与报价息息相关的信息，如所需耗材、服务年限、配套设备、所需定制化的部分等，需要及时准确地将其发送至每一个合格供应商，使其在同一水平上形成竞争；再次，通过对谈判现场秩序的管理，营造“囚徒困境”，使供应商对自身产品价格、产品竞争力信心产生动摇，从而主动降低价格。总之，我们在采购全流程中要尽可能获取产品信息、市场信息，缩小和供应商的信息差，同时做好自身信息保密工作，在公平、公正的背景下加剧供应商之间的竞争。

另外需要特别注意的是，在获取信息时，要特别留心货物的配套耗材试剂、后期维修等沉没成本问题，因为这可能导致设备后期需要投入的维护运行资金远超过设备本身的价值，需要采购人员及时发现并进行谈判、落实。

2.2 加强合同执行能力，建立良好供应平台

一个良好的供应平台，不仅可以筛选出现有供应商的优劣，还能够吸引更多优质的、更有实力的供应商合作，甚至可以根据医院自身优势实行HTA管理，建立供应链，在保障产品质量的同时降低采购成本。而合同执行及执行结果的梳理总结对建立供应平台具有至关重要的影响。

第一，建立完善的合同管理制度，以合同条款约束供应商，同时以此为基准建立供应商考核制度，通过对履约情况、货物质量、售后服务等指标的评判，与诚信优质的供应商保持良好的合作关系，对问题供应商及时提醒、警告、约谈直至终止合作[6]。第二，根据合同的规定，优化流程、及时付款，获取供应商的信任，如一般情况下医院方会在验收合格后再付款，以保证资金的安全性，但在保证了优质供应商的前提下，可以采用付款的便利性（减少供应商的资金占用）换取供应商的利润。第三，加强合同管理的信息化建设，使合同执行情况客观、可视、可追溯、可统计，并以此为基础评估供应商评价结果并建立起医院所需要的供应商库。

3 小结

随着现代医院的发展，成本控制问题越来越凸显并急需解决。采购流程的整体塑造、完善、执行，对成本控制能力提升有较大的助力。这项工作需要全院各部门的配合，这对全院部门间的默契程度提出了巨大挑战，同时精细化的采购管理与原公立医院粗放式管理模式的矛盾会更加突出，甚至需要做阵痛变革，这个过程是漫长的。但是不管从现有政策还是从长远规划来看，精细化的采购管理是大势所趋。优秀的采购管理或能直接降低采购成本，或能提高医院运营效率从而降低运营成本，公立医院的成本控制还可对患者的就诊成本起到一定的限制作用，提高患者的满意度进而提升医院形象，产生附加效益。因此，一个科学的采购管理流程对医院的成本控制可起到不可或缺的作用。