陆良其，李旭文（通信作者）

（上海市松江区泗泾医院放射科 上海 201600）

硬膜下血肿多因头颅在运动中受伤所致，尤其冲击性外伤更常导致硬膜下血肿，约占颅脑损伤总数的2%～6%，占各类颅内血肿的三分之一左右[1]。严重颅脑外伤所导致的硬膜下血肿患者中，发生于颅盖骨大脑凸面的硬膜下血肿较为常见，而发生在颅脑深部结构大脑镰旁和小脑幕下的硬膜下血肿较少见，容易同蛛网膜下腔出血、钙化混淆。本文通过收集27例急性大脑镰旁和小脑幕下硬膜下血肿相关资料，主要探讨急性大脑镰旁和小脑幕下硬膜下血肿的CT影像征象，旨在提高影像科、临床医生对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析上海市松江区泗泾医院2019年3月—2021 年3月间收治的27例急性大脑镰旁和小脑幕下硬膜下血肿患者，所选患者均有明确的颅脑外伤史并经脑部CT平扫、手术证实，影像学资料、临床资料完整。27例患者中男17例，女10例，年龄23～72岁，平均44.6岁。

1.2 方法

本研究所选扫描设备为飞利浦Brilliance螺旋CT，患者取仰卧位，扫描定位基准线为OM线，常规颅脑扫描后MPR冠状位重建。具体扫描参数：管电压120 kV，管电流270 mAs，层厚10 mm，重建层厚0.625 mm，矩阵512×512。

1.3 图像分析

所选患者影像学资料由两名高年资诊断医师分别进行分析、总结，主要观察病灶密度、形态及邻近脑组织形态，二者意见不统一时经讨论后取一致意见，全部影像诊断以手术结果为“金标准”计算CT检查对大脑镰旁及小脑幕下硬膜下血肿的诊断符合率。

2 结果

2.1 CT检查对大脑镰旁及小脑幕下硬膜下血肿诊断符合率

27例患者中，大脑镰旁硬膜下血肿13例，小脑幕下硬膜下血肿11例，大脑镰并小脑幕硬膜下血肿3例，7例伴有颅盖骨硬膜下血肿，18例伴有脑挫裂伤。本研究中：多层螺旋CT诊断大脑镰旁硬膜下血肿同金标准（手术证实）相比，符合率为92.3%（12/13）；多层螺旋CT诊断小脑幕下硬膜下血肿同金标准（手术证实）相比，符合率为81.8%（9/11）；多层螺旋CT诊断大脑镰旁并小脑幕下硬膜下血肿同金标准（手术证实）相比，符合率为100.0%（3/3）；多层螺旋CT诊断不同部位硬膜下血肿总符合率为88.9%（24/27）。

2.2 大脑镰旁及小脑幕下硬膜下血肿CT影像表现

大脑镰旁硬膜下血肿在CT平扫图像中表现为大脑镰增宽，可见沿大脑镰局限或弥漫分布的条状高密度影，宽度为4～6 mm，邻近脑沟受压变浅，所有血肿大脑镰邻接面边缘平直，脑组织邻接面呈弧形或波浪状。16例大脑镰旁硬膜下血肿影像资料中可见细绳索状（8例）、粗绳索状（5例）、长梭形（3例）高密度影，CT值45～75 HU不等。多层螺旋CT诊断大脑镰旁硬膜下血肿影像表现见图1a、b、c、d。

小脑幕下硬膜下血肿的CT表现为岩锥以上层面小脑幕处局限性高密度影，密度均匀，14例小脑幕下硬膜下血肿影像资料中可见扇贝状（6例）、U型（2例）、Y型（3例）、半U型（3例）高密度影，CT值50～75 HU不等，其外侧缘边界清晰，内侧缘边界略模糊。在上述小脑幕下硬脑膜下血肿病例中，冠状位MPR冠状位重建对血肿显示较为直观，表现为小脑幕增宽，可见与小脑幕紧密相连的镰状高密度影像，邻近脑沟、脑池系统未见高密度影充填。

3 讨论

严重的颅脑外伤经常会导致颅内血管破裂、血液溢出，当颅内血管破裂致使血液异常聚积到硬膜下腔时称为硬膜下血肿，该类型血肿临床表现缺乏特异性，单纯依靠临床表现进行诊断较为困难，往往需要结合影像学检查结果方可确诊[2-3]。

根据出血时间长短不同，颅脑的硬膜下血肿可以分为急性期、亚急性期和慢性期，急性期是指硬膜下血肿出血时间≤3天，亚急性硬膜下血肿是指4天～2周范围内的硬膜下血肿，出血时间＞2周的硬膜下血肿称为慢性硬膜下血肿[4]。急性和亚急性硬膜下血肿一般为加速性暴力引起皮质与静脉窦之间的桥静脉撕裂或是脑挫裂伤皮质血管破裂引起；慢性硬膜下血肿绝大多数有轻微头外伤史，尤以老年人前额或枕部着力多见，小儿慢性硬膜下血肿双侧居多，常因产伤引起[5]。急性硬膜下血肿早期为新鲜血液或柔软的血液凝块，此时在CT图像中表现为高密度；当血肿进展为亚急性硬膜下血肿时血凝块逐渐液化形成褐色液体，此时CT图像中表现为等低密度影；急性期、亚急性期硬膜下血肿在脑表面分布上具有范围广、张力低的特点，CT图像上表现为新月形或窄弧形（其厚度可以从几毫米到几厘米），可以跨越颅缝分布[6]。慢性期时肉芽组织逐步机化，血肿逐渐包裹，此期由于血肿内蛋白质分解使血肿内渗透压渐升高、周围液体逐渐渗入，导致血肿密度减低、体积增大，CT图像上表现为梭形或双凸形低密度影。

大脑镰、小脑幕是硬脑膜的内层向颅腔内反折形成双层的皱襞，伴随着硬脑膜内层的返折，蛛网膜、软脑膜及其所形成的蛛网膜下腔、硬膜下腔亦伴随伸延至相应部位，当桥静脉或皮质小静脉破裂所致的血肿向大脑镰或小脑幕下硬膜下腔伸延时即形成大脑镰旁硬膜下血肿或小脑幕下硬膜下血肿[7-8]。由于大脑镰旁和小脑幕下硬膜下血肿分布范围狭促，血肿扩延过程中除受到蛛网膜限制外，更多的限制因素来源于邻近脑组织及构成大脑镰、小脑幕的硬脑膜结构，这些因素导致大脑镰旁、小脑幕下硬膜下血肿的分布方式不能用蛛网膜下腔张力这一因素解释，造成其CT表现与蛛网膜下腔出血有些相似，经验不足者会将硬膜下血肿误诊为蛛网膜下腔出血[9]。

大脑镰旁和小脑幕下硬膜下血肿内面、上面分别同大脑镰、小脑幕紧密接触并受到坚韧的硬脑膜组织的限制，因而表现出光滑锐利的影像特征；大脑镰旁硬膜下血肿外侧面、小脑幕下硬膜下血肿下面均为覆于脑表面的蛛网膜结构，这些血肿受对应部位脑沟、脑回阻力影响表现出一定的塑形性，进而使大脑镰旁硬膜下血肿的外侧面、小脑幕下硬膜下血肿的下面（MPR冠状位重建可以直观显示）呈高低不等的浅波浪状。受出血量多少及图像重建方位等因素影响，大脑镰旁和小脑幕下硬膜下血肿在CT图像上表现为细绳索状、粗绳索状、长梭形、片状、镰刀状高密度影，CT值65～75 HU左右，密度均匀。

在临床工作中，大脑镰旁和小脑幕下硬膜下血肿主要需要同相应部位的蛛网膜下腔出血进行鉴别，以下四点为其鉴别要点：①由于蛛网膜下腔内的脑脊液不间断的循环流动，因此蛛网膜下腔内的出血很快即被稀释、播散，局部很难形成局限性血肿，在其他部位脑沟、裂、池内均可见高密度血影；而硬膜下间隙为一潜在腔隙，聚集于局部的血肿流动性低、容易凝成血块，血肿范围较为局限。②大脑镰旁硬膜下血肿不能抵达胼胝体前钳和后钳；纵裂池内蛛网膜下腔出血可以分布于胼胝体前钳和后钳处的脑沟内。③软脑膜为紧贴脑表面的膜状结构，伴随大脑皮层灰质的褶皱卷曲而深入脑沟，而蛛网膜为介于软脑膜、硬脑膜之间的膜状结构，不能深入到脑沟内，因而硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血分布范围方面有明显区别，硬膜下腔内血肿分布范围较小，不能延伸入脑沟，蛛网膜下腔出血分布范围较大，可以扩延入邻近脑沟，因此，在CT征象方面发生于纵裂池及小脑幕下的蛛网膜下腔出血外缘呈毛刺状，出血量多时呈羽毛状，而同部位硬膜下血肿外缘光滑、规整。④蛛网膜下腔内正常情况下密布着循环流动状态下的脑脊液，其内的血液随着脑脊液的循环流动不断稀释，统计数据表明蛛网膜下腔出血可在24 h至一周内消失；蛛网膜下腔为一潜在腔隙，其内的血肿处于局限不流动状态，因而硬膜下血肿则吸收较慢，为鉴别二者可行CT动态观察[10]。

除前述鉴别点外，正常大脑镰、小脑幕结构及大脑镰、小脑幕钙化亦是临床及影像科医生需要考虑的鉴别诊断。正常大脑镰、小脑幕结构是硬脑膜伸入纵裂及大脑小脑间褶皱形成的隔幕，呈镰刀形及幕状，大脑镰下缘前中份、小脑幕前缘游离，其余部位同颅骨紧密连接，二者宽度＜5 mm[11]，表面光滑、规则，依据大脑镰、小脑幕宽度测量值及外观形态特点可以同发生于该部位的硬膜下血肿进行鉴别。大脑镰、小脑幕钙化一般见于中、老年人，呈梭形或斑块状钙化影，CT值一般在150～500 HU或500 HU以上，明显高于局部血肿密度[12]。

综上所述，大脑镰旁及小脑幕下硬膜下血肿的CT表现具有一定特征，在结合外伤史的前提下采取认真观察出血灶的形态、边缘、分布，动态随访出血灶密度变化等措施可以达到提高诊断正确率、减少误诊的目的。