陈思清 韩运宗 刘 琴 周 姝 周赛男

1 “脾主卫”内涵

1.1 理论起源“脾主卫”的理论首先见于《黄帝内经》，经文谓：“脾者主为卫，使之迎粮，视唇舌好恶，以知吉凶。”[1]34-35脾的“卫”之功能良好则能保持人体健康，由此可见，“脾主卫”不仅仅指的是卫外，而且还指脾胃纳五谷，运化精微物质于全身、统筹人体之营血和由此产生的抵抗外邪的卫外之功。脾的这一系列功能相辅相成，联系紧密，使人体保持相对健康的状态。

1.2 基于五脏六腑运化关系《说文解字》有“脾，土藏也。从肉、卑声”之说[2]，而万物中土又是最具有宽厚、包容属性之物，万物均从土中发生，从土中运化，所以，脾主运化水谷以化生精微物质滋养五脏，又与土之本性相契合。《素问·玉机真脏论》中“中央土以灌四傍”[1]207便迎合了脾土之说。《金匮要略》中“知肝传脾”与“肝病治脾”的思想更是提示了脾土与其他脏腑之间确实存在生理、病理方面的密切联系[3]。人是一个有机的整体，六腑属络于五脏，与五脏的生理功能相配合，共同保障人体机能的正常运作。六腑与五脏于五行相合相应，运行化生之中尽显脾土之重要。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”[1]66脾在正常生理状态下能上输精、下传液，并灌左右使五脏相合，共同作用以保持机体“卫”的功能。脾胃同居中焦，二者功能相关，联系密切，常常并称，生理状态下，脾升胃降，清气上升，浊气下降。当外邪侵犯人体，先从皮毛开始，而脾胃是气机升降之枢纽，若气机升降有常，则气血运行不失其度，五脏六腑得以正常运转，人体自然能抗邪而保持健康。《灵枢·五癃津液别》记载：“五脏六腑，心为之主，耳为之听，目为之候，肺为之相，肝为之将，脾为之卫，肾为之主外。”[4]137指出脾为五脏六腑提供护卫使其不受病邪损害，而即使在五脏有疾的情况下，脾主卫的综合性功能良好便能使机体恢复五行的生克制约，阴阳协调，以此再次走向健康状态。

1.3 基于营卫关系中医理论认为，“脾者主为卫”，又因脾乃气血生化之源，因此，脾气滋养卫气，而卫气因有脾气之充沛而守外。卫气在人体中起到的是预防抵抗之作用，而肌肉，腠理均系于五脏之中的脾，“腠理开”（皮肤谓之腠，理者为肌肉纹理），外邪袭而卫气奋力抵外，若皮肤汗孔均气血充润则外邪不得入内。《灵枢·卫气》又道：“精气行于精者为荣气。”[4]158所谓“荣”，即所说之“荣养”，荣养而成的精微又充于血液而运于周身，所以，通常所说的血又叫营血。《医门法律·明营卫之法》云：“营卫同行经脉中，阴自在内为阳之守，阳自在外为阴之护，所谓并行不悖也。”而营卫之气的充盛源于脾之气血生化。唯有脾气充养于营，使营安于内而不流失于外，卫才能护于脉外来起到抗邪的作用。而五脏六腑的功能又与营卫相辅相成。营卫功能正常，人体内在脏腑功能才能正常运行，因而营卫是脏腑功能的物质基础和表现。对于脾之抗邪的功能，现代医家已多有论证[5]。一般来说，疾病的发生是由正气和邪气两方面决定的，如《灵枢·百病始生》所云:“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”［4］223人体之正气也是由水谷精微来补充，脾主卫功能正常，营卫温煦内外，水谷精微正常运化产生，正气自然抗邪有力，外邪就无法侵入机体。此所谓“脾主卫”在营卫关系上的分析。

1.4 基于三焦关系吴鞠通在《温病条辨》中以上、中、下三焦论治温病，自此之后三焦辨证成为温病的重要辨证方法。中焦病位主要在脾胃、大肠等。中焦是卫气化生的地方，《灵枢·营卫生会》明确指出：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺……其清者为营，浊者为卫。”[4]273-274《成方便读》提到：“大凡表虚不能卫外者，皆当先建立中气。”此处的“中气”即中焦之气，中焦之气充盛流畅则脾胃受纳并腐熟饮食,吸收其精华之部分以充养周身之卫气，以达卫外抗邪、调养周身之功。这是三焦之中焦在“脾主卫“内涵上的体现。

卫气又宣发于上焦，上焦的部位包括肺，肺能吸收自然界的清气。在全身阳气的推动下卫气在中焦得到充养后往上宣发，与肺中清气合而为宗气。宗气积聚在胸中，与一身之气的盛衰密切相关。由此而言，脾主卫包含卫外，却又不拘于卫外。这是三焦之上焦在“脾主卫“内涵上的体现。

下焦病位主要在肝肾。肝肾是精血之源，卫气根于下焦[6]。肾为气之根，能推动和调控人体的生长发育，肾精充实一身之气的同时纳气于内。肾气是卫气能在中焦得到进一步充盛并再向上宣发于上焦的物质基础。《外经微言》曰：“卫气即阳也，由下焦至中焦，以升于上焦，从阴出阳也。”卫气在肾阳、肾阴的蒸腾气化之下往上、往外渐升渐发。

《难经·六十六难》载：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。”三焦是一身之气运行的重要通道，同时三焦的功能与其互相之间的联系也是对“脾主卫”的重要诠释。

2 “脾主卫”的临床意义

“脾主卫”，故脾之运化正常，为五脏六腑提供水谷精微，营养滋润全身；脾胃共同调节气机升降，使人体气机升降平衡，从而达到阴平阳秘的状态。“阴平阳秘”则有了进行正常生命活动的基础条件。如果“脾主卫”的功能正常，把身体维持在阴平阳秘的状态，则在外之邪气难以使人体生病。当“脾主卫”功能失司时，人体必然易受邪气的干扰而致病，主要分为阴证与阳证。

脾之阴证多表现为气血不足。脾之运化失常，则气血化生乏源，可见神疲乏力、少气懒言、面色淡白或萎黄、头晕目眩、唇甲色淡、心悸失眠、女性月经量少、延期或闭经、舌淡脉弱等症状。且患者多为平素易感冒，患病之后也会因为抗邪无力而致病邪深入，疾病难愈。又因“气分阴阳”，故而临床亦可有阳虚与阴虚之别。《灵枢·经脉》记载：“虚则补之。”[4]55针对脾之阴证，可用补益之剂。因而，脾气虚可用四君子汤；脾虚寒可用黄芪建中汤或理中丸；脾血虚可用归脾汤；脾阴不足临床上较少见，多用滋胃阴之沙参麦冬汤或益胃汤。

脾之阳证则多因虚致实。气血不足，则运行无力，气血不行则见气滞血瘀之证，病变之部位可见胀、满、痛等不适。《素问·阴阳应象大论》记载：“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生䐜胀。”[1]169另外，由于脾运化饮食水谷，故脾之功能受损或饮食过量时，水饮、食积均可致病。因虚致实多为虚实夹杂之证，在应用补虚之品时应加用理气活血之品。升降失常时，根据其症状加用降气之枳实、厚朴，或升清之柴胡、升麻等；水湿困脾，可用健脾利湿之剂，如参苓白术散；食积可健脾消食，如保和丸。

3 结语

“脾主卫”理论来源于《黄帝内经》，经后世医家发展，形成了“脾为后天之本”“气血生化之源”等丰富内容，其蕴含着中医五行、阴阳等理论。长期的临床实践经验积累，使得“脾主卫”理论有了丰富的临床基础，从而进一步指导临床治疗与未病调养。