祝盼盼 指导：刘英锋

慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome，CFS）是一组以持续性或复发性疲劳、弥漫性肌肉骨骼疼痛、睡眠障碍和主观认知障碍持续6个月或更长时间的综合征[1]。目前，西医对于其发病机理尚不明确，认为与病毒感染、精神、免疫系统、社会环境、生活方式等因素有关[2]，治疗上多给予抗病毒、提高免疫、改善生活方式等处理。对于慢性疲劳综合征，中医普遍认为其病因病机为先天禀赋薄弱、后天饮食不节、情志内伤、烦劳过度、大病久病等原因导致气血阴阳亏虚，脏腑功能失调[3]。

刘英锋教授乃江西省名中医，其注重经典理论，致力于中医经典辨证论治方法的统一性与规范化研究，常从六经辨治慢性疲劳综合征。六经辨治不独伤寒所有，杂病亦可从六经辨治，正如柯琴所说：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制。”现列举数则刘英锋教授从六经辨治CFS的验案进行分析，以飨同道。

1 理论探析

太阳为巨阳，“阳气者，精则养神”。王冰在《黄帝内经素问补注》提到：“然阳气者，内化精微，养于神乎。”太阳为六经藩篱，外邪来犯，太阳首当其冲，邪遏阳气，阳气鼓舞、温煦功能受阻，则见精神萎靡、畏寒怕冷等症。此经CFS患者以实证居多，多为外感风寒夹湿证。寒为阴邪，伤人阳气，可致畏寒怕冷；寒凝经脉，气血不通，不通则痛，则腰背疼痛；湿性重浊黏滞，郁遏阳气，则见身困重乏力。治疗当以解表散寒祛湿为主，方用桂枝汤加减，因兼夹风湿之邪，常将桂枝改秦艽或羌活等加强祛风胜湿之效。

少阳为一阳，主升发，脏腑之气皆赖以升。少阳内寄胆火，三焦为水火之通道，气机内郁，水火失常，停湿停痰，郁遏胆火，气机不升，则见默默不欲饮食、心烦、口苦、胸胁不利、倦怠少言等症。此经CFS患者以实证居多，多为素有气郁痰阻，为外感风寒所引动。少阳风寒证宜治以疏利气机为法，方用小柴胡汤加减。气郁痰阻者，合温胆汤以化痰利胆；湿重者，常加升麻、荷叶升清以化湿。

阳明胃为“五脏六腑之海”，对全身气血的生成和布散起重要作用。躯体和脑部功能的正常运行依赖气血滋润和濡养，胃主受纳水谷，若平素饮食肥甘，湿热内生，湿遏气机，阻碍气血上以濡养清窍，清窍失养，则见头目昏沉（以前额及眉棱骨处为主）、精神萎靡、健忘失眠等症状。此经CFS 患者多以实证为主，多为湿热内生，上蒙清窍，治疗当以甘露消毒丹加减化湿清热。

太阴脾为气血生化之源，后天生化之本，四肢之所禀，头窍之所依，故而太阴气血生化乏源，脾虚生化不足，或脾困升清受阻，气血不能濡养四肢，则见四肢困倦酸痛为主，伴有身困重，头蒙如裹之象。然现今人们少动懒行，饮食厚味，湿易内生，故此经CFS以湿困太阴脾为主，治疗以三仁汤宣湿透热为主。久则聚湿成痰，常合用二陈汤加减加强祛湿化痰。脾病则肝易来犯，常借用小柴胡汤来舒畅气机。

少阴肾藏精，心主血，精血同源而相互资生，为先天之本。《灵枢·海论》云：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”此经CFS多为他经久病累及少阴心肾，兼夹为病，他经之实邪日久阻碍气血生化，多表现为心慌心悸、胸闷乏力等症。常以心血亏虚为主，治疗上常祛他经之外邪为先，邪净后期予以送服归脾丸善后。

厥阴肝为罢极之本，筋脉赖肝血的濡养，肝阴血亏虚或肝失疏泄皆可导致肝郁气滞，脾失运化而致懈怠乏力、少气懒言，喜叹息等躯体疲劳症状。此经CFS患者多以肝气郁滞为主，常予以四逆散疏理厥阴肝气，气郁气滞，久则暗耗阴血，厥阴肝与太阴脾同病，后期以逍遥散加减，以疏肝养血为主。

2 验案举隅

2.1 太阳、少阳疲劳案姚某，男，35岁，2020年5月26日初诊。主诉：头昏沉疲倦1年半。现病史：1年半前冬季下水受凉后出现头晕、昏沉乏力，就诊于外院，行头颅CT 示“未见明显异常”，颈椎CT 示“生理曲度变直，颈椎轻度增生”，给予小针刀治疗，效果不显，之后逐渐出现脑鸣症状。外院亦曾将其诊断为“焦虑症”，予抗焦虑药物治疗半年，亦无效。现症：头昏沉，呈持续性，阴雨天加重，晴天缓解，后脑脑鸣，安静环境下明显，后颈部麻胀感，活动后不减，后背发紧，活动或晴天缓解，嗜睡，困倦，精神欠佳，咽干，咽痛，食欲可，大便每日1～2次，多不成形，服用抗焦虑药物后出现口干口苦，不欲饮水，入睡困难，眠浅易醒，晨起困倦。平素运动不多，汗出少。舌质暗红，苔白满布略粗厚。脉弦滑，左寸略旺，右关上旺。西医诊断：慢性疲劳综合征。中医诊断：虚劳，辨证为素有少阳痰湿，为外太阳风寒湿所引动，上焦为主。处方予柴胡桂枝温胆汤加减，药用：柴胡15 g，黄芩10 g，法半夏10 g，枳壳10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，炙甘草5 g，羌活10 g，白芍10 g，升麻6 g，荷叶15 g，苍术15 g，川芎10 g，蔓荆子10 g。14 剂，每日1 剂，分早、中、晚3次饭后温服。

2021 年6 月9 日二诊：未见明显变化，舌质暗红，苔白满布减，脉同前，考虑湿邪黏滞缠绵难愈，守方续服14剂。

2021 年6 月21 日三诊：背部发紧感除，头昏沉及疲倦感减半，精神好转，脑鸣减。仍有颈部麻胀感，近期有咽喉微痛感，舌质暗红，苔白。脉弦滑，左寸略旺。上方去羌活，继续服药14剂。

药后患者诸症好转，仍感睡眠欠佳，易醒，在上方基础加酸枣仁、夜交藤各15 g，转散剂服药月余。3个月后回访，患者头昏沉及疲倦感几除。

按患者形体壮实，脉弦滑，素有少阳痰湿，起病于冬季下水，外受寒湿之邪，内外相引则发病。湿性重浊黏滞，困阻清阳上扰清窍则头昏而沉，困阻气机则身有疲倦感，寒主收引，故后背有发紧感。阴雨天则助湿邪，故而上症加重，活动后气机暂得舒展，则能缓。寒湿痹阻，腠理密闭，故难汗出。病在头后脑背部，为太阳经循行部位，颈项两侧为少阳循行部位。以头昏沉为主，以上焦为主。故考虑为素有少阳痰湿，为外太阳风寒湿所引动，上焦为主。方用柴胡桂枝温胆汤加减，考虑寒湿之邪，故将桂枝改为羌活以祛外感之寒湿。柴胡桂枝汤源自张仲景《伤寒论》，乃桂枝汤、小柴胡汤之合剂。《温热论》曰：“邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势。”[4]176方合温胆汤，分消走泄，内清少阳痰湿，内外合解，寒邪易除，湿邪缠绵，故而难于速效，但求缓功。后以散剂，散者散也。

2.2 太阴、少阴疲劳案郭某，男，26岁，2021年2月23日初诊。主诉：身体困重1年。现病史：1年前不明原因出现身体困重，全身乏力，肩背酸，头部紧束感，大便挂厕，胃胀，于外院就诊，予中药（参苓白术散加减）治疗无效；自服红豆薏米芡实粥后，乏力加重。现症：身体困重，全身乏力，肩背酸，心情舒适或稍微活动可减轻，而心情抑郁、活动量大时加重；腰酸，活动无缓解，久坐无加重，与天气无关；近1周醒后心慌胸闷，持续几分钟后自行缓解；不欲食，不知饥，胃部堵闷感，偶有食后精神差、犯困；口干舌燥，不欲饮；偶晨起口苦，与心情有关；睡眠可；大便一二日一行，不成形，解之不畅，带不尽感，大便挂厕；小便黄，量较以前少；不欲活动，运动量大时上半身汗出。舌质红，苔白满布。脉弦迟缓，弦右甚于左。既往有轻度抑郁症。西医诊断：慢性疲劳综合征。中医诊断：虚劳，辨证为太阴湿蕴，厥阴气郁，影响少阴心经，中焦为主。处方予柴胡三仁汤加减，药用:柴胡15 g，黄芩7 g，法半夏10 g，杏仁10 g，白豆蔻6 g（后下），薏苡仁20 g，竹叶5 g，厚朴10 g，通草5 g，秦艽15 g，防风10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，远志10 g。14剂，每日1剂，早、晚饭后温服。

2021 年3 月23 日二诊：服药期间情绪明显好转，之后停药半月余，停药后上症稍反复。身体困重减3分，乏力好转2 分，肩背酸稍缓解；头部紧绷感同前，左项发酸同前，局部牵扯感减轻；心慌胸闷未发；食欲好转3 分，知饥，胃部堵闷感几除；口舌干燥同前，欲饮不能饮；睡眠可；大便一二日一行，不成形，解之不畅，带不尽感，大便挂厕；小便黄，量较以前少；不欲活动，运动量大时上半身出汗。舌偏红，苔黄。脉弦迟，缓减，左略滑。守上方去杏仁、淡竹叶，加郁金、枇杷叶各10 g。14剂，服法同前。

2021 年4 月22 日三诊：身困重乏力减半，大便较前成形，略有口干，饮水不多，小便量较前增加，近期偶发心慌。嘱其守上方，煎药取汁送服归脾丸。

1个月后随访，患者疲倦减，心慌未作，睡眠佳。

按患者曾有轻度抑郁症，厥阴气郁，气机不畅，运化失常，苔白满布，久则聚津成湿，湿性重浊，困阻气机，故而身困重乏力，因非单纯湿困，故而服用红豆薏米等祛湿之药效果不显。此乃气郁湿阻，故而心情抑郁则气机不畅，症状加重。湿聚成痰，痰湿为有形之邪，困阻脾胃，故而有胃脘堵闷感；湿困太阴脾，运化不利，阻碍清阳上养清窍，则饭后犯困。湿郁化热，随热上扰心胸空旷之地，故而胸闷心慌。故考虑为太阴湿蕴，厥阴气郁，影响少阴心经，主要以中焦脾胃为主。方用仲景之小柴胡汤借用少阳之枢机为出路，疏厥阴之气郁。《温病条辨》曰：“身重疼痛……胸闷不饥……三仁汤主之。”[4]213方合解太阴之湿阻之三仁汤，加陈皮、法半夏兼以化痰湿，远志宁心安神。诸药合用，共达疗效。

2.3 阳明、厥阴疲劳案刘某，男，32岁，2018年8月3日初诊。主诉：疲乏腰酸4～5年。患者近4～5年容易疲劳，上午明显，伴有腰酸，手足汗出，自觉房事能力差，有欲望，事后无明显不适，小便偶有隐血、蛋白。素有咽喉炎，咽中异物感，食欲可，多在外就餐，偏肉食，有饮酒史，口黏，饮水不多，大便偶有不成形，每日1～2 次。睡眠可。紧张则手抖，夏季怕热，手足汗出多。患者形体偏胖，语声重浊，脉弦紧稍沉。舌质暗红，苔白。西医诊断：慢性疲劳综合征。中医诊断：虚劳，辨证为阳明湿热生痰，兼有厥阴肝气不舒，下焦为主。处方予四逆散合甘露消毒丹加减，药用：白豆蔻6 g（后下），连翘10 g，茵陈15 g，黄芩6 g，浙贝10 g，薏苡仁20 g，黄柏6 g，苍术10 g，川牛膝15 g，柴胡10 g，白芍10 g，枳壳10 g，泽泻10 g，藿香10 g（后下）。14剂，每日1剂，早、晚饭后温服。

2018年9月11日二诊：疲劳感减半，腰酸减轻，仍有手足汗出，脉弦紧、沉减，略有滑象，舌质暗红，苔白。守上方续服10剂。

2018 年10月12 日回访，患者疲劳减，汗出少，考虑湿邪缠绵难解，难以速解，因“汤者荡也，丸者缓也”，故改用散剂调治月余。

按此案患者素饮食肥甘，饮酒史，结合口黏，苔白，可知湿热内生，此为湿郁生热，热蒸汗出，汗出以手足为主。《医方类聚·手足汗》认为：“手足汗者，热聚于胃，而津液之旁达也。”故手足汗出考虑为阳明湿热所致。湿盛则阳微，阳气为湿所遏，湿邪重浊，湿为阴邪阻碍气机，导致阳气不能正常鼓动、兴奋，故而呈现疲劳感。湿热日久生痰，痰为有形之物，故而咽喉有异物感，阴成形故患者形体偏胖。湿邪趋下，下阻则腰酸，阻碍下焦阳气，则影响房事。紧张时手抖，结合舌脉象可知兼有厥阴肝气不舒。患者腰酸，房事差，以下焦为主。故考虑为阳明湿热生痰，兼有厥阴肝气不舒，下焦为主。故治以四逆散舒畅厥阴气郁，合甘露消毒丹清阳明之湿热，加浙贝化痰，以达邪去正安。

3 小结

阳气是一身之气中具有温煦、兴奋特性的部分，是人体内具有温煦、推动、兴奋、升腾、发散等作用和趋向的极细微物质和能量[5]。以上三则慢性疲劳综合征医案乃阳气为湿所遏，或为气机郁滞不畅，综合而致阳气不能正常鼓动、兴奋，出现不同程度疲劳。头昏沉者，以上焦为主；胸闷胃胀者，以中焦为主；腰酸房事差者，以下焦为主。其综合辨治不离六经。六经乃人身之本有，生理状态时六经系统亦存在，当寒邪伤人，六经传变格外突出。虽于杂病当中脏腑、三焦辨证亦可，然略显病位不够精准，唯以再辨六经之脏腑，方可辨证施治，正如柯琴有“六经为百病立法，不独为伤寒而设”之说。因此，六经辨证并非伤寒所独有，温病、内伤杂病均可应用。