朱芳 徐喆 王先明 宋达疆 李赞 何建怀 屈洪波

近年来，我国乳腺癌发病率显著增长并呈现年轻化趋势。乳腺癌改良根治术（Modified radical mastectomy，MRM）是早期乳腺癌局部治疗的主要手术方式，然而根治术后导致乳房缺失、腋窝塌陷及脊柱侧弯等，给患者造成严重的身心压力。乳房再造不仅能够恢复女性形体美，同时使得患者重拾自信[1]。国内外的临床指南均将乳房再造作为乳腺癌综合治疗的一个重要组成部分。大量研究表明，背阔肌肌皮瓣（Latissimus dorsimyocutaneous flap，LDF）因皮瓣面积大，血管相对恒定且血供丰富，是良好供瓣区，尤其适合亚洲女性的中、小型乳房再造[2-4]。本研究以50 例乳腺癌患者为研究对象，探讨保留乳头、乳晕的乳腺癌改良根治术联合即刻扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造的治疗及美容效果，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014 年4 月至2019 年4 月，郴州市第一人民医院乳腺甲状腺外科收治50 例乳腺癌患者，所有患者均经术前穿刺活检或术中冰冻病检确诊为乳腺癌。手术方式采用保留乳头、乳晕或保留皮肤的乳腺癌改良根治术联合即刻扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造术。患者年龄30～55 岁，平均年龄（41.5±8.0）岁，临床TNM 分期：0 期4 例，Ⅰ期8 例，Ⅱa 期12 例，Ⅱb 期20 例，Ⅲa 期6 例；肿瘤位于外上象限22 例，外下象限18 例，内上象限4 例，内下象限6 例。肿瘤直径1.5～4.5 cm，平均直径（3.0±1.5）cm。病理类型：浸润性导管癌22 例，浸润性癌伴导管内癌10 例，单纯导管内癌4 例，导管内癌伴微浸润5 例，黏液癌4 例，浸润性小叶癌2 例，浸润性微乳头状癌3 例。患者体质量指数（Body mass index，BMI）20～28.5 kg/m2。本研究经郴州市第一人民医院伦理委员会批准同意（伦理编号：CYLL045）。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①患者为多中心病灶无法行保乳术或拒绝术后放疗；②患者为中、小型乳房（胸围差10～13 cm），无中、重度下垂；③背部供区捏皮实验提示单纯扩大背阔肌肌皮瓣能够满足再造乳房需求；④肿瘤距离乳头2 cm 以上；⑤既往无腋窝手术史或术前检查提示胸背血管完整；⑥患者有强烈的乳房再造意愿并签署手术知情同意书。

排除标准：①术前检查证实存在远处转移；②患者乳房容积较大，并存在中、重度下垂；③患者存在多器官功能障碍，无法耐受手术。

1.3 手术方法

1.3.1 术前准备与切口设计

术前准备：患者站立位，双上肢自然下垂，标记肿瘤位置、原穿刺点、前正中线、乳房下皱襞位置、手术切口及背阔肌肌皮瓣切取范围；测量乳头至胸骨上窝距离、乳头至锁骨中点距离。术前采取捏皮实验联合彩超检查，综合评估乳房及背部皮下脂肪厚度，在不影响肿瘤根治的原则下，尽可能保留乳头、乳晕复合体及皮肤组织。

切口设计：采用侧胸壁自腋下至乳房外侧皱襞弧形切口，长约7～11 cm。背部切口选择根据是否保留乳头乳晕复合体来决定。首先在仰卧位完成乳腺癌改良根治术和前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫；之后在侧卧位下取背部斜梭形或横梭形切口完成背阔肌肌皮瓣切取及转移；之后再改为仰卧位进行乳房塑形。

1.3.2 保留乳头乳晕或保留皮肤的乳腺癌改良根治术

先游离乳房后间隙层面，再将乳房腺体从皮下脂肪层切除，皮瓣于肿瘤处保留3 mm 厚度，在远离肿瘤处保留5～7 mm 厚度；皮瓣游离范围外侧不超过腋前线，内侧不破坏内乳动脉穿支血管，下方不破坏乳房下皱襞，乳头、乳晕后方多点取材送快速冰冻病理检查以决定是否保留。将切除的皮下腺体称重及测量体积，以综合评估背阔肌容量大小。腋窝淋巴结处理：通过侧胸壁切口完成吲哚菁绿荧光联合亚甲蓝双示踪的前哨淋巴结活检术，如果前哨淋巴结阳性，则行腋窝淋巴结清扫术。胸壁及腋窝创面分别留置1 根引流管，经切口引出接负压引流球。

1.3.3 扩大背阔肌肌皮瓣切取与转移

根据乳房形态设计背部切口位置，一般宽度为6～8 cm，长度15～20 cm，在保证背部皮肤缝合无张力情况下，尽量多留取背阔肌浅层脂肪组织、髂嵴上方皮下脂肪、背阔肌前缘侧胸部脂肪及肩胛区脂肪，获得扩大背阔肌肌皮瓣组织量要大于切除腺体量的20%～30%。由内上至外下方游离背阔肌，游离至腋窝时，避开胸背血管及胸背神经，离断背阔肌蒂部，保留支配背阔肌的胸背神经，将靠近蒂部的肌肉填充腋窝，注意保护好胸背血管，将背阔肌肌皮瓣经皮下隧道转移至胸前暂时固定，确保胸背血管处于无张力及无扭曲状态，根据切口张力情况决定是否减张缝合，背部创腔留置高负压引流管引流。

1.3.4 乳房塑形

患者取半坐位，背阔肌肌皮瓣去表皮化后，根据对侧乳房形态及体积，调整皮瓣摆放位置；向后折叠部分背阔肌并固定于胸壁塑造乳房下垂感，调整乳房宽度，高度及凸度；优先保证乳房下极饱满度，再考虑乳房上极饱满度。如果术中破坏乳房下皱襞，应将乳房下极皮瓣与胸壁缝合重建下皱襞。将皮瓣四周缝合固定于胸壁，注意将背阔肌肱骨止点缝合至胸大肌外侧缘以重建腋窝，避免血管蒂受牵扯，于腋窝、乳房及背部皮下分别放置负压引流管引流。

1.3.5 术后处理及综合治疗

术后首个24 h 内每隔4 h 观察皮瓣颜色及温度；术后患侧肩下及臀部垫软枕，取健侧卧位，避免背部皮瓣受压，鼓励患者尽早下床活动，术后1 周内避免患肢大幅度外展。保持引流球负压状态，当引流液连续3 d 少于15 mL 时可拔除引流管。术后1 个月时开始肩部功能锻炼，术后3 个月时可采用局部皮瓣再造乳头及文身法再造乳晕。术后根据乳腺癌分子分型及复发风险选择综合治疗方案。

1.3.6 术后美容效果评价及随访

术后1 个月根据Harris 标准评价乳房美学效果。优：再造乳房体积、外形与健侧乳房基本一致，患者非常满意；良：再造乳房体积、外形与健侧乳房相差不大，着装后双乳无明显差别，患者比较满意；一般：双侧乳房明显不对称，着装后双乳差别明显，患者不满意；差：再造乳房严重变形。所有患者采取门诊或电话随访，明确有无局部复发和远处转移及美容效果。

2 结果

2.1 手术情况及术后并发症处理

50 例患者均成功完成保留乳头、乳晕或皮肤的乳腺癌改良根治术联合即刻乳房再造术，术后未见切口裂开、假体感染及皮瓣丢失等严重并发症，并按计划完成化疗及放疗。其中，35 例为保留乳头、乳晕的乳腺癌改良根治术，15 例为保留皮肤的乳腺癌改良根治术；背阔肌肌皮瓣存活率100%；乳腺组织切除量150～250 g，平均（200±50）g；手术时间180～260 min，平均（220±40）min；手术出血量20～50 mL，平均（35±15）mL；胸部引流管留置8～16 d，平均（12±4）d；背部引流管留置15～25 d，平均（20±5）d。有2 例患者术后1 个月仍存在背部血清肿，经重新置管引流后消除；有1 例患者术后出现乳头部分缺血坏死，经换药后愈合；有1 例患者术后出现患肢活动受限，经上肢功能锻炼后缓解。

2.2 术后美容效果评价

术后1 个月采用Harris 标准评价乳房再造美容效果。结果显示：优76%（38/50），良16%（8/50），一般8%（4/50），无差评，优良率92%。患者对术后乳房正面无手术切口瘢痕，切口瘢痕隐蔽感到满意（图1）。

图1 保留乳头乳晕改良根治术联合即刻扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造术效果Fig.1 Effect of modified radical mastectomy with nipple and areola preservation combined with immediate expanded latissimus dorsi musculocutaneous flap for breast reconstruction

2.3 术后随访结果

所有患者出院后随访36～60 个月（中位数48 个月），均未见局部复发及远处转移。再造乳房外观自然，术后放疗对乳房外形无明显影响，患者对切口隐蔽于腋下侧胸壁及乳房形态感到满意。所有患者术后淋巴回流恢复良好，未见患侧上肢中、重度淋巴水肿发生。

3 讨论

乳房再造已经成为早期乳腺癌综合治疗的重要组成部分。乳房再造包括自体组织移植和人工硅胶假体乳房再造。近年来，自体组织乳房再造因不受放疗影响而受到广泛关注。游离腹壁下动脉穿支皮瓣（Deep inferior epigastric perforator flap，DIEP）被认为是自体组织乳房再造的首选[5-6]，但手术时间长、技术难度高，使其开展受到一定限制。背阔肌肌皮瓣（LDF）因血管蒂部解剖变异小，血管恒定且血运丰富，成为乳房再造的一个重要供瓣区。研究表明，扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造尤其适用于亚洲女性的中、小型乳房[7]。本研究基于背部捏皮实验及彩超检查，综合评估背阔肌肌皮瓣容量，50 例患者乳腺组织切除量平均为200 g，基本能满足乳房再造要求。

如何选择手术切口提升再造乳房的美学效果显得尤为关键。文献报道，保留乳头、乳晕的乳腺癌改良根治术（Nipple-sparing mastectomy，NSM）切口可采取环乳晕联合外上放射状切口（即勺状切口）、乳房下皱襞切口、乳房外侧皱襞切口、肿瘤表面梭形或圆形切口及缩乳上提切口等[8]。如何将切口隐藏于腋下侧胸壁，从而避免乳房正面的明显瘢痕对提升乳房美容效果尤其重要。本研究中有35 例患者选择经侧胸壁单一弧形切口完成乳房皮下腺体切除术和前哨淋巴活检或腋窝淋巴结清扫，15 例选择环乳头、乳晕的圆形切口完成乳腺癌改良根治术，结果显示美容效果优良者92%（46/50），同时也验证了扩大背阔肌容量能够满足中、小型体积乳房的重建。

再造对称的形态良好的乳房对重建患者自信心具有重要作用。术中需要注意几个重要美学标志，如乳头和乳晕的大小及位置、乳房下皱襞、腋前皱襞及乳房适度下垂状态[9]。我们在术中时刻遵循乳房美学理念，包括术前站立位标记乳房美学标志，取半坐位进行乳房塑形，将背阔肌肌皮瓣远端部分向后折叠以塑造乳房下垂状态，将背阔肌肌皮瓣近端缝合于胸大肌外侧缘以填充腋窝。牛兆河等[10]研究发现，采用背阔肌断蒂转移结合脂肪移植进行腋前皱襞重建能够再造一个更自然腋窝。这与陆南杭等[11]研究结果相一致，其认为背阔肌肌瓣乳房再造同期修复腋窝畸形，创伤小，操作简便，效果良好。由于背阔肌废用性萎缩及放疗对背阔肌影响，一年以后背阔肌肌皮瓣会缩小一部分容量[12]，本研究常规保留胸背神经，避免背阔肌严重萎缩。同时，术中切取背阔肌组织量应该大于切除乳腺腺体量的20%～30%。最后，将背阔肌肌皮瓣外侧缘间断固定于腋中线从而塑造一个更饱满的乳房外侧皱襞。

背阔肌肌皮瓣乳房再造主要并发症为背部血清肿和乳头、乳晕复合体缺血坏死。本研究有2 例患者术后1 个月时存在背部血清肿，经限制上肢活动和重新置管引流后愈合。研究表明，背部血清肿与皮瓣留取厚薄、皮下脂肪液化、伤口血肿及术后患肢过早活动有关，术中止血彻底及间断缝合固定皮肤可促进皮瓣尽早愈合，减少血清肿发生[13]。本组中有2 例患者出现乳头乳晕部分缺血坏死，考虑与游离乳头后方皮瓣过薄有关，经去除坏死组织后痂皮脱落愈合，乳晕部分色素脱失。本研究总结NSM 手术乳头后方处理经验，认为可采用缝线牵拉乳头，手术刀或剪刀切除乳头乳晕后方组织，避免电刀热灼伤及乳头后方过度止血操作。另有2 例患者术后出现患肢活动受限及腋窝牵扯感不适，考虑与腋窝淋巴结清扫后皮瓣与深面组织黏连紧密有关，故强调术后早期功能锻炼。

总之，扩大背阔肌肌皮瓣因携带背阔肌周围脂肪组织而增加了组织容量，不需要联合使用假体，基本上能满足亚洲女性的中、小型体积乳房再造需求，手术操作性强，美容效果好，值得临床推广。