冉 攀，张 军△，李 娟，吴星烨，阳 昊

(重庆医科大学附属第一医院：1.胃肠外科；2.药学部；3.呼吸内科 400016)

胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是消化道最常见的间质源性肿瘤[1-2]。多数GIST患者细胞中的酪氨酸蛋白激酶生长因子受体(tyrosine protein kinase growth factor receptor，KIT)原癌基因存在获得性功能突变,这种突变被广泛认为是GIST发病的关键因素[3]。KIT外显子9突变是GIST的第二大基因分型，约占每年新诊断病例的10%，肿瘤原发部位常见于小肠[4]。

术后NIH复发危险度为中高危的GIST，需每天口服伊马替尼(imatinib，IM)行辅助治疗，其标准剂量和有效血药浓度分别为400 mg/d与1 100 ng/mL，但并未强调GIST之间的基因分型差异[5]。有研究报道，在晚期治疗时，KIT外显子9突变GIST是唯一从加量IM治疗中获益的基因型[4,6]。但辅助治疗时，有关中高危KIT外显子9突变GIST患者的术后研究仍较为缺乏[7]，基于此，本研究对本院7年间诊治的中高危原发局限性KIT外显子9突变GIST行回顾性分析，分析这类型患者的临床病历特征，旨在探讨其采用IM辅助治疗的有效性和必要性，以及是否应增加IM剂量来改善预后，同时探讨其预后、IM血药浓度和每天IM服用剂量三者间的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究方法，收集2015年1月至2021年10月本院收治的54例中高危原发局限性KIT外显子9突变GIST患者的临床病历资料。分为服药组和未服药组，服药组再分为高剂量组(600 mg/d)和标准剂量组(400 mg/d)。患者纳入标准:(1)病理及基因检测证实为KIT外显子9突变的GIST，并具有完整临床病理及预后信息；(2)经过手术完整切除(R0切除)，依据2008年改良版NIH危险度分级[8]为中高危的GIST；(3)年龄大于或等于18周岁；(4)接受IM辅助治疗的患者需至少服药3个月，保证血药浓度基本达到稳态[9]，且采血前1个月内，未服用其他影响IM药代动力学的药物[10]，随访阶段未停药。排除标准：(1)初次就诊为不可切除/转移GIST患者；(2)随访期间行其他靶向药物治疗者(如舒尼替尼、瑞戈非尼等)；(3)合并其他恶性肿瘤者。本研究经本院伦理委员会批准，审批号2021-754。

1.2 方法

1.2.1观察指标

IM辅助治疗定义为患者术后(R0切除)1周至1个月，开始接受IM治疗至其遵医嘱停药、肿瘤复发转移或患者死亡的阶段；无复发生存期(recurrence-free survival,RFS)定义为患者接受完整切除手术后至肿瘤复发转移、死亡或末次随访的时间；IM血药浓度数值取自患者在术后接受IM辅助治疗时间内，行IM血药浓度监测的平均数值；未服药组指手术后(R0切除)未服用IM的患者，服药组指手术后(R0切除)服用IM的患者，标准剂量组指手术后服用IM的剂量为400 mg/d的患者(在辅助治疗中，GIST患者口服IM的标准剂量为400 mg/d，且一般耐受性良好)[11]，高剂量组指手术后服用IM的剂量为600 mg/d的患者(在进展期KIT外显子9突变的GIST患者中，中国患者的每天推荐剂量是600 mg/d，而不是美国国立综合癌症网络(NCNA)指南中推荐的800 mg/d，因为中国患者对800 mg/d的IM的耐受性明显低于欧美患者)[12]。

1.2.2IM血药浓度测定

监测的血浆标本均于GIST专科门诊抽取。患者均于午餐时间服用IM，并在服用IM的1 d后[服用IM后(24±3)h]抽取患者3 mL静脉血于肝素化小瓶中，血液样本在室温下以3 000×g离心5 min。测量患者的术后IM血药浓度。血浆样本经蛋白质沉淀预处理。取0.5 mL血浆样品于1.5 mL 离心管中，依次加入100 μL的乙腈和50 μL的50 %高氯酸，立即涡旋5 s，待所有样品预处理完毕后，集中涡旋15 s，并以10 800 r/min转速离心15 min，取400 μL上清液，加入50 μL中和液(1.40 g碳酸钾和0.65 g氯化钾溶解于5 mL纯水中)，旋涡混匀，放入4 ℃冰箱中静置30 min后，取上清液30 μL放入高效液相色谱系统。定量下限为 50 ng/mL。IM血药浓度数据均由本院的岛津HPLC LC-20A仪器所测得。

1.2.3随访

通过门诊、胃你肠在APP或电话等方式获取随访信息。随访信息包括患者手术后是否接受IM辅助治疗、术后生存及复发状况、每天服用的IM剂量和IM血药浓度监测等，随访频率为每3个月1次，且需复查腹部CT或腹部B超，以此判定肿瘤是否复发。随访截至2021年12月1日，研究终点定义为患者出现肿瘤复发或成立。

1.2.4数据采集

以患者住院病历与门诊随访信息建立患者信息数据库(胃你肠在APP)，录入每个GIST患者的信息，包括性别、疾病确诊年龄、肿瘤原发部位、治疗信息(手术记录及用药史)、基因检测(突变位点)和肿瘤病理信息(核分裂数、Ki-67标记指数、CD117和CD34阳性率)、血药浓度、术后生存及复发状况、改良版NIH危险度分级等。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 基线资料比较

54例中高危原发局限性KIT外显子9突变GIST患者中，男26例(48.15%)，女28例(51.85%)，确诊年龄(53.30±11.63)岁，肿瘤直径(7.64±3.01)cm，小肠部位原发42例(77.78%)，其他部位原发12例(22.22%)，A502-Y503重复43例突变(79.63%)。术后未接受IM辅助治疗者(未用药组)18例(33.33%)，术后接受IM辅助治疗者(用药组)36例(66.67%)。2组患者临床资料比较，差异均无统计学意义，见表1。对36例用药组患者行进一步亚组分析，其中28例(77.78%)为标准剂量(400 mg/d)，8例(22.22%)为高剂量(600 mg/d)；2组患者临床资料的比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 未用药组与用药组临床病理特征的比较

表2 标准剂量组与高剂量组临床病理特征的比较

续表2 标准剂量组与高剂量组临床病理特征的比较

2.2 预后分析

54例患者中有21例在随访期间出现肿瘤的复发转移，全组患者中位随访时间为47(7～82)个月，其中，用药组9例，未用药组12例。用药组患者1年和3年无复发生存率分别为88.89%和77.78%，未用药组患者1年和3年无复发生存率分别为88.89%和38.89%，2组同时间无复发生存率比较差异有统计学意义(Log-rank，P=0.005)。见图1。

对用药组患者行进一步亚组分析，全组中位随访时间为40(7～79)月。其中，有9例在随访期间出现肿瘤的复发转移，高剂量组4例，标准剂量组5例，高剂量组1年和3年无复发生存率分别为87.50%和62.50%，标准剂量组1年和3年无复发生存率分别为85.71%和82.14%，2组同时间无复发生存率比较差异无统计学意义(Log-rank，P=0.189)。见图2。

图2 用药组与未用药组GIST患者无复发生存曲线比较

图3 标准剂量组与高剂量组GIST患者无复发生存曲线比较

2.3 独立因素分析

将可能影响KIT外显子9突变GIST患者预后的因素纳入单因素Cox分析，结果显示：确诊年龄、肿瘤直径、性别、肿瘤原发部位、核分裂数、改良NIH危险度分级和突变位点差异均无统计学意义(P>0.05)，Ki-67标记指数和IM辅助治疗在单因素Cox分析中差异有统计学意义(P<0.05)。将单因素分析中P<0.2的5个变量(年龄、肿瘤直径、Ki-67标记指数、肿瘤原发部位和IM辅助治疗)纳入多因素Cox分析，结果显示：Ki-67标记指数、IM辅助治疗是KIT外显子9突变GIST患者预后的独立影响因素，差异有统计学意义(P<0.05)。风险比(hazard ratio，HR)提示，选择IM辅助治疗可明显降低肿瘤复发风险(HR=0.29)。见表3。

表3 影响KIT外显子9突变GIST患者无复发生存率的单因素及多因素Cox分析

续表3 影响KIT外显子9突变GIST患者无复发生存率的单因素及多因素Cox分析

2.4 血药浓度分布

用药组患者IM血药浓度为(1 328.23±400.60)ng/mL，血药浓度分布见图3。采用t检验评估高剂量组与标准剂量组的IM血药浓度分布，差异有统计学意义(P=0.042)，高剂量组的IM血药浓度明显高于标准剂量组，见图4。

图3 36例中高危原发局限性KIT外显子9突变GIST患者IM血药浓度分布

图4 标准剂量组与高剂量组IM血药浓度分布

3 讨 论

酪氨酸蛋白激酶生长因子受体原癌基因和血小板源性生长因子受体α(platelet derived growth factor alpha，PDGFRα)基因存在获得性功能突变,导致酪氨酸激酶活性增强，这种突变被广泛认为是GIST发病的关键因素[3,13]。作为酪氨酸激酶抑制剂的IM具有阻断KIT活性的特性，这一特性被用来治疗GIST，使酪氨酸激酶不能与下游的效应分子结合，从而导致GIST细胞增殖受抑制，诱导GIST细胞的凋亡[14]。由此，IM被应用于GIST患者术后的辅助治疗，降低肿瘤复发率[15]。本研究纳入54例中高危原发局限性KIT外显子9突变GIST患者，按术后是否行IM辅助治疗分为2组进行生存分析，结果显示用药组与未用药组患者的预后差异有统计学意义(Log-rank，P=0.005)，且经多因素Cox分析排除混杂因素后，IM辅助治疗是影响KIT外显子9突变GIST患者预后的独立因素。综上，接受IM辅助治疗对原发局限性KIT外显子9突变GIST患者的预后改善值得肯定。

既往研究报道，治疗进展期KIT外显子9突变GIST接受标准剂量(400 mg/d)IM疗效不佳，增加该类患者服用的IM剂量，可改善患者的预后[4-5]。本研究纳入36例中高危原发局限性KIT外显子9突变GIST患者，按术后服用的IM剂量分为2组进行生存分析，结果显示标准剂量组与高剂量组患者预后差异无统计学意义(Log-rank，P=0.189)。有研究报道，对于IM耐药的不可切除/复发转移GIST患者，经姑息性手术切除，减小肿瘤负荷后再次服用IM，可达到控制肿瘤进展的目的[16]。辅助治疗患者均已接受完整的肿瘤切除手术，与进展期GIST较高的肿瘤负荷相比，可能标准剂量的IM即可有效降低患者复发风险。与接受标准剂量比较，行高剂量IM治疗的GIST患者药物支出较高。有研究报道，患者的经济状况等社会因素，是影响GIST患者用药依从性的因素之一，进而可影响其预后[17]。

患者体表面积、性别、每天用药量与其IM血药浓度有很高的相关性[18]，本研究发现，高剂量组与标准剂量组的IM血药浓度分布差异有统计学意义(P=0.042)。高剂量IM治疗与高水平血药浓度的出现存在正相关性，高水平的IM血药浓度会导致药物不良反应程度加重和频率增加[18-19]。GIST患者术后口服IM治疗是一个长期过程，1项SSGXVⅢ/AIO的前瞻性试验中，计划服药1年组和3年组患者的总停药率分别为13%和26%，其中8%和14%患者停药原因可归因于药物不良反应[20]，无效药量的增加，对患者预后的负面连锁效应值得深思。

本研究发现，达到有效血药浓度(1 100 ng/mL)水平以上后，肿瘤复发患者的IM血药浓度呈均匀分散分布，无集中趋势，这一点与相关报道一致[9]，对已接受完R0切除的患者，可能达到有效血药浓度后，即可有效降低GIST复发风险[9]。综上，经手术R0切除后，中高危原发局限性KIT外显子9 突变GIST患者接受IM辅助治疗，可有效降低肿瘤复发率。与接受标准剂量IM(400 mg/d)比较，行高剂量(600 mg/d)IM治疗的GIST患者的预后并未得到改善。每天服用的IM剂量与血药浓度呈正相关。