何 俊，黄国鼎，蓝燚锋，李 强，陈仰新

（佛山市第五人民医院放射科 广东 佛山 528211）

胰腺导管内乳头状黏液瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）是临床较为少见的肿瘤类型，在胰腺外分泌性肿瘤中IPMN占比在1%～2%之间，在胰腺囊性肿瘤中占比约12%[1]。IPMN病灶主要源自主胰管，同时分支导管上皮也有可能出现。在影像学检查中胰腺囊性病变包括胰腺真性囊肿、胰腺假性囊肿、胰腺囊性肿瘤，而胰腺囊性肿瘤又有黏液性、浆液性、实性假乳头状肿瘤、导管内乳头状黏液瘤之分，有些胰腺囊性病变在术后诊断为囊性肿瘤，或者病理诊断显示为恶性肿瘤[2]。随着多层螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）以及磁共振成像（MRI）诊断技术的不断普及，大多数学者认为IPMN是最终演变为胰腺癌的癌前病变，因此，在实施手术治疗前对IPMN及相关肿瘤加以鉴别诊断，对于选择科学合理的治疗方案而言具有重要意义[3]。本研究对比分析MSCT与MRI对IPMN的鉴别诊断效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年10月—2021年10月佛山市第五人民医院收集的65例IPMN患者影像学资料。65例IPMN患者中男41例，女24例；年龄31～83岁，平均年龄（65.18±3.63）岁；临床表现：发热13例，恶心呕吐14例，全身乏力10例，后背反复疼痛12例，上腹部反复疼痛16例。

纳入标准：①患者年龄＞18岁；②所有患者均经手术病理诊断确诊；③临床资料完整者；④影像学资料清晰者；⑤无胰腺相关疾病手术史；⑥患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准：①合并严重的内外科疾病者；②临床资料不完整者；③无法接受手术治疗者；④合并其他恶性肿瘤者。

1.2 方法

MSCT检查：检查仪器为SIEMENS 16排和联影80 排全身螺旋扫描机，患者检查前需要禁食6 h，设置管电压、管电流、螺距、层厚、层间距等扫描参数分别为120 kV、150～220 mA、1.0、5 mm、5 mm。患者胃肠道以阴性对比剂充盈，对比剂为320 mgI/mL碘海醇，经肘静脉进行注射，保持注射流率为3.0 mL/s左右，注射20 mL无菌氯化钠溶液进行水化。分别在对比剂注射35 s、70 s后对全胰腺进行增强扫描，胰腺增强扫描动脉期、胰腺期、门脉期延迟时间设定为25 s、40 s、65 s，完成扫描之后把图像进行拆薄处理，然后传至工作站进行CPR、MPR图像后处理。

MRI检查：检查仪器为1.5T MRI（德国SIEMENS Avanto）成像仪，首先对患者进行常规抑脂SE T2WI平面扫描，设置层厚为5 mm、层间距为10%；T1vibe fs序列扫描，设置层厚3 mm、层间距0.6 mm。然后选择GDDTPA对比剂进行增强扫描，剂量保持0.1～0.2 mmol/kg，控制注射速率为2～3 mL/s，对比剂注射16 s、35 s、54 s时进行增强扫描，并实施二维MRCP序列扫描；横轴位T1WI的TR、TE分别设置为4.74 ms、2.34 ms，冠状面T1WI的TR、TE分别设置为4.29 ms、1.94 ms。MRCP分别实施2D、3D厚层及薄层扫描。在检查完成之后由两位经验丰富的医师采用双盲法进行阅片，双方需经过商讨达成一致意见。

病理诊断：将手术切除标本送病理科检查，切片并固定在10%甲醛液中进行常规处理，石蜡包埋，予以HE染色，由经验丰富的病理医师进行观察分析。

1.3 观察指标

①统计MSCT与MRI诊断IPMN分型结果，主要分为主胰管型、分支胰管型以及混合型，主胰管型表现是主胰管内发生局部或全程扩张，分支胰管型表现是分支胰管内发生簇状扩张，混合性主要是主胰管、分支胰管均存在扩张表现；②统计MSCT与MRI检查IPMN的囊性病灶以及主胰管病灶交通、壁结节、囊性病灶内分隔显示率；③统计MSCT与MRI诊断IPMN平均时间；④分析典型病例影像表现。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行数据有误，计量资料以均数±标准差（± s）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较MSCT与MRI诊断IPMN的准确性

病理诊断结果显示，良性IPMN 42例，其中主胰管型7例，分支胰管型21例，混合型14例；恶性IPMN 23例，其中主胰管型7例，分支胰管型7例、混合型9例。MSCT诊断IPMN良、恶性的准确率为96.92%（63/65），MRI诊断IPMN良、恶性的准确率为100.00%，差异无统计学意义（χ2=2.031，P=0.154）；MSCT与MRI检查IPMN分型结果比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 MSCT与MRI检查IPMN分型结果对比单位：例

2.2 比较MSCT与MRI检查IPMN的显示效果

MSCT、MRI检查囊性病灶以及主胰管病灶交通的检出率比较差异无统计学意义（P＞0.05），囊性病灶介于5～24 mm，主胰管宽径介于3～6 mm；在MSCT与MRI的检出率上，壁结节、囊性病灶内的分隔组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），壁结节介于3～7 mm。见表2。

表2 MSCT与MRI检查IPMN显示效果对比[n（%）]

2.3 比较MSCT与MRI检查时间

MSCT平均检查时间为（17.85±1.27）min，MRI为（20.17±1.64）min，MSCT平均检查时间显著短于MRI检查（t=9.017，P＜0.001）。

3 讨论

IPMN突出的临床特征是胰管呈乳头状排列的黏液细胞增生，大部分均以乳头状形态生长，并无比较明显的临床表现[4]。IPMN影像学及病理特点主要是：①胰管导管上皮乳头状增生并产生稠厚黏液，导致主胰管出现局限性扩张或者弥漫性扩张，或者导致胰管分支发生囊性扩张，主要有主胰管型、分支胰管型以及混合型，在MRI以及MSCT上能够观察到与胰管互通的囊性肿瘤；②Vater壶腹肿大，导管内会溢出黏液，在MRI以及MSCT上能够观察到十二指肠乳头突出；③肿瘤基本上于胰腺导管之中播散，在MRI以及MSCT上能够观察到多发病灶、肿块、壁结节[5]。但大部分IPMN患者的临床症状无典型性，早期明确诊断有较大难度，因此，探索科学有效的途径对患者进行及早诊断和治疗，对于优化治疗效果及预防IPMN恶变具有重要作用。

经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是对IPMN进行明确诊断的有效途径，MRI、MSCT均能够对扩张胰管、囊性肿瘤加以显示，在临床诊断中能够替代ERCP，以避免ERCP对患者造成的侵袭性伤害[6]。有研究指出[7]，MRI在观察胰管与囊性病灶交通、十二指肠乳头方面较MSCT更有优势，而通过CT结合胰管走形采用CPR或薄层MIP对胰管与病灶关系的显示效果更佳，能够获取与MRCP检查基本一致的效果。通常CT曲面重建及MRCP呈现出胰头位置胰管表现出多发囊状扩张，同时伴有胆总管扩张；CT曲面重建呈现出主胰管与胰尾处相通的多房囊性病灶；CT横断面、多平面重建、MR抑脂T2WI呈现出胰尾多房囊性病灶，同时显示有壁结节存在。本研究中，在显示囊性病灶内分隔、壁结节方面，MSCT检查略优于MRI检查，分析原因在于CT检查的图像分辨率较MRI更高；而MRI在胰管与囊性病灶交通方面的显示效果略优于MSCT检查，主要原因在于MRI对组织的分辨率较MSCT更高，虽然CT检查能够观察到胰管与众多囊性病灶相邻，但对于是否相通依然很难得到一致的结论。本研究中，MSCT检查诊断IPMN良、恶性的准确率及分型比较差异无统计学意义（P＞0.05）；MSCT平均检查时间显著短于MRI检查（P＜0.05）。提示MSCT与MRI检查诊断IPMN的准确性无显著差别，MSCT检查耗时相对更短。

鉴别诊断IPMN涉及到浆液性囊腺瘤、假囊肿、实性假乳头状瘤、囊腺癌、黏液性囊性肿瘤、胰腺癌囊变、囊性转移瘤、囊性畸胎瘤、神经内分泌肿瘤等[8]。假囊肿位于胰周，急性胰腺炎后为高发时段，囊肿与胰管互不相通。浆液性囊腺瘤在胰腺囊性肿瘤中较为常见，在病理分型上主要有大囊型、微囊型，其中大囊型为少房、单房性肿块，多分布在胰头部，壁菲薄，呈分叶状；微囊型多为良性，高发群体是老年女性，大都是由直径0.2～2.0 cm的小囊组成，边缘清楚，表现为蜂窝状，部分可观察到星芒状纤维瘢痕。实性假乳头状瘤的高发群体是年轻女性，大部分属于囊实相间病灶[9]。黏液性囊性肿瘤在囊性肿瘤中是最为常见的类型，分为黏液性、交界性及黏液性囊腺癌，中老年女性为高发群体，大多数黏液性囊性肿瘤分布在胰尾部且体积较大，呈卵圆形，以单房或多房多见，内见壁结节及分隔，囊壁可有钙化。胰腺癌坏死囊变区处在病灶中央部位，密度不均，予以增强扫描后呈现边缘强化及不规则强化，病灶周围侵袭，肝转移灶，淋巴结肿大等。在进行影像学检查时，IPMN通常会有主胰管扩张或分支胰管扩张现象，在囊灶中有或没有实性成分存在，囊性成分不会出现持续增强表现，而实性成分则会有增强表现。MSCT增强扫描时可清晰显现IPMN扩张胰管、实性成分、囊变区以及毗邻组织；MR的T2WI能够使囊灶及囊内实性软组织形成鲜明对比，MRI检查能够准确分辨软组织，进而清晰显现纤维分隔、壁结节。MSCT能够直观显现扩张胰管与囊灶间关系，有较明显优势。有研究指出，壁结节长轴≥3 mm，主胰管内径≥6 mm、病灶内钙化、异常密度减低区可作为对IPMN良恶性进行判断的指征，而存在异常密度减低区及主胰管内壁结节长轴≥6.3 mm任一表现可作为判断胰腺实质受侵的依据[10]。也有研究认为[11-12]，如果囊性肿瘤病灶壁结节直径＞3 mm，则有极大可能性为恶性病变，反之有可能为良性病变，恶性病变患者的主胰管的平均直径较良性病变患者会明显增大。本研究中的恶性病变患者均可见最大径＞3 mm的多发壁结节，同时能够观察到毗邻胰腺实质密度减低区，与前述结果基本一致。

综上所述，MSCT对IPMN所显示的诊断信息与MRI基本一致，两者均是诊断IPMN的有效影像技术，但MSCT检查用时相对更短，可根据实际情况选择应用。