侯毅，郑雪平△，谭妍妍，周峰，皇甫少华，徐大超，王燕

1 南京中医药大学附属南京中医院肛肠中心 江苏南京 210012

2 南京中医药大学 江苏南京 210022

高位肛瘘的治愈率低，复发率高，术后并发症多，是肛肠外科较难处理的疾病之一[1]。传统切除术、切开挂线术等的治愈率较高，但需要面临术后肛门功能障碍的问题[2]。近年来，关于肛瘘治疗的微创术式的研究多有开展，术者更关注肛门功能的保护，相关术式的疗效有待更进一步验证[3-5]。2017年，印度学者Garg[6]基于括约肌间隙感染理论，提出采用经肛括约肌间切开术（transanal opening of intersphincteric space，TROPIS）用于高位肛瘘的治疗，总治愈率高达90.4%，且保留了肛门括约肌，效果确切，引起业内关注[7-9]。本课题组经过临床实践摸索，改从括约肌间入路充分毁损瘘管的括约肌间部分，区别于TROPIS经肛操作的入路方式，简化了手术操作，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为回顾性研究，以南京中医药大学附属南京中医院肛肠中心2019年3月至2020年12月收治的66例高位肛瘘患者为研究对象，患者均接受改良经肛括约肌间切开术（括约肌间入路）治疗。其中，男性54例，女性12例；年龄14～65岁，平均年龄为（38.8±12.0）岁；经括约肌型肛瘘41例，括约肌间型肛瘘20例，括约肌上型肛瘘5例；既往有肛周脓肿/肛瘘手术史28例；多发性瘘管21例；伴发脓肿17例。患者对治疗内容知情同意。本研究严格按照《赫尔辛基宣言》原则实行，且通过南京中医药大学附属南京中医院伦理审查委员会论证。

1.2 诊断标准、纳入标准与排除标准

诊断标准：（1）符合高位肛瘘的诊断标准[10]；（2）术前腔内B超和/或盆腔MRI检查结果提示内口位于齿状线附近肛隐窝处。

纳入标准：（1）符合上述诊断标准；（2）身体状况良好，耐受手术；（3）临床资料、随访资料完整。

排除标准：（1）低位肛瘘[10]；（2）合并克罗恩病、溃疡性结肠炎等炎性肠病或放射性肠炎，或考虑为结核性肛瘘。

1.3 方法

1.3.1 术前处理 术前完善相关检查，了解瘘管走行或脓腔分布。术前12 h禁食、8 h禁饮，术区备皮，清洁灌肠。

1.3.2 手术方法 为保证手术效果的稳定性，患者均由同一名主任医师主刀操作。患者麻醉（腰麻）满意后取侧卧位，患处朝下，碘伏常规消毒术区，电刀在内口对应位置的括约肌间沟作弧形切口，切口长约2 cm，使用电灼、搔刮等操作充分毁损瘘管的括约肌间部分，适当扩大切口或在主切口处置入引流管至病变顶端以利引流。探针从括约肌间的切口探入，可在齿状线附近探及内口，直接切开或挂线缓慢切开内口至肛缘切口的组织，丝线结扎内口附近两边黏膜，扩大切除内口。采用隧道式剥离、刮除、放置引流管等方法处理经括约肌或括约肌外的管道或脓腔以充分引流。彻底止血后，凡士林油纱条填塞创面，塔形方纱加压包扎，将切除的标本送病理检查。

1.3.3 术后处理 术后静脉使用广谱抗生素预防性抗感染治疗2 d。术后6 h后可进食、下床活动，鼓励患者术后第1天正常进行活动，保持排粪通畅，使用院内中药制剂——消肿洗剂进行熏洗、坐浴，局部换药。如有置管或挂线对口引流，常规于术后1周拆除。如挂线作缓慢切开，常规每周紧线一次，直至线体脱落。出院后每周复诊，直至创面愈合。

1.4 观察指标

（1）记录患者临床疗效（手术治愈情况）。其中，治愈包括瘘管愈合及临床治愈。窦道内停止排脓液，创面上皮化，视为瘘管愈合；经直肠检查肛内见创面上皮化，视为临床治愈。若术后6个月，窦道内仍有脓液排出，则视为瘘管未愈合。（2）通过电话对患者进行随访，用Wexner肛门失禁评分法[11]评价患者术前及术后6个月以上的肛门功能。无法联系或无法确定长期病情者被列为失访。（3）记录随访期间的并发症发生情况，包括尿潴留（以需要留置导尿管为标准），术后出血，切口感染，肛门“锁眼”畸形等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行数据分析。计数资料采用（n）表示。符合正态分布的计量资料采用（）表示；符合偏态分布的计量资料采用M（QL，QU）表示，采用非参数检验比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

术后对患者进行了6～28个月的随访（中位时间为18.5个月）。66例患者中，单次手术后治愈率为93.9%（62/66），其中伴发脓肿16例，无脓肿46例。4例瘘管未愈合的患者进行了再次手术，且仍选择改良经肛括约肌间切开术（括约肌间入路），均治愈。

41例经括约肌型肛瘘患者中，伴发脓肿的10例患者单次手术后均治愈；无脓肿31例，单次手术治愈率为93.5%（29/31）。20例括约肌间型肛瘘患者中，伴发脓肿4例，无脓肿16例，单次手术后均治愈。5例括约肌上型肛瘘患者中，伴发脓肿的3例患者有2例单次手术后治愈；无脓肿的2例患者有1例单次手术后治愈。

2.2 肛门功能

本研究中，有35例（53%）患者既往无肛周脓肿/肛瘘手术史，且单次手术后治愈，手术前后的Wexner肛门失禁评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。所有入组患者的手术前后的Wexner肛门失禁评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 患者手术前后Wexner肛门失禁评分比较 分，M（QL，QU）

2.3 术后并发症

66例患者中，单次手术后有12例（18.2%）出现术后尿潴留，无术后出血患者，无切口感染患者。仅接受改良经肛括约肌间切开术（括约肌间入路）治疗的患者术后未出现肛门“锁眼”畸形。

2.4 临床病例介绍

2.4.1 病例1 患者男性，43岁，因“肛瘘术后肛旁间断流脓溢液半年余”入院。患者于1年余前在当地医院行“高位肛瘘切开挂线术”，术后半年再次出现肛旁间断流脓溢液。临床诊断：高位肛瘘。瘘管从膀胱截石位9点位经括约肌向6点位延伸至肛直肠环平面，内口位于6点位齿状线处。手术步骤见图1。术后2个月评估，患者临床治愈；术后13个月随访，患者未出现局部流脓溢液症状，肛门功能良好。

图1 病例1的术前影像及手术治疗经过

2.4.2 病例2 患者男性，29岁，因“肛周脓肿术后肛旁间断流脓溢液1年余”入院。患者于2年余前在当地医院行“肛周脓肿切开引流术”，术后1年出现肛旁间断流脓溢液。临床诊断：高位肛瘘。瘘管走行于肛管后侧括约肌间，深及膀胱截石位6点位肛直肠环，内口位于6点位齿状线处，另一分支从齿状线处6点位向9点位走行。在6点位距肛缘2 cm处作弧形切口至括约肌间隙，探针探查瘘管深及肛直肠环平面，电刀充分毁损6点位至9点位的瘘管的括约肌间部分，探针准确寻找内口，挂单股橡皮筋缓慢切开处理内口。在括约肌间置管至病变顶端以充分引流。术后2个月评估，患者临床治愈；术后18个月随访，患者未出现局部流脓溢液症状，肛门功能良好。

图2 病例2的术前影像、病灶分布示意及术毕图片

3 讨论

治愈高位肛瘘与保护肛门功能之间的问题需要权衡。传统切开挂线术存在导致肛门功能受损的风险，而近年来多种创新的保留括约肌术式在提高肛瘘治愈率方面的效果相对有限。90%～95%的肛瘘源于肛隐窝感染[12]，而括约肌间平面在瘘管的形成与疾病发展变化中也有影响[13]，比如感染在肛管括约肌间后深间隙（deep posterior intersphincteric space，DPIS）形成并将此间隙撑开，形成密闭脓肿，当压力过大时向组织薄弱的地方突破蔓延，形成各种复杂性肛瘘[14]。TROPIS正是基于括约肌间隙感染的理论，在肛管内充分打开瘘管的括约肌间部分，形成碟形创口，通过损毁方式，确保术后持续性的引流。此入路基本不切开外括约肌，从外部刮除外括约肌外（侧）面的瘘管，最大程度保护了肛门的自制功能。保留括约肌经典术式——括约肌间瘘管结扎术 （ligation of the intersphincteric fistula tract，LIFT）也分离瘘管至括约肌间隙并结扎瘘管，但仅在术中做了一次性引流，术后无持续性的引流，治疗肛瘘的效果欠理想[15-16]，而不进行相关引流的术式（如，视频辅助肛瘘治疗手术[17-18]、肛瘘栓手术[19]、内窥镜引导手术[20-21]）治疗肛瘘的成功率更低。故而，本课题组学习TROPIS术式，充分打开、毁损瘘管的括约肌间部分，适当扩大切口或在括约肌间置入引流管至病变顶端以利于术后持续的引流，单次手术的成功率为93.9%，与TROPIS的治愈率相近（90.4%）[6]，提示手术疗效良好。同时，采用隧道式剥离、刮除、放置引流管等方法处理经括约肌或括约肌外的瘘管或脓腔，充分引流的同时尽可能不损伤括约肌。本研究中，既往无肛周脓肿/肛瘘手术史且接受单次手术后治愈的患者有35例，这些患者手术前后的Wexner肛门失禁评分相近。

TROPIS术式经肛入路，在肛管内打开瘘管的括约肌间部分直至瘘管在该部位的顶端，在肛内形成较大的创面，旨在形成肛内持续性的充分引流。本课题组前期也尝试过经肛入路，因为瘘管位置高，切开内括约肌等组织的术中止血操作要求高，需要超声刀、LigaSure血管闭合器等设备，术中、术后易出血。又因肛内的创面位置较深，操作空间有限，术后止血暴露困难，需要在手术室监护麻醉下操作，风险较高。本课题组改从括约肌间入路，根据术前MRI和/或腔内B超影像提示，配合术中探针引导，充分探查瘘管走行，用电灼、搔刮等方式充分损毁瘘管的括约肌间部分，适当扩大切口或在括约肌间置入引流管至病变顶端同样可达到持续充分引流的目的。此外，探针从括约肌间的切口探入，可轻松在齿状线附近探及内口，沿用传统方法处理内口，必要时丝线结扎内口两边黏膜，不仅扩大切除内口，而且能有效避免出血。Garg[6]的报道中未提及术后出血等并发症的情况，本课题组结合临床实际操作认为其所报道的TROPIS术式存在出血风险，且止血难度较大，且这可能是手术操作中更值得注意的问题。本研究纳入的66例患者，均无术后出血情况。

对于较为复杂的病变，在急性感染阶段，脓肿切开引流的同时行传统根治性手术仍存在争议[22-23]。尽管一期根治术可以处理发生感染的肛隐窝，但炎症和组织水肿使得内口难以辨别，盲目探查可能造成假道或更大创伤[24]，且传统手术有增加括约肌损伤的风险，故而临床中常会选择先仅切开引流以控制感染，二期再进行根治性手术[25]，因此患者需要承受二次手术的不便，且总的住院时间延长，治疗费用增加[26-27]。为了充分探讨改良经肛括约肌间切开术从括约肌间入路更易准确寻找和处理内口的优势，本研究对伴发脓肿的17例患者也均施行了根治性手术，仅1例患者需要再次手术治疗，提示该术式有较高的治愈率。此外，从括约肌间入路，对括约肌的损伤也小。

本研究存在一定的局限性。第一，研究样本量较小，术后随访期较短，且为单中心回顾性研究，本研究所得结果需要样本量更大，随访时间更长，多中心参与的，前瞻性的研究加以支持。第二，本研究因纳入的患者数量少，故未就糖尿病、肥胖症等患者基础情况展开相关分析，比如探讨这些因素对手术治愈率及术后肛门功能的影响，本课题组拟在后续临床实践中加以完善并进一步研究。

结合本研究认为，对TROPIS进行改良，从括约肌间入路治疗高位肛瘘简化了手术操作，且手术治愈率较高，可最大程度保护肛门功能，减少术后出血，具有一定的临床推广应用价值。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。