胡茜玥，白峻阁，刘正，王锡山

国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医院肿瘤医院结直肠外科 北京 100021

随着微创外科平台、技术与理念的持续革新，现代外科手术越来越趋于微创化和精准化。近年来，以经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）为代表的微创创新术式被称为“微创中的微创”，日益受到国内外专家的关注。NOSES将经自然腔道内镜手术的“无切口”理念融入常规腹腔镜及机器人手术，通过直肠、阴道、口腔等人体自然腔道将手术标本取出，规避了常规腹腔镜及机器人手术的腹部辅助切口，具有创伤小、疼痛轻、腹壁功能好、美容效果佳、胃肠道功能恢复快、切口并发症发生率低及患者心理压力减轻等多种优势[1]。多项研究均表明经肛门与经阴道NOSES并不增加术后并发症发生风险，且具有与常规腹腔镜手术等同的安全性与良好的长期预后[2-4]。然而NOSES存在肿瘤细胞播散、腹腔污染及自然腔道损伤等潜在风险[5]，因此术中规范化的“无菌无瘤”操作对手术成功至关重要。目前NOSES术中如何规范化进行“无菌无瘤”操作是临床医师面临的一大挑战。本文根据笔者中心的临床实践经验，结合国内外文献报道，就NOSES规范化“无菌无瘤”操作的相关问题进行综述，以期为NOSES的临床实践提供参考。

1 NOSES规范化“无菌无瘤”操作的重要性

“无菌”操作是指在医疗诊治过程中为防止微生物侵入机体和保持无菌物品及无菌区域不被污染而采取的措施，是现代外科技术的基石。“无瘤”操作是指在恶性肿瘤外科手术中为防止或减少肿瘤细胞脱落、种植及播散而采取的措施。“无接触（notouch）”技术是“无瘤”操作的一种具体方法，由Turnbull于1967年提出[6]，其对手术操作次序提出了严格要求，即首先结扎中央血管，再离断边缘血管，随后完全离断肠管远近端，最后游离包含肿瘤的肠段。理论上，这一手术操作次序具有避免肿瘤细胞挤压入血的优势，可降低肿瘤远处转移的发生率。但在一些大样本量随机对照研究中，这一手术操作次序的优势未能得到证实[7-8]。在临床实践中，大部分外科医师已不再严格遵循“无接触”的要求，转而以其他方式达成“无瘤”操作的目的。

“无菌无瘤”操作原则是肿瘤外科手术的基本原则。以常规腹腔镜手术为例，可能造成细菌污染的操作包括打开肠腔、放置吻合器以及吻合等可能导致肠内容物经肠管断端溢出的操作。此外皮肤或者腹腔的细菌也可能会污染裸露的手术切口。肿瘤细胞播散的风险主要存在于以下步骤：（1）离断中央血管及系膜血管前翻动包含肿瘤的肠管，肿瘤细胞可能受挤压释放入血，肿瘤侵出浆膜者可能出现肿瘤细胞脱落，进而导致腹腔种植转移；（2）经切口将标本直接取出可能挤压肿瘤，引起肿瘤细胞入血或腹腔种植转移；（3）腹腔内使用过后的带血纱布直接经Trocar取出，可能使含有肿瘤细胞的血液、组织液污染腹腔，导致肿瘤细胞腹腔种植和Trocar孔种植。但凡上述任何一个步骤操作不规范均有可能导致腹腔污染或肿瘤细胞播散。因此肿瘤外科手术中需严格遵循“无菌无瘤”操作原则。NOSES亦属于肿瘤外科手术的一种，因无腹部辅助切口，所以不会造成切口细菌污染或经切口取标本导致的肿瘤细胞播散等。同时NOSES术中将标本、纱布、切除肠管分别封闭于各类保护套中取出，可有效避免肿瘤受挤压导致肿瘤细胞脱落的风险。然而目前NOSES的“无菌无瘤”操作仍存在争议，争议的焦点主要在于腹腔内打开肠腔放置吻合器/抵钉座完成吻合，以及打开直肠/阴道断端拖出标本这两个步骤，这两个步骤的操作若不规范，则有可能导致腹腔污染或肿瘤细胞播散。因此，规范化“无菌无瘤”操作对NOSES同样至关重要。

2 NOSES规范化“无菌无瘤”的操作要点

2.1 术前准备

2.1.1 术前评估与适应证选择 充分的术前评估及合理的适应证选择是NOSES规范化“无菌无瘤”操作的基本条件。《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2019版）》[9]明确指出，拟行NOSES的患者首先必须满足常规腹腔镜或机器人手术的基本要求。NOSES不适用于肠梗阻、穿孔等急诊情况，也不常规应用于局部晚期甚至需行联合脏器切除的情况。结直肠癌患者如需接受NOSES治疗，需满足以下条件：（1）肿瘤浸润深度以T2～T3为宜；（2）对于经肛门NOSES，标本最大环周直径＜5 cm为宜；（3）对于经阴道NOSES，标本最大环周直径5～7 cm为宜。NOSES相对禁忌证：（1）肿瘤局部病期较晚、病灶较大；（2）患者体质量指数（body mass index，BMI）＞30 kg/m2。目前不建议开展NOSES的情况：（1）肛门或阴道狭窄、畸形或活动性感染；（2）尚有生育计划的女性暂不开展经阴道NOSES。

上述标准对临床工作中NOSES适应证选择有一定指导价值，但在临床实践中，还需要结合具体情况进行个体化选择。《结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术专家共识（2019版）》[9]指出，可根据患者肠系膜肥厚程度、患者自然腔道解剖条件等情况灵活选择适应证。将这些情况也纳入适应证评估的考量范围，对精准选择适合的患者开展NOSES至关重要。国内有研究尝试通过术前影像学评估将上述因素予以量化。有研究使用患者BMI、CT测量的肿瘤最大直径和术前影像学分期这三者评估取标本难易程度[10]。另有研究使用CT测量的盆腔骨性结构参数，MRI测量的肿瘤最大直径、直肠系膜厚度等参数，结合BMI、梗阻情况、肿瘤距肛缘距离、CEA等传统指标预测NOSES的可行性，并指出标本的尺寸越小、标本取出所经过的软组织通道越短、所经过的骨性通道尺寸越大，越有利于NOSES的开展[11-13]，这一原则对于直肠、结肠的各种NOSES术式均适用。未来，对NOSES适用性的预测，很可能需要依赖影像学与临床指标综合计算进行个体化评估。如何选择用于术前预测的最佳指标，如何结合人工智能等新技术开发预测效果更为精准的计算方法，仍有待更大规模的临床研究进一步探索。

2.1.2 肠道准备 NOSES的肠道准备与常规择期结直肠手术相同，即采用机械性肠道准备联用口服抗生素的方法进行肠道准备，由此可降低手术部位感染发生率[14-15]。机械性肠道准备，通常选择复方聚乙二醇溶液进行，效果欠佳或无法耐受者考虑在手术当日术前额外增加一次清洁灌肠。而口服抗生素的最佳方案尚无统一共识，国外相关研究建议采取新霉素+红霉素或新霉素+甲硝唑等方案[16]，在手术前夜机械性肠道准备完成后分次口服。

2.1.3 阴道准备 对于拟经阴道取标本的NOSES而言，阴道准备必不可少。阴道准备方法参照妇科涉及子宫的手术，即在术前其他常规消毒完成后，使用聚维酮碘（PVP-I）或葡萄糖酸氯己定联合低浓度（4%）异丙醇对阴道进行擦拭[17]。根据不同中心的条件，也有采取碘伏进行阴道准备的，但该方式尚缺乏高级别循证医学证据。在经阴道取标本操作完成后，依照笔者中心经验，通常于阴道内留置一块碘伏纱布，起到抑菌及压迫止血的作用，并在术后48小时内取出。

2.1.4 器械准备 NOSES的腔内吻合步骤所需器械与常规腹腔镜手术相同，主要为直线切割闭合器、弧形切割闭合器与管型吻合器等，型号依据患者肠管条件及术者习惯选择。需要额外准备的器械主要起到辅助作用，包括用于消毒及保护肠管切开处的碘伏纱布，用于封闭远近端肠管的腹腔镜“哈巴狗”夹或系带，用于协助抵钉座穿出肠管的丝线等。NOSES取出标本的核心步骤是以各类标本保护套建立的无菌通道。笔者中心多采用一头带有抽绳、另一头丝线结扎的腔镜保护套制备，内外充分润滑，自术者主Trocar送入腹腔内，助手以卵圆钳夹持经自然腔道取出。也有其他学者以蔡氏套管等创新器械[18]或借助直肠镜等传统经肛手术操作平台完成这一步骤。此外，还需准备腔镜取物袋或以橡胶手套自制取物袋，以备纱布、切除肠管的取出。经阴道取标本时候，还需额外准备经阴道操作器械以指示后穹窿协助阴道的切开，准备倒刺缝线以关闭自然腔道切口。

2.1.5 手术团队准备 与常规腹腔镜手术相比，NOSES对团队的操作熟练与密切配合程度具有更高的要求。开展任何一种NOSES术式前，包括主刀医师、助手、器械护士、巡回护士在内的手术团队每名成员均应详细了解该术式的操作步骤，重视“无菌无瘤”操作。同时，术者应充分提高对会阴部取标本操作重要性的认识，有条件时建议由年资更高的助手进行会阴部取标本操作，以尽量避免标本嵌顿、标本破裂、自然腔道损伤等并发症。

2.2 术中操作要点

2.2.1 自然腔道的清洁与切开 使自然腔道尽量保持清洁是经自然腔道取标本的前提。经肛门取标本前，应使用碘伏水反复冲洗远端肠管（即标本拟经过的路线），直至无粪水流出。充分扩肛引出冲洗液后，再度以纱球拭净肠管。类似地，经阴道取标本前，应以纱球再次拭净阴道内黏液及分泌物。对于中下段直肠外翻取标本者，同样应在标本外翻后以碘伏水充分冲洗肠管内侧。

切开自然腔道前，笔者中心一般使用碘伏纱布围绕在拟切开部位周围，以防肠腔内液体外溢至腹腔内。部分医师采用荷包缝合、“哈巴狗”夹、系带等方式夹闭近端肠管，以避免肠内容物向远端溢出。术者以超声刀、电钩等器械切开肠管时，第一助手持吸引器紧随术者切开路径，及时清理黏膜分泌物，避免流入腹腔内。切开直肠或乙状结肠时，助手还需协助术者，以吸引器将碘伏纱布完全送入切开肠管的远端肠腔，以再度对自然腔道进行消毒[19]。切开横结肠或小肠时，同样应及时以碘伏纱布消毒肠管切口，使用后的纱布放入标本袋内备取出。切开阴道时，消毒后的碘伏纱布可直接送入阴道断端，由会阴部助手钳夹取出。任何与肠黏膜有接触的腹腔镜器械，应及时予以消毒。

2.2.2 各类保护套的使用与无菌通道的建立 保护套的使用及无菌通道的建立是NOSES术中实现“无菌无瘤”操作的关键。保护套经主Trocar置入腹腔内后，由会阴部助手经自然腔道将一端取出，至此便建立了NOSES的“无菌”操作通道，与常规腹腔镜手术中使用的切口保护套类似，起到了将自然腔道与含有肿瘤的标本完全隔绝及腹腔内的清洁环境与含有细菌的自然腔道完全隔绝的作用。抵钉座放置、标本取出等一系列后续操作均可通过该通道完成。

维持“无菌”环境的另一个关键是“套中套”法，即将小淋巴结、切除肠管、使用后的纱布等具有潜在污染风险的物品，置入裁剪的橡胶手套拇指等自制取物袋或腔镜标本取物袋中取出，而不应直接从Trocar中取出。如此，可将肿瘤细胞播散或腹腔污染的风险降至最低。

2.2.3 抵钉座与吻合器的放置及吻合 对于腔内端端吻合，将抵钉座置入近端肠管并穿出有多种不同的方式，包括固定挤压法、圈套器结扎法、反穿刺法、手工荷包法、取线法、缝针法、夹线穿出法等[18,20]。右半结肠手术的腔内吻合主要分为功能性端端吻合与功能性侧侧吻合这两种，目前这两种吻合方式各有优劣，笔者中心近期开展的一项回顾性研究表明这两种吻合方式可取得类似的临床结局[21]，因此可在遵循上述肠管切开的“无菌无瘤”操作原则的前提下，根据术者习惯选取，并视情况加固缝合薄弱部位。

2.2.4 腹腔内的冲洗 在标本取出、肠管的吻合完成后，引流管放置前，必须对腹腔进行充分冲洗。笔者中心常用至少3 000 mL的蒸馏水对术野进行充分冲洗与浸泡，以降低腹腔污染及肿瘤细胞播散的风险。

3 NOSES“无菌无瘤”的临床研究证据

多项研究评价了NOSES术后腹盆腔污染或肿瘤细胞播散的风险（详见表1），以衡量NOSES是否符合“无菌无瘤”的要求，主要分析了术后腹盆腔冲洗液中的细菌培养结果与肿瘤细胞学结果这两个直观反映NOSES手术操作后即刻腹盆腔内污染情况的指标[22-36]。前述多项研究表明在NOSES的早期探索阶段，尚未常规使用标本保护套，NOSES术后腹盆腔冲洗液中的细菌培养阳性率甚至可高达100%[22-23]。但在常规使用标本保护套之后，NOSES术后腹盆腔冲洗液中的细菌培养阳性率骤降至0%～34.4%，而常规腹腔镜手术相应为2.9%～32.6%，两者比较差异无统计学意义。类似地，NOSES术后腹盆腔冲洗液中的肿瘤细胞学阳性率为0%～7.3%，常规腹腔镜手术相应为0%～9.0%，两者比较差异无统计学意义，且大部分研究的肿瘤细胞学阳性率为0%[25,30-33]。这提示标本保护套的运用与规范的操作，可使NOSES与常规腹腔镜手术达到相似的“无菌无瘤”效果。近期的一项纳入10个研究的荟萃分析结果显示NOSES组的腹腔感染率为1.39%（11/790），常规腹腔镜手术组则为1.99%（16/805），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）[2]。

表1 NOSES术后腹盆腔冲洗液的微生物学与细胞学分析结果

表1（续）

结合前述多项研究结果及笔者中心开展NOSES的大量临床经验，认为规范化、细致的术中操作，可降低NOSES术后腹盆腔污染或肿瘤细胞播散的风险。

4 小结与展望

随着NOSES从单一术式向系列术式乃至一种外科理论体系逐步演进，其潜力不断得到挖掘；随着NOSES理念、器械技术的不断革新，NOSES有望成为未来微创外科的发展方向。在严格把控适应证的基础上，严格遵循“无菌无瘤”操作原则，积累临床研究证据，不断获得高质量循证医学证据，NOSES将持续完善和改进，使更多的患者获益。

利益冲突声明 全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。