时鹏帅 刘继明

河南省巩义市人民医院重症医学内科综合病区 451200

1 病例资料

患者男，72岁。因“发热、咳嗽、咳痰5d”于2021年4月8日以“肺部感染”诊断入院。患者入院前无明显诱因出现发热，最高体温38.0℃，同时伴有寒战、咳嗽、咳痰，多为黄白色黏痰，自行口服“左氧氟沙星片、布洛芬缓释口服液”效果不佳，为进一步诊疗入院。既往确诊“肺间质纤维化”反复住院应用抗生素治疗，“2型糖尿病”5个月，血糖控制差；20年前因“喉癌”多次行放射治疗；40年前因“氨水中毒”导致胃出血行“胃大部切除术”，围术期有输注“红细胞”的输血史。

入院时辅助检查：血常规：白细胞11.97×109/L，红细胞3.08×1012/L，血红蛋白93g/L，红细胞压积27.8%，血小板257×109/L，中性粒细胞百分比94.2%，淋巴细胞百分比2.9%，C反应蛋白192.0mg/L，肝功能：总胆红素11.2μmol/L，未结合胆红素8.2μmol/L，结合胆红素3.0μmol/L。

治疗：给予哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h抗感染治疗及其他雾化化痰治疗。动态复查血常规白细胞逐渐下降，血红蛋白持续在90g/L以上。于2021年4月17日凌晨2点患者出现高热、气喘、呼吸困难，尿液颜色加深，全身皮肤黏膜黄染，巩膜黄染，检查腹部彩超提示胆囊体积大，胆汁淤积，复查血常规：白细胞23.49×109/L，红细胞1.2×1012/L，血红蛋白40g/L，红细胞压积10.8%，血小板356×109/L，肝功能：总胆红素243.8μmol/L，未结合胆红素119.0μmol/L，结合胆红素124.8μmol/L，直接抗人球蛋白试验(卡式法)阳性。考虑出现急性溶血，停用哌拉西林他唑巴坦改用美罗培南抗感染治疗，同时拟行输血。患者病情进行性加重，家属放弃治疗出院。

2 讨论

该例患者出现急性溶血性贫血，除外继发感染因素，结合患者出现病情变化时高热、血红蛋白尿和黄疸的症状，考虑哌拉西林他唑巴坦药物诱导的免疫性溶血可能性大。

药物诱导引起的溶血性贫血是一种在临床诊疗过程中极少见的并发症。Garratty等[1]曾报道β-内酰胺酶抑制剂能够影响红细胞膜的结构，使体内非免疫蛋白吸附于细胞膜进而导致溶血，哌拉西林他唑巴坦是一种半合成的β-内酰胺酶抑制剂复合制剂，在一项前瞻性观察性研究中[2]提出，哌拉西林的重复使用可导致一定数量的患者(合并囊性纤维化)产生哌拉西林依赖性抗体，进而导致部分患者出现临床相关的青霉素性溶血。本例患者既往因肺间质纤维化合并感染反复住院治疗，曾反复应用哌拉西林他唑巴坦和头孢哌酮舒巴坦，这两种药物均为β-内酰胺酶抑制剂的抗菌药物，患者既往体质差，排除其他因素引起的急性溶血性贫血的情况，结合哌拉西林他唑巴坦相关溶血性贫血的报道[3]，哌拉西林他唑巴坦是药物相关性免疫性溶血常见的罪魁祸首。具体的作用机制还需继续研究。

药物相关性免疫性溶血是一种严重的并发症，在临床诊疗过程中尤其是应用哌拉西林他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂抗感染的治疗过程中，尤其要警惕急性溶血性贫血的发生。出现上述药物相关性免疫性溶血，需要立即停止相关药物的应用，复查血常规提示血红蛋白降低明显时要及时输血改善贫血，密切观察患者病情变化，及时处理相关并发症，防治发生不良后果。