罗明碧 朱宝华 陈明岭

1 “消补”之概述

陈实功在疮疡各个时期侧重使用消、托、补三法，为世人所津津乐道，却在《外科正宗·治病则例歌第八》言：“在人活法，或消或补或虫妨。”此处未将托法纳入，或因其必借气血之功大致归补法之类。无论疮疡抑或斑疹，皆乃皮肉筋骨之壅滞，法当消之削之令其平。

笔者结合陈公“盖痈疽必出于脏腑乖变，开窍不得宣通而发也”“使脏腑得宣通，俾气血自流利”之论及验案，认为其在消法中侧重宣通表里、透彻内外，以使毒气发散，气血经络畅行，初生疮疡速退。此外，久病邪羁或虚人感邪在皮肤科临证中并非少见。陈公善从局部和整体辨证分清病情虚实，消补兼施或先补后消是其补法原则。除“盖疮全赖脾土”思想以外[1]，陈公还注重养阴生津，因其既能治火，又可促进疮口收敛，新肉长出，正如其所云“水能生万物”。

2 消法重在宣通

2.1 “宣”善用“风药”风药之功历世可辨，皮肤科用此多意在止痒，而陈公善于解决多种疡科问题。“风”之于疮疡，于《外科正宗》多处记载，如“凡疮最忌风寒”“又已溃时……尤宜避风”“疮……不御风寒，最为易袭”等。盖因疮疡好发于腠理肌肉，在表在外易遭风袭，病将愈笃。风为百病之长。病者罹患痈疽疮疡之初，确多有恶寒、发热等表证的表现，故陈公旨用风药发汗解表，宣气搜风，以取事半功倍之捷。《类经》言“风邪抟聚，故肌肉肿如愤而为疮疡”[2]，风药入肺与膀胱经居多，能通调水道，有肿者，汗出宣消矣。陈公倡“毒气随汗而散，最为捷径”，书中之例不胜枚举，如“宜用蟾酥丸，一服得汗全身为妙”“左右搭肩者，先用万灵丹发汗”等。治发背脓毒蓄内之煮拔筒方，陈公入羌活、独活二药即取升提宣散，透发肌腠邪毒之意；或遇棉花疮气化者，令先服人参败毒散和万灵丹逼体内梅毒宣发在外，以疮出尽后骨疼渐减为顺。此与《黄帝内经》所载“汗之则疮已”[3]别无二致。诸癣“总皆是血燥风毒克于肺、脾二经……用消风散加浮萍一两，葱、豉作引，取汁发散”，风湿久羁，内耗阴血化燥是顽固性皮肤病的病机之一，风药性上行，升阳胜湿，脾胃自健，正能胜邪则四肢恶疮得愈。再有，瘰疬多因七情郁结，痰、气、火、毒交积，导致气血津液不得宣布所致。陈公在理气散结之余，喜用风药之柴胡、升麻，一为引经，二能调理枢机，禀升发之阳，大气斡旋，积滞自化。

2.2 “通”究于“气血”六腑传化物而不藏，以通为顺。六腑不和，流传不利，蓄毒在内则发为痈疽疮肿，故常云“有诸内必形诸外”。疮疡之证以热毒居多，“务使二便通利”则导热泄实直折脏腑之火“以杜其源”。然阴疽难治，阳疮易愈。陈公治法最忌“纯用凉药”，以免寒气伏火，冰凝肌肉，气血不畅，疮郁在内。患者虽有口干、便秘、烦躁、喜冷等内热之象，但观其选用内疏黄连汤、内消沃雪汤、四顺清凉饮寒凉攻利之剂，大抵清热解毒之中必含当归、白芍二药理血和营或兼有木香、青皮、陈皮等理气破滞之品。营气不从，逆于肉理乃发痈疡，若通逆气，柔阴血则疮疡者无苦其痛，所谓“通则不痛”即此理矣。此外，陈公善用针灸，见气血壅滞，化腐成脓或脓少难出或瘀黑色紫者，必用针刀利刃破皮切肉，沟通筋膜阻隔，使脓毒黑血排出在外，开窍发泄，运行气血，不至内溃，方为成守。火性刚烈，可透彻内外腠理肌肉，温通气血经络，阳盛热毒自溃，阴盛寒痼自和，故医者当“不论阴阳先灸之”[4]。陈公亦好频繁热汤熏洗淋疮，因其净洁创面之余，又可使血气流通，行散瘀滞，加快脱腐生新，患者自然精神爽快。通法之广不限于此，陈公嘱医家应谨守病机，遇顽痰流结者，开而散之；遇瘀血停滞者，活而下之；遇湿而痒者，渗而导之，此等种种皆因势利导，求得气血疏通、脏腑平和、人体安康，为通法之妙。

3 补不忘“养阴”

凡疮溃后脓出，定有五脏不足，气血大虚，故陈公在《外科正宗·溃疡主治方》中详列多首补益气血名方，彼谓“法当纯补，得全收敛之功”。党参、黄芪、白术之用比比皆是，“清中”“和中”“建中”“温中”之词屡见不鲜，叹其复养脾胃之法，生化气血无穷，疮必完口而愈。然陈公在开篇病因首列“百病由火而生”，后论及肾生天一之水引以上济四脏之火，封藏一身之精化血以充养百骸九窍。究其缘由，一为人无病者必得阴阳相合，水火共济；二因痈疽发背多为热毒所生，故水充津足为制火之本。陈公又言时人取膏粱厚味以爽口快心或纵情声色，房劳过度，或心帷大地，意幄万方，困于七情六欲之中，使阴消于平日而不自知。是以善皮肤科者，亦不离滋阴泻火和生津平火之法。故陈公予六味地黄丸或肾气丸疗雀斑、黧黑斑、阴虱、唇风等诸疾，另合五味子与肉桂组成加减八味丸治虚火上炎，口干作渴明显之茧唇、口破等病。肾为水火之源，水减则火炎星星，见脓头黑斑散布，此消彼长；水亏津涸则龙起火升，在内发为肺痈，在外见疔疮走黄、脱疽紫黑干枯。沈金鳌云：“肾家水不足，勿熄其火，须滋阴之源以配火。”[5]陈公以六味地黄丸为主方滋化肾水，水升火降，人处世无疾也。此外，《外科正宗》有两处明确提及疮疡溃后添麦冬、五味子入补益气血方中。火易伤津耗液，投此二药有保金生水、养阴、生津熄火之用也。各医家赞陈公在补法中重视顾护脾胃，鲜有知其亦善养阴生津，防虚火、余火死灰复燃，愈后再发。

4 验案举隅

白疕案彭某，女，54 岁，2021 年7 月7 日初诊。患者诉3 日前因天气变化，出现低热、鼻塞、流涕、头痛、肌肉酸痛等症状，自行服用“氨酚伪麻美芬片”2日后发热退去。刻下症见：鼻塞，流清涕，头痛间作，咽喉干痛，肩背疼痛无力抬举，无汗，精神疲惫，纳差欲吐，大便稀溏，3～4 次∕天。舌淡红，苔薄黄，脉寸浮微紧，关尺缓细。既往史：银屑病20余年。新起鲜红色点滴状、斑片状皮疹，间杂原有浸润性红斑泛发全身，瘙痒不适。中医诊断：感冒，辨为太阳阳明合病。治法：发汗解表，升津舒筋。处方予葛根汤加减，药用：葛根30 g，麻黄6 g，桂枝3 g，芍药10 g，蝉蜕6 g，板蓝根15 g，苏梗10 g，甘草6 g，生姜3 片，大枣10 枚。5 剂。每日1剂，水煎取汁600 mL，分早、中、晚3 次温服。嘱先煮麻黄、葛根10 min，去沫，后纳诸药再煎20 min左右。

2021 年7 月12 日二诊：患者感冒已清，部分新发皮疹褪去留痕，红色至暗红色斑块、斑点主要分散于躯干和上肢，上覆鳞屑，瘙痒稍减，纳差，心情郁闷烦躁，大小便可，睡眠一般。舌尖红，苔薄白干，脉细。中医诊断：白疕，辨为寒热错杂证。治法：健脾疏肝，泻火克疕。处方予半夏泻心汤合丹栀逍遥丸加减，药用：法半夏10 g，干姜5 g，黄芩6 g，黄连4 g，太子参10 g，麸炒白术10 g，丹皮15 g，栀子10 g，柴胡10 g，当归10 g，酒白芍10 g，土茯苓30 g，槐花15 g，甘草6 g。14 剂。每日1剂，水煎取汁600 mL，分早、中、晚3 次温服。另予文氏大黄苦参汤药浴粉自行回家泡澡外用。

2021 年7 月26 日三诊：病情明显好转，斑块变薄变暗，鳞屑稀薄较少，瘙痒间作，纳寐皆可，二便尚调。舌淡红，苔薄白，脉细。在原方基础上适当增减，入凉血活血、祛风通络之品调理3月余巩固收效。

按陈公与前人基本一致地提出“随其表里先后”治则，如“表症急者，先用荆防败毒散以解其表；里症急者，先用四顺清凉饮以攻其里；表里相兼者，宜……”该患者受风后暴发全身点滴样皮疹，秉着“急则治其标”原则，故并非先急予清热凉血方治其白疕，而是在葛根汤基础上加入蝉蜕和板蓝根解毒利咽，苏梗宽胸理气止吐。复诊时患者表证已解，观其体型瘦长，斑块虽红但无浸润感且鳞屑不厚，脉象为细，时常纳差，认为此类白疕患者以病程长，气血皆耗，久服寒凉药，调摄失宜为特点，导致体内寒热错杂，疮色红易发却又难消难褪，经年反复。崇陈公“疮毒变入……投温中健脾之剂”之验，顾其素患白疕多年，乃辨为寒热错杂证，投半夏泻心汤合丹栀逍遥丸加减健脾疏肝，泻火克疕。方中太子参配白术、干姜以建中温运；合当归、白芍补养气血津液，有利于养正去邪，防白疕之毒内陷或发生变证；皮疹以上半身为主，气火郁结居多，故柴胡与半夏相使而用，升散滞气，扶土制木[6]；黄芩、黄连、丹栀性苦寒可直折心肝之火，并入“土茯苓-槐花”药对[7]通利小便导热而去。全方攻补兼施，标本同治，再配合药浴，内外融和使疕毒从汗溺而解，无不效之理也。

白驳风案史某，女，26 岁，2021 年5 月16 日初诊。患者诉2 月余前无明显诱因，双手指、唇周出现散在色素脱失斑，约黄豆大小，形态不一，边界模糊，未予重视。1周前色斑范围扩大，蚕豆样大小，边界清楚，色泽较白。右上肢前臂屈侧出现一处新发白斑，大小约2 cm×2 cm。平素怕冷，痛经，月经量少、色暗、有血块。纳眠可，二便调，舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。中医诊断：白驳风，辨为血虚寒凝挟瘀证。治法：温经通脉，养血散斑。处方予当归四逆汤加减，药用：当归15 g，桂枝10 g，酒白芍10 g，细辛3 g，红花5 g，小通草10 g，大枣10 g，川芎10 g，白芷10 g，姜黄10 g，蝉蜕10 g，桑叶10 g，盐补骨脂10 g。14剂。每日1 剂，水煎取汁600 mL，分早、中、晚3 次温服。毫火针刺病损，每周2次。

2021 年6 月2 日二诊：色素脱失斑稳定，边缘清晰，皮损范围未见扩大或新发，针刺处可见点状色素沉着。怕冷稍减，纳眠可，二便调，舌质淡暗，舌苔薄白，脉缓细。在原方基础上加玫瑰花、熟地黄各10 g。21剂。煎服法同前。继行针刺。

2021 年6 月27 日三诊：病情稍好转，白斑中间见较多色素沉着，痛经不显，月经量增多色红，四肢感温，面色红润，原方易蝉蜕、桑叶为黄芪10 g。30剂。中药煎服法及针刺治疗同前。

按 面颈肢端型白癜风一般比较难治。四肢末端气血本微，该患者体质属阴，阳气不盛，且久坐办公，夏日空调直吹，致使寒凝血滞，白斑骤起。笔者常以当归四逆汤为基础方治疗，以温经通脉，养血散斑。与之相应，陈公在治附骨疽、臀痈、鹤膝风等位远僻奥之疾，喜用牛膝、红花、木瓜、苏木等活血通经之品，推邪而出。

“肺热叶焦脾弱，着足痿躄，色白毛枯”[8]，初诊时患者处于进展期，故选用入肝、肺二经之蝉蜕及桑叶，取其质轻走表，以疏散皮毛风热。后期至病情稳定，去二者入黄芪益气固表，防止风邪来犯，面容斑驳甲错。再者，陈公巧用火针治疗瘰疬、痰核、鱼口、便毒等病，对于白癜风而言，火针不仅有利于减少皮肤炎症，还可加快复色，如书中所言“此症设若不用针工……岂能得其速愈者哉”。

“冬要温床暖玉，夏宜净几明窗”“冷硬腻物休餐”，皮肤科多为慢性病，摄生调养同样重要。笔者常告诫白驳风患者夏勿贪凉，冬不极温，少吃生冷瓜果或冷饮，以避免气血冰凝而使病情加重，此知命君子所为也。

5 结语

皮肤科病种繁多且病因复杂，医家临证中常灵活运用多种辨证方法，但其治法大抵不过“消补”二字。病之初期，气血未伤，元气未弱，应随其所病，随证化裁，解表、清热、泻下、行气、活血等法了然于心，发而必中则疮疹内消无形。受病日久或本体羸弱，皮肤病反复缠绵难愈者宜补其不足，固本求源，所谓“势孤则守，本立道生”。一言概之，皮肤科治法形形色色，“消补”虽意简言赅，但其道深广，全在医者机关透彻，审病详细，乘机应变，即为陈公所倡之“活法”。