段晓娟 邓 春 王欢黎 戴平华 普文静 指导：陈文慧▲

腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一，也是肝硬化自然病程进展的重要标志，一旦出现腹水，1 年病死率约15%，5 年病死率约44%～85%[1-2]。肝硬化腹水的形成常是几个因素联合作用的结果，门静脉高压是腹水形成的始动因素，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）失衡、低蛋白血症、扩血管物质分泌及活性增加、淋巴回流障碍等在腹水的形成中发挥重要作用[2]。肝硬化腹水的治疗目标是腹水消失或基本控制，改善临床症状，提高生活质量，延长生存时间。现代医学的治疗主要为病因治疗，包括合理限盐、大量放腹水及补充人血白蛋白、应用缩血管活性药物和其他利尿药物、肝移植、腹水浓缩回输或肾脏替代治疗等，一般预后较差，且长期使用利尿剂易诱发肝性脑病、电解质紊乱等并发症。近年来中医药治疗肝硬化腹水体现出明显的优势，与单纯西医治疗比较，中西医联合治疗能提高疗效、控制或减少腹水产生、提高患者生存质量。

陈文慧教授，云南省名中医、博士研究生导师，师从云南省著名肝病专家苏涟教授，从事中医临床、教学、科研30 余年，有着丰富的临床经验，在治疗肝病方面有较深的造诣，疗效显著。笔者有幸师从陈文慧教授学习，受益颇深，现将陈文慧教授诊治肝硬化腹水的经验总结如下。

1 病因病机

肝硬化腹水属中医学“鼓胀”的范畴[3]，表现为腹部膨隆胀满，绷紧发亮，状如蛙腹，皮色苍黄，青筋暴露，赤丝血缕等。陈师认为该病多由邪毒感染、酒食不节、情志失调、劳欲过度、久病失治等因素导致肝、脾、肾功能失调，气血津液代谢障碍所致。肝郁、脾虚、血瘀、水停是其主要病机，正如喻昌在《医门法律》所言，“胀病不外水裹、气结、血瘀”。邪毒感染或酒食不节导致湿热阻遏胁下，肝失疏泄，肝气郁结，横克脾土，脾虚失运，水湿内停；或气机不畅，脏腑失和，引起血行不畅而停为瘀血，壅塞脉道，水饮内停，发为此病，正如《诸病源候论·水癥候》所言，“经络痞涩，水气停聚，在于腹内”。病久及肾，肾虚气化不利，无以蒸化水湿，则水停更甚。早期可为实证，中后期多见虚实夹杂。湿热郁久，耗伤阴液或因反复利尿治疗后，大量津液丢失，加之脏腑功能虚损，久病耗伤气阴，易形成气阴两伤、本虚标实之证。

2 分期论治

2.1 进展期健脾利水以治标陈师认为脾虚水停是肝硬化腹水产生的主要原因，患病日久，脾气愈虚，水液代谢失常，水停腹中，甚或泛溢四肢。正如《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾。”《医学传心录》曰：“气鼓、血鼓、食鼓、水鼓，皆因脾虚不能运化水谷，以致停聚为胀。”均揭示了鼓胀与脾虚密切相关。治疗上应如《明医指掌·臌胀》所说，“扶其脾，利其水，则肿自消矣”。陈师常以经验方益气利水方（药物组成：太子参20 g，黄芪30 g，北沙参15 g，佛手15 g，茯苓20 g，炒白术10 g，山药30 g，薏苡仁30 g，白芍15 g，炒麦芽15g，猪苓20 g）加减治疗。方中太子参、北沙参、黄芪等健脾益气，气行则可推动水液运化；茯苓、白术、猪苓、薏苡仁等健脾利水；佛手、炒麦芽行气以助水湿运化；白芍养阴柔肝，以防利水太过伤及肝阴。腹胀甚者或下肢水肿者，则用大剂量的车前子、薏苡仁、猪苓加强利水作用；纳食少者，加焦山楂、神曲等消食和胃；脾湿较重，大便稀溏者，加莲子、芡实等健脾止泻。相关研究[4]报道，健脾利水法对小鼠肝硬化腹水模型的效果肯定，可改善小鼠尿量。亦有研究[5]发现，健脾利水方可通过降低门静脉及肝窦压力，改善组织液重吸收，减轻腹水，改善肝功能。

2.2 缓解期注重益气养阴以固本肝硬化腹水的患者病程较长，久治不愈可致脏腑功能虚损，易见脾胃气虚。肝脏体阴而用阳，肝肾同源，若肝病迁延不愈，再经反复利尿、利水治疗后，易使肝阴受损，终致肝肾阴虚。临床上患者常表现出乏力、纳差、腰痛、眠差，舌嫩红绛少津，少苔或无苔，脉细数或脉细无力等气阴两虚的症状。故在腹水缓解期应以扶正为主，辅以利水，从而促进腹水消退，稳定病情。陈师常以经验方益气养阴方（药物组成：山药30 g，生地15 g，青皮6 g，蓝花参15 g，北沙参15 g，太子参15 g，牡丹皮10 g，山茱萸15 g，旱莲草15 g，女贞子15 g，茯苓15 g）加减治疗。方中蓝花参、太子参、北沙参、山药、茯苓等健脾益气；生地黄、山茱萸、牡丹皮，旱莲草、女贞子等补养肝肾之阴；再辅以理气药青皮使补而不滞。阴液不足，舌质红绛甚者，可加玄参、麦冬、枸杞等养阴清热。酌情加用薏苡仁、猪苓、车前子等利水。转氨酶升高者，加葛根、垂盆草以保肝降酶。蓝花参为云南地方药材，始载于《滇南本草》，功擅“补虚损，止自汗、盗汗，除虚热”。陈师常用其益气补虚、健脾养肝，临床常可用于治疗肝病。蓝花参提取物可以降低急性肝损伤小鼠血清中ALT∕AST水平，且对减轻肝脏病理组织损伤有积极作用[6]。

2.3 消退期软肝散结以巩固疗效在腹水消退后，根据肝硬化形成的病理特征，治疗上应注重改善肝内循环、降低门静脉高压、抗肝纤维化等以减少腹水产生，阻止病情进展。肝细胞再生结节的形成，属中医“肝积”的范畴，治疗上应如《素问·至真要大论》所论，“坚者削之，客者除之，结者散之”。此外，苏涟教授及陈师的团队多年来致力于肝病的中西医研究，提出肝微循环障碍与中医学血瘀密切相关，活血软肝是改善肝微循环的重要治法。陈师常以健脾软肝方（药物组成：赤芍15 g，丹参15 g，醋炒柴胡10 g，茯苓15 g，炒白术10 g，白芍15 g，山药30 g，薏苡仁30 g，焦山楂10 g）合健脾逐瘀方（药物组成：赤芍15 g，醋炒柴胡10 g，茯苓15 g，三棱15 g，莪术15 g，山药30 g，炒白术10 g，白芍15 g，北沙参15 g，鳖甲15 g）加减治疗。方中茯苓、白术、山药、薏苡仁、北沙参等健脾益气，推动气血运行，兼可制约活血化瘀药克伐脾胃；白芍养血柔肝；丹参、赤芍活血养血以软肝；三棱、莪术、鳖甲软坚散结；炒柴胡可引药入肝经，疏肝解郁，气行则血行；酌加郁金、青皮、枳壳、佛手等行气药以助血行。全方共奏活血软肝、化瘀散结之效。相关临床研究[7-8]发现，软肝散结法具有改善肝硬化患者症状、恢复肝功能、消退腹水、逆转肝纤维化等作用。

2.4 注重病因治疗及调护此病若是由肝炎病毒感染所致，如乙型肝炎病毒感染者，陈师常在西药常规抗病毒治疗的基础上，根据病毒载量，于中药处方中酌情加白花蛇舌草、紫花地丁、蒲公英、紫草、虎杖等清热解毒之品，以加强抗病毒的疗效，加快病毒阴转。若是伴胆汁代谢障碍（如胆汁性肝硬化）者，则加茵陈蒿、金钱草、炒鸡内金、木香等以促进胆汁排泄。此外，肝硬化腹水患者的肝脏代谢能力微乎其微，甚至肾脏的排泄能力减弱，陈师常能熟记中药性能，谨慎用药，避免使用肝肾毒性药物以免加重机体负担或使病情恶化，同时嘱患者避免食用过期霉变及来源不明的食物（如野菜、野生菌类等），饮食宜清淡、精细，避免劳累及情绪过激诱发加重病情。

3 验案举隅

陈某，女，73 岁，2020 年8 月9 日因“发现乙肝肝硬化10余年，腹胀半年余”前来就诊。患者10余年前在外院诊断为“乙肝肝硬化”，予抗病毒保肝治疗（具体不详）。半年前无明显诱因感腹胀，伴双下肢水肿至某医院就诊，诊断为“乙肝肝硬化腹水”，予口服“富马酸丙酚替诺福韦片”抗病毒及多次利尿、放腹水、补充白蛋白治疗后症状缓解不明显，遂前来就诊。刻下症见：腹胀，腰痛，站立时明显，双下肢水肿，乏力，纳差，眠差。查体：轮椅推入，神清，形体偏瘦，面色萎黄无华，语声低微，全身皮肤、巩膜轻度黄染，腹部胀大如鼓，未见青筋暴露，双下肢皮肤紧急绷亮、呈凹陷性水肿，舌红绛无苔、有裂纹、质干，舌下络脉迂曲，脉沉缓。既往史：高血压病史20 余年，规律服药治疗，血压控制可；2 年前行“食管、胃底静脉曲张套扎术”，余无特殊。辅助检查：乙肝两对半示“小三阳”；HBVDNA 7.81×106；肝功 能 示“TBIL 40.4 μmol∕L，DBIL 29.9 μmol∕L，ALB 23.4 g∕L，TBA 40.8 μmol∕L，GLB 59.2 g∕L，AST 333 U∕L，ALT 160 U∕L，ALP 170 U∕L”；腹部彩超示“弥漫性肝损伤、门静脉流速减低、腹腔大量积液、胆囊多发结石”。西医诊断：乙肝肝硬化失代偿期。中医诊断：鼓胀，辨为脾虚水停、气阴两虚证。治法：益气健脾利水。处方：予益气利水方加减。药用：太子参20 g，黄芪30 g，佛手15 g，白芍15 g，山药30 g，猪苓20 g，竹茹6 g，车前子40 g，茯苓20 g，炒白术10 g，薏苡仁30 g，焦山楂10 g，仙鹤草15 g，葛根30 g，芦根6 g，炒麦芽15 g，北沙参15 g。6剂，颗粒配方（江阴天江颗粒），1剂配成6袋，1次1袋，1日3次，温水冲服。嘱其清淡、易消化、富营养饮食，必要时静脉补充白蛋白。

2020年8月23日二诊：患者扶入病房，面色少华，尿量多，腹胀、腰痛症状缓解，双下肢水肿基本消退，乏力、纳食改善，偶感腹胀不适，大便可。舌红绛少苔、有裂纹质干，舌下络脉迂曲，脉沉缓。守上方加蓝花参、生地黄、山茱萸、莪术、丹参各15 g。6剂，服法同前。

2020 年9 月6 日三诊：患者步入病房，腹水已消，面色转佳，腹胀、腰痛明显缓解，双下肢已无水肿，乏力、纳食明显改善，眠转佳，大便可。全身皮肤、巩膜黄染不明显，红绛舌退去，舌红，苔薄白有裂纹，舌下络脉迂曲。治法：活血化瘀，软肝散结。予健脾软肝方合健脾逐瘀方加减，药用：赤芍15 g，丹参15 g，制鳖甲15 g，莪术15 g，党参15 g，醋柴胡10 g，北沙参20 g，黄芪30 g，佛手15 g 炒白术15 g，白芍15 g，山药30 g，葛根30 g，麦冬10 g，猪苓15 g，茯苓15 g，车前子20 g，薏苡仁30 g，焦山楂10 g，炙甘草10 g。12剂，服法同前。

连服12 剂后，患者病情转佳，定期门诊随诊。1个月后复查腹部超声示腹水基本消退，肝功能示“TBIL 46.5 μmol∕L，DBIL 22.6 μmol∕L，ALB 24 g∕L，GLB 39.8 g∕L，TBA 39.6 μmol∕L，AST 39 U∕L，ALT 160 U∕L，ALP 109 U∕L”。继续予上方加减以巩固疗效，防止病情进展。嘱患者继续抗病毒治疗，饮食清淡、易消化、富含蛋白质，可适当输注人血白蛋白，避免食用过期霉变及来源不明的食物，保持心情舒畅，不可劳累以防诱发。患者每月至门诊随诊，连续半年病情稳定，HBV-DNA阴转。

按 陈师依据其对肝硬化腹水的认识，认为此病病因病机为乙肝病毒感染，邪毒阻塞经脉，脉道不通，肝、脾、肾功能失调，致气血津液代谢障碍而形成腹水。久病耗气伤津，加之反复利水、利尿治疗，伤及阴液，形成脾虚水停、气阴两虚之证。本病病性为本虚标实，在气阴两虚的基础上，水停更甚。初诊时方中黄芪、太子参、山药、炒白术健脾益气；茯苓、薏苡仁、猪苓、车前子健脾燥湿利水；佛手理气和中，补而不滞，并可推动水行；白芍敛阴柔肝，并且具有改善肝功能作用；仙鹤草收敛补虚，防止利水太过耗气动血；北沙参、竹茹、葛根、芦根养阴生津清胃，以防利水太过耗伤津液；焦山楂、炒麦芽和胃消食。经益气利水治疗后，患者水湿渐退，陈师认为可加强益气养阴以扶正治疗，故二诊时加蓝花参以益气补虚、健脾养肝；加生地黄、山茱萸以涵养肝阴；加莪术、丹参以活血化瘀软肝，改善肝脏微循环。当患者腹水明显消退，症状明显改善时，陈师认为患者气阴渐复，水停渐去，可适当减少利水药的使用，可增强活血化瘀、软肝散结以改善肝内循环、抗肝纤维化，防止疾病复发。故三诊时以赤芍、丹参活血化瘀软肝，改善肝内微循环；莪术、制鳖甲软坚散结，以抗肝纤维化；党参、黄芪、茯苓、炒白术、山药健脾益气；醋柴胡、佛手疏肝行气，引诸药入肝经，与党参等健脾益气药共同助力肝内血流运行，改善肝内微循环；白芍、葛根、麦冬养阴生津柔肝；猪苓、车前子、薏苡仁利水消肿，以防腹水复发；焦山楂和胃消食；炙甘草调和诸药。

综上，陈师在辨证施治的过程中，严格掌握肝硬化腹水发生、发展过程的特点，分期论治，健脾利水以治标，益气养阴以固本，软肝散结以巩固疗效。同时注重调护，终使腹水消退，病情平稳，生活质量得以提高。