张宁宁，吴力群

（1.北京中医药大学第二临床医学院，北京 100078；2.北京中医药大学东方医院儿科，北京 100078）

“肺常不足”是明代医家万全对小儿肺脏生理病理特点的高度概括[1]，小儿肺脏娇嫩，藩篱不固，加之冷暖不知自调，易被风寒、风热等邪气侵袭，故而临证肺系疾病常见，包括中医感冒、咳嗽、哮喘、肺炎喘嗽等[2]。小儿稚阴稚阳，正如南宋末年小儿温补学派代表医家陈文中在其《小儿病源方论》中言小儿“譬如草木茸芽之状，未经寒暑，娇嫩软弱”，且“稚阳”易损而难复。小儿阳本不足，而又生长发育迅速，更赖阳气之温煦，《素问经注解·卷一》有言：“生生之气，阳气也。”由此可见固护小儿阳气尤为重要。“阳主阴从”的哲学观对中医学理论的形成与发展具有深远的影响，陈文中至明清主张“阴以阳为主”阴阳观的温补学派对该思想进行了传承与发展，至今仍具有重要的指导意义[3]。文章基于此，探讨扶阳思想在咳嗽变异性哮喘、肺炎喘嗽等小儿肺系疾病临床诊治中的意义。

1 “阳主阴从”源流浅析

《易传》曰：“一阴一阳谓之道。”阴阳为道，即是天地万物之规律和方法。”在两者运动转化过程中，阳为主导，阴为辅佐，阳主阴从为其常。《系辞下传》亦云：“夫乾，天下之至健也……夫坤，天下之至顺也。”阴柔顺于阳刚是最和顺的状态，这也是阳始阴成、阳主阴从的文化基因所在[4]。由此可见儒家思想虽主张“中庸”“中和”，即阴阳平衡，却又明显“尚阳”。《素问·生气通天论》言：“凡阴阳之要，阳密乃固。”故《黄帝内经》强调的阴阳协调是以阳气为主导的。张仲景所创的六经辨证中始终贯穿“固护阳气”的思想，在《伤寒杂病论》中用附桂姜之方俯拾皆是，如清代吴鞠通所言“《伤寒》一书，始终以救阳气为主”[5]。晚宋儿医陈文中继承了《黄帝内经》重视阳气的思想，提出“元阳亟当固养”的观点[6]，这也是儿科温补学派的起点。明代温补学派重视脾肾之阳和命门之火，治疗时主张甘温升发脾胃之阳，对“阳主阴从”的思想又进行了传承与发展[7]。清代郑钦安言：“阳气不足，稍有阻滞，百病丛生。”然其初衷非独重阳气而贵阳贱阴，阴阳平衡仍为其所求之旨[8]。近代儿医徐小圃先生对扶阳理论作了进一步发展：“阳气在生理状态下是全身的动力，在病理状态下又是抗病的主力。”小儿“脏气清灵，随拨随应”，临证用药切勿独重甘温、辛温大热之品，而当勿损其阳，中病即止，谨察阴阳所在而调之，以平为期。

2 稚阳易损，慎用苦寒

陈文中在《小儿病源方论》中言：“夫小儿脏腑娇嫩，皮骨软弱，血气未平，精神未定，言语未正，经络如丝，脉息如毫。”有形之血肉为阴，无形之气为阳，小儿看似体禀纯阳，实则脏腑娇嫩，生长发育未完善，功能未臻成熟，阳气更容易折损，临证当注重固养元阳，使其元气冲盛，迅速长养。有研究基于主动和被动免疫发现“稚阴稚阳”与小儿免疫功能密切相关，而免疫功能的恢复需要较长的时间，愈加表明小儿“稚阳”易损而难复[9]。《颅囟经》云：“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散。”宋代儿医钱乙擅用苦寒攻邪，此后小儿体禀纯阳，感邪后易从阳化热，用药多取寒凉之说盛行，而成胶柱鼓瑟之势，过用苦寒之药屡见不鲜[10]。当代抗生素的过度使用也是损伤小儿阳气的重要原因[11]。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，烦劳则张。”随着社会的发展及生活节奏的改变，小儿在不同程度上存在着诸多压力，身心疲劳也会导致阳气过度驰张在外而慢慢耗散。小儿阳气如草木之药芽而稚阳稚嫩，为儿医者，需走出“炎”“火”必苦寒清之的误区，而当谨遵张仲景“随证治之”之旨，准确辨证，附桂姜类亦可消难消之“炎”。

3 肺疾居多，护阳为要

清代医家程国彭于《医学心悟·咳嗽》中言：“肺为娇脏，攻击之剂，即不任受，而外主皮毛，最易受邪。”[12]小儿肺脏娇嫩，卫外不固，故而肺系疾病最为常见。咳嗽是肺系疾病最常见的症状之一，也是咳嗽变异性哮喘和肺炎喘嗽病的主要临床表现。咳嗽变异性哮喘目前尚无统一的中医诊断标准，因其以咳嗽为唯一临床表现，无明显喘息，常易被家长忽视，临床上也容易被误诊。患儿咳嗽反复发作，顽固难愈。久病伤阳，此类患儿多有阳气不足的表现，扶阳之法当为治疗之本。小儿疾病传变较快，肺炎喘嗽病虽以热证居多，但过用苦寒或失于辨证，极易导致阳虚厥逆甚至喘脱的发生。小儿肺脾肾常不足，心肝常有余。肺气不足，卫外不固，外感之邪侵袭，循经而郁于肺，损伤肺阳。脾胃为后天之本，固护脾胃之阳正是阳气有源的根本，脾土为肺金之母，脾胃健运则水谷精微化生充足，肺阳才得以不断充养。脾胃位居中焦，升降相宜则清阳得升，浊阴可降，则百病无以生，正如如脾胃学说创始人李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》言：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长……五脏之气不生。”[13]小儿脾常不足，饮食不知自节，寒凉之品入口，脾胃首当其冲，损伤脾胃之阳，中焦之阳既损，纳化失常，母病及子，不仅会导致肺阳亏虚，而且会内生痰湿等阴邪，痰饮久停而亦会伤及肺阳。“肺阳下归于肾，得肾之合纳，而阳气乃收藏不越”，肾阳为元阳之本，肾阳不足，肺阳无以温煦，子病及母而致肺肾阳虚[14]。在肺系疾病的治疗中要时刻注意固护小儿阳气，正如国医大师洪广祥所言“治肺不远温”。

咳嗽变异性哮喘是一种以咳嗽为主要或唯一表现的特殊类型的哮喘，清晨或夜间咳嗽明显，遇冷空气或运动后加重，若不及时诊治，易发展为典型哮喘。就其发作或加重的时间而言，入睡前与清晨醒后正是衰减的卫气欲入于阴和渐增的卫气刚出于阳的时候，卫阳虚于表，而肺合皮毛，这两个时间段肺宣发治节能力弱，肺气上逆而咳嗽。据其表现而言应归于中医“咳嗽”范畴，当代医家多称其为“哮咳”“顽咳”等，多从风、痰、虚、瘀论治本病[15]。本病的病机关键在于痰饮内伏，外邪引触而发[16]。脾为生痰之源，肺为储痰之器，小儿脾肺常虚是本病反复发作，病程迁延的根本。本病病程较长，常反复发作，迁延难愈，患儿常表现为咳嗽，少痰或无痰，纳差，易疲乏，大便溏稀不调，面色无华，山根色青。久病入络，痼疾必瘀，隋朝医家巢元方提出：“诸痰者，皆由血脉壅塞，饮水积聚而不消除，故成痰也。”治疗本病之时，需兼以活血化瘀通络。血得温则行，且痰瘀等有形之阴邪久停损伤肺阳，故而临证之时辛温扶阳之品理应得到重视。

基于病证发展规律，本病在急性发作期风邪引触之时，营卫失和，营卫之气根源于中焦，营卫失和，则中气必虚。所以在解表祛邪之时，当注意固护脾胃之阳，脾胃健运，营卫之气方可化生有源，治疗可遵张仲景桂枝汤之桂枝、甘草辛甘化阳、助阳实卫之法，大枣、生姜等固护中焦。感受风寒之邪，选炙麻黄、防风等解表散寒，感受风热之邪者，选金银花、连翘等疏散风热。在其平稳恢复期，可以化痰散瘀之法为主，温扶脾阳，脾阳得健则痰无以生，可选陈文中之补脾益真汤化裁。方中人参、茯苓、白术、陈皮、半夏、生姜、大枣、炙甘草六君子汤健脾燥湿，黄芪、当归补气活血，肉桂、附子、丁香、厚朴、肉豆蔻、草果、诃子肉以温中燥涩，全方共奏温阳益气、涤痰助运之效。在两期诊治中，患儿正气不足，慎用破血化瘀、理气行滞之品，咳甚者，加白前、浙贝母止咳化痰，肺热者加黄芩、桑白皮清泻肺热；肺气虚寒者加干姜温肺化饮；瘀象甚者加桃仁、川芎、桂枝，活血通络，温经通脉。把握病机，分期而治，体现了中医“急则治标，缓则治本”、同病异治及治病求本的原则。小儿元阳本弱，治疗时切勿一味拘泥于投大剂辛温、甘温等扶阳、兴阳之品，而当注意在祛邪之时顾护而勿损其元阳，“阴平阳秘”的阴阳平衡状态依然是辨治疾病的目标。

肺合皮毛，开窍于鼻，小儿肺脏娇嫩，卫外不固，风邪侵袭，首犯肺卫，肺气郁闭，宣肃失常，津液失于输布，发为热、咳、痰、喘、煽。其基本病机为肺气郁闭，宣肺开闭是基本的治疗原则。痰湿是其基本的病理产物，脾土为肺金之母，脾主运化水湿，小儿脾阳本虚，所以在清肺化痰之时，当注意健脾祛湿，固护脾阳。“病痰饮者，当以温药和之”，痰邪壅肺之时可选择甘温或辛温之品，以温化痰饮之邪，如陈皮、半夏、紫苏子、白芥子等。加之小儿饮食常不知自节，常易致饮食停滞中焦，导致中焦气机失调，故可加少许甘平消积之品，如炒谷麦芽、炒莱菔子、鸡内金等健脾消食和胃，使得食积去，中焦气机得复，以助脾阳复健，促进疾病向愈。在本病的恢复期，热邪耗气伤阴，多有肺脾气虚或气阴两虚之象，在清解肺中余热之时，当重在健脾补肺，益气养阴，以复肺脾之功能。“阴得阳升而泉源不竭”，在滋阴的同时，可佐以姜附等助阳之品以助阴复，正所谓“无阳则阴无以化”。温肺阳可促进肺输布津液功能的恢复。肺与大肠相表里，肺炎喘嗽患儿常伴肠中津亏，大便燥结，排便不畅，治疗时可选陈文中之长生丸化裁，方中槟榔、枳实、木香、丁香以理气消滞，砂仁、肉豆蔻芳香悦脾，半夏燥湿化痰，全方共奏健脾化痰，理气行滞之功。肺为吐故纳新之脏，主一身之气，主治节而朝百脉，肺气和则血脉利，肺气病则血脉瘀，血脉瘀则肺病益甚，故肺病多夹瘀。患儿患病后往往有痰瘀阻肺之象，气机不畅，肺宣降功能尚未恢复，宗气生成不足，肺脏不能辅心行血，势必影响心阳。若正不胜邪，则病邪传变入里，邪毒炽盛，耗伤心之气阴，重者阴损及阳而致心阳虚脱，则会出现口唇发绀、烦躁不安、四肢欠温之象，此时当以救阳为急，非四逆、回阳救急类不能救也。临证时当须先证而治，这也是中医学中“既病防变”思想的体现，固护且扶助患儿真气，防其发展传变为心阳虚衰之象对于患儿的预后具有重要意义。正如陈文中言“药性既温则固养元阳，冷则败伤真气”，及早投入护阳养正之品，不仅助于驱邪外出，亦防邪气入里而加重病情。

4 小结

《易传》尚阳气的哲学观点是“阳主阴从”的文化基础，《素问·生气通天论》中对于以阳气为主的阴阳观的反复论证，奠定了中医“阳主阴从”的理论基础，后世以陈文中为代表的儿科温补学派的兴起对此阴阳观是一脉相承的。“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”，小儿健康成长，全赖机体阳气的温煦作用。肺为娇脏，性喜温润，无论内外、虚实之寒最易伤及于肺，在小儿表现更为突出，温则气和，呼吸通畅，肺的宣发肃降功能正常，才能宣发卫气而固表，卫外功能方可正常发挥，五脏阳气协调有时则功能正常，这也是中医学“五脏一体观”的体现。文章短引前人理论，以粗浅文字浅析儿科常见两种肺系疾病，望扶阳之法在当下中医儿科辨证论治、见“炎”则清的流水线模式中可有一枝之栖。