赵林林，王艳亭，杨仕蕊，王晓群，李小江，肖贤，贾英杰

（1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300381；2.国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381；3.济南市第四人民医院，济南 250031）

肾癌又称肾细胞癌（RCC），发病率呈逐年上升趋势[1]，在中国泌尿系统肿瘤中发病率位居第二[2]。手术切除是治疗早期肾癌的首选方法，但多数肾癌确诊时常为中晚期，且对放、化疗、靶向等治疗不甚敏感，加之原发或继发耐药事件的发生，肾癌西医疗效局限。中医无肾癌病名的记载，贾英杰教授根据本病血尿、腰痛、腹部肿块等临床症状体征，认为其属于“肾积”“血尿”“腰痛”等范畴。中医通过辨证论治，可有效改善肾癌患者的生活质量、提高生存期和治愈率，并可减轻抗肿瘤治疗的毒副作用、减缓耐药、缓解并发症。全国名中医贾英杰教授从医30余年，以“黜浊培本”法为指导治疗本病，验效颇佳。

1 基于“癌浊”论本病病因病机

“浊”是《黄帝内经》的“元概念”，与“清”相对，本义是饱含泥沙杂物的污水。《黄帝内经·灵枢篇·阴阳清浊第二十四》曰：“受谷者浊，受气者清……清浊相干，命曰乱气。”提出清浊相干而为病的病机观点。贾英杰教授在总结经典的基础上，认为“阴血浊”为癌病患者共同特征，并提出癌病浊环境的概念。针对于肾癌，贾英杰教授认为本病主要病位在肾，常累及脾、肝、肺等多个脏腑，外感湿热、饮食不节、情志失调、肾精不足为本病的主要病因。正虚是本病的内在因素，肾癌患者常禀赋不足、劳累过度、年老体弱等，日久导致肾精亏损，浊邪氤氲于体内，壅滞三焦，使得气机阻滞，气血运行不畅，瘀聚成毒，毒浊胶结，形成浊毒；且肾气不足，气不摄血，血溢脉外，与浊相合，形成瘀浊；浊毒瘀浊蕴结腰部，日久形成癌浊，癌浊久蕴不解，胶结不化，克伐经络脏腑，使得气机阻滞，气血运行不畅，更进一步加重浊、毒、瘀的胶结，形成恶性循环，最终发为本病。贾英杰教授认为其发病的根本原因在于脾肾亏虚，浊邪是肾癌发生发展的重要因素。浊毒、瘀浊是肾癌疾病发展过程中的重要病理产物，两者相合发为癌浊，癌浊外滞形体，内伤脏腑，久之发为癌瘤，随着病情的进展癌瘤不断耗散正气，机体由实转虚，进一步加重正虚邪实的局面。

2 辨治特色

在本病的治疗中，贾英杰教授认为“唯补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧。久痛宜补真元，养血气”。尤其重视脾肾，滋补先后天之本，培本固元，燮理阴阳，兼以解毒散瘀黜浊，因势利导，给浊出路。并提出旺气以磨积，重用黄芪，兼以行气，畅通三焦、疏通表里。临床辨证特色总结如下。

2.1 固本培元，尤重脾肾，燮理阴阳 肾主一身水液代谢，脾主运化水湿，脾肾俱虚，三焦气化失司，水液运行障碍，轻则为湿，重则为水，郁而化热则为湿热，阻碍血液正常运行输布则为瘀血，日久生毒与浊相合则为浊毒，湿热、瘀血、浊毒三者相互胶着，终成癌浊。贾英杰教授认为肾癌患者治疗当兼顾脾肾，培补先天，健运后天，先后天之间相互补充方可无虞，气血津液方才化生有源。

肾虚为本病发生的关键因素，而本病在进展过程中又会进一步影响肾脏的藏精、气化及主水等功能，患者多出现尿频，口干咽燥，头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，形体消瘦，舌质红，少苔或无苔，脉沉细无力，甚则出现蛋白尿及血尿，终致肾功能衰竭，因此肾元的盛衰直接决定了本病的发生、发展及预后，治疗需以维护肾气，燮理阴阳为根本，贾英杰教授强调本病补肾应以平补为主，力求增一分元阳，复一分真阴，不主张使用滋腻之品，临证多微温补气，常使用川续断和桑寄生、杜仲和牛膝等对药配伍生黄芪、党参等。而滋养肾阴亦少用龟板等滋腻之品，喜用六味地黄丸、二至丸加减。温补肾阳常用干姜、淫羊藿、巴戟天等；阴虚火旺者多加牡丹皮、黄柏、知母等滋阴降火；水肿明显者多加薏苡仁、猪苓、桂枝等温阳利水。

“脾为肾使，治先天应重调后天”，贾英杰教授认为，脾胃虚弱贯穿本病发生发展全过程，健运脾胃尤为重要，用药宜轻，循序渐进，随症加减，细水长流。补脾不宜用药过猛，以防碍脾，忌用大剂量滋腻补药，临证常选用党参、生黄芪益气健脾；薏苡仁、白术健脾利湿；鸡内金、焦三仙消食导滞。针对西医抗肿瘤治疗引起的胃肠道反应，贾英杰教授认为此时要病攻我补，避其锋芒，中焦为枢，补中可旁及四维，当斡旋中州，顾护胃气，以截断药毒伤中之势，方用五味异功散加鸡内金、檀香、砂仁等健脾醒脾、和胃消导；抗肿瘤治疗后期药毒直中脾胃，气机不畅，运化失司，切不可一味补气健脾，当先消胀除满醒脾祛积，常用山楂、鸡内金、神曲、半夏、砂仁等。

2.2 罢黜癌浊，因势利导，给浊出路 贾英杰教授认为本病与浊邪密切相关，《篇海类编·地理》中云：“浊者，不清也。”肾癌患者脾肾俱虚，日久三焦气化失司，“浊”之物不能排泄，蕴结体内，浊邪内生，产生浊环境，浊邪氤氲，机体内环境稳态失衡，气机升降失常，水液代谢障碍则痰湿内生；气血运行不畅，气病及血则瘀血内阻。痰湿、瘀血等病理产物在体内蕴藉成毒，与浊相合成为浊毒，浊毒久蕴不结，胶着难化，化生癌浊，癌浊性烈善变，容易伤及脏腑，使病情缠绵难愈，也可使之急骤发展。因此贾英杰教授认为本病治疗中芳香化浊、解毒化瘀、泄浊不厌早，截断癌瘤进程，黜浊常需给浊出路，方才可浊祛正安。

2.3 旺气磨积，重用黄芪，兼以行气 “正虚之处，便是留邪之处”，贾英杰教授由此提出“旺气磨积”论，意在养正积自除，除积正自复。旺气不仅有单纯补气之意，更有“以调代补”恢复机体屏障功能的深刻含义。旺气当以益气为基础配合扶阳、益阴等法，益损宣正，升清降浊，调畅气血，则补而不滞，使得正气得复而奋起攻邪，恢复机体气血阴阳的动态平衡，以此逐渐消磨积聚[3]。本病后期患者多表现气血严重亏虚，重病还需重剂医，非重剂不足以撼重病，贾英杰教授临证喜用黄芪，《神农本草经》载：“黄芪味甘，微温，主痈疽，久败疮。”黄芪直入中土，畅运三焦，补虚而不恋邪，可配伍益气温阳、滋阴养血之品以使正气渐复，气血调畅[4]。肾癌后期阴阳失调，脏腑功能虚损，气血两亏，多表现为气短、乏力，故宜扶正为主兼以祛邪，临证常以黄芪挂帅，初用30 g投石问路，逐渐递增，最多可达120 g[5]，并常配伍生地黄、石斛等养阴之属，取“阴中求阳”之意，屡获佳效。

3 典型病案

患者男性，84岁，初诊时间：2020年10月9日。

现病史：患者2018年4月体检时发现左肾占位，无肉眼血尿，无排尿困难，无尿频、尿急、尿痛，无腰腹部疼痛等不适，2018年4月27日泌尿系增强计算机断层扫描（CT）示：左肾肿瘤，考虑侵犯肾窦，于2018年5月22日在全麻下行左肾根治性切除术。术后病理：左肾高级别肾细胞癌，考虑为乳头状肾细胞癌。2020年9月27日行外周血基因检测示：PD1/PDL1类抑制剂相对获益较低。考虑年龄及体质因素未行放化疗治疗，今为求进一步中西医结合治疗来本院就诊。刻下症：患者神清，精神可，双下肢轻度水肿，偶有恶心，食欲不佳，胃脘痞满，无胸闷胸痛，纳可，寐欠安，大便干结，每2～3日1行，小便可，舌红苔黄厚腻，脉弦数。

诊断：癌病，肾癌。

辨证：气虚血瘀，癌浊内结。

治法：益气活血，解毒祛浊。

处方：黄芪 30 g，川芎 10 g，当归 10 g，白芍 15 g，生地黄15 g，猫爪草15 g，白花蛇舌草15 g，夏枯草 15 g，莱菔子 15 g，厚朴 15 g，香附 10 g，鸡内金 15 g，生大黄 10 g，焦槟榔 10 g，枳壳 10 g，抽葫芦10 g，车前子 15 g，郁金 10 g，姜黄 10 g。共 14 剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2诊（2020年10月23日）：诉诸症好转，纳可，寐安，二便调。舌红苔薄黄脉弦细。原方去车前子、抽葫芦，黄芪改为60 g，共14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

3诊（2020年11月6日）：诉诸症好转，纳可，寐安，二便调。舌红苔薄黄脉沉弦。原方加杜仲15 g，牛膝15 g，党参15 g。共14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

患者以此方为基础，后复诊时随症加减，坚持服药至今，病情稳定。

按语：本例患者年老体弱，肾精亏损，加之手术重伤正气，进一步加重正虚邪实的局面，方中黄芪为君，直入中土，畅运三焦，初诊以30 g投石问路，配伍生地、当归阴中以求阳，加之白芍、川芎取四物汤之意，活血行气，补而不滞。“脾为肾使，治先天应重调后天”，贾英杰教授认为培本固元，中焦为枢，健运脾胃尤为重要，当斡旋中州，以鸡内金、香附、莱菔子、焦槟榔健脾行气、消胀除满。浊、毒、瘀胶结，癌浊内生而为邪实，以猫爪草、白花蛇舌草、夏枯草直折癌毒，郁金、姜黄安抚营血，截断癌浊去路，并以车前子、抽葫芦利水渗湿，枳壳、厚朴、大黄通腑泄浊，前后分消，因势利导，给浊出路，浊祛则正安。2诊，患者诸症好转，原方去车前子、抽葫芦，以黄芪60 g，“旺气磨积”，益损宣正。3诊加杜仲、牛膝配伍党参、合原方之黄芪，微温补气，兼顾先后天治本，燮理阴阳，使气血津液方化生有源。