马鲁宁

（辽阳市中心医院，辽宁 辽阳 111000）

近20年中，腹腔镜技术在国内临床快速发展，用于肝胆、胃肠、肝脏等系统疾病治疗领域中取得良好效果[1]。胰十二指肠切除术由于毗邻的结构比较复杂，增加手术困难性。随着腹腔镜技术发展使得腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）在临床中获得广泛使用，并使得手术医师在腔镜下分离止血和缝合获得更多保障，提升手术顺利性。作为一种微创手术，目前腹腔镜技术在临床治疗较多应用，但由于胰十二指肠结构复杂，因此需要增加手术配合度，从而提高手术顺利性[2-3]。根据以上情况本次重点分析完全腹腔镜下胰十二指肠切除术手术室护理配合要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究对象为2018年7月至2019年12月期间在我院接受完全腹腔镜下胰十二指肠切除术的70例患者。经过上腹部CT或者MRCP等检查显示胰头占位性病变患者54例，胆管下段癌患者16例，血管造影显示门静脉、肠系膜上静脉等未出现侵犯；排除手术禁忌患者；合并其他严重疾病患者。按照随机数据原则将患者分为对照组及观察组。对照组35例患者中包含男性患者16例，女性患者19例，年龄49～75岁，中位年龄（60.00±2.50）岁；胰头占位18例，壶腹部占位10例，胆总管下段占位5例，十二指肠乳头占位2例。观察组35例患者中包含男性患者18例，女性患者17例，年龄49～73岁，中位年龄（58.60±2.00）岁，胰头占位15例，壶腹部占位12例，胆总管下段占位4例，十二指肠乳头占位4例。分析两组患者基础资料差异无统计学意义（P＞0.05），显示两组结果具有可比性。患者对本研究知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 方法 手术方法：两组患者均实施全身麻醉，选择截石位，进行5点穿刺置入Trocar，先进行腹腔探查，判断可切除的部位和可切除性，然后进行胰十二指肠切除术。对照组在手术室是采取一般性护理，主要为巡视观察患者情况、准备好相关器械和药物等，观察组则强调手术室配合护理，具体内容如下。

第一，检查清点相关设备，保证设备正常运行，同时放置恰当位置，方便医师取用。监测静脉通道，保证通畅，麻醉后对患者进行胃管插管，放置导尿管，引导患者处于截石位，双下肢垫上软垫，固定足部，放置双下肢过度外展导致神经损伤[4-5]。加强患者保暖工作，尽可能的减少显露部位，并调节好手术室的相对湿度和温度。

第二，加强心理护理，很多患者会过度担心手术治疗的风险及术后身体各项功能恢复情况，容易滋生焦躁、抑郁等多种不良情绪，护士要主动和患者沟通，了解其内心的真实想法，耐心解答患者的问题，并主动和患者分享既往治疗成功的案例，格外强调维持良好心态的必要性，最大限度的增强患者实现临床治愈的信心。手术治疗前1 d组织将要进行手术的所有患者进行集体宣传教育，宣讲内容主要有术前基本准备工作、术中具体配合方法及术后基本的注意事项等，比如详细阐述术前禁饮禁食的具体原因等。

第三，密切关注手术进展，及时供应相应物品，根据手术位置调整患者体位，对比右上腹操作时采取头高脚底左倾向位置；左上腹操作时采取头高脚底右倾向位置，可以充分显露手术野，利于医师操作。术中因持续二氧化碳气腹，使得膈肌受到肠管以及二氧化碳刺激明显从而出现上移，影响患者心肺功能，因此需要密切注意患者血氧饱和度，当PaCO2上升到45 mm Hg时，巡回护士需要将气腹压先降低到8 mm Hg，然后再调节潮气量为5 L/min，并纠正患者高碳酸血症的情况，每隔2～3 h进行枕部和肘部等位置按摩，减少压疮。根据手术情况及时添加物品，切胃前30 min及时从胃管注入2.50% 300 mL聚维酮碘，并夹闭胃管，切胃时放开夹子，并将胃内容物吸净，及时拉出胃管15 cm；胃肠吻合后壁完成缝合后及时放置三腔喂养管并妥善固定，密切关注患者腹压变化情况，维持在10～15 mm Hg。

第四，器械护理。提前熟悉手术步骤，积极主动配合。器械护士提前30 min洗手，规范器械。医师消毒完毕后协助铺巾，按照正常顺序进行接通导管和布置线，读懂医师肢体语言，及时递上仪器；及时为医师擦去汗水。

第五，加强疼痛护理，手术治疗以后，配合应用PAC泵去缓解患者的疼痛，引导患者尽早下床活动，最大限度的增强患者日常生活的独立能力，提高自我认同感。护理人员要积极做好PCA泵的日常管理工作，比如使用功能、管路状态是否正常，及时处理患者的异常状况等。

第六，术后早期活动的护理，术后待患者生命体征相对平稳以后，鼓励其尽早下床活动，促进肠蠕动，短缩胃肠功能的恢复时间。术后1 d医护人员协助患者进行上下肢被动锻炼与床上起坐训练，术后2 d医护人员协助患者进行2～3次床下活动，每次持续时间以5～10 min为宜，术后3 d在他人陪同下在病区中活动，结合患者身体恢复状况缓慢增加活动量，实际活动量以患者自身不感受到疲劳为基准，如果患者活动过程中出现头晕、虚汗、脸色苍白、气短等时要立即休息，并及时把患者的实际情况汇报给主治医师。

第七，并发症护理：术后部分患者容易发生局部出血、胰瘘、胆瘘等多种并发症，当患者发生出血情况以后可以结合实际情况通过开腹清除积血，实施禁食、补液、输血等治疗方法。针对胰瘘、胆瘘并发症，可以结合引流液颜色、性状等做出相应判断，如果确定发生时一定要维持引流管通畅并维持负压的持续性，告知患者禁食，并适时给予抗感染、生长抑素、营养支持等治疗。

第八，饮食护理：主动和患者交流，全面了解患者既往的饮食喜好，饮食搭配上尽量实现高热量、高蛋白、纤维素丰富等原则，嘱咐患者多进食新鲜瓜果，增加饮水量（≥2 000 mL/d），借此方式预防患者发生便秘情况，促进患处骨痂的形成与生长过程。进餐时协助患者处于舒适体位，餐后适时调整好患者的床位，确保患者能够更好的进行餐后休养[6-7]。

1.3 观察项目 ①记录两组手术时间以及术中出血量。②记录两组术后首次排气时间以及住院治疗时间。③记录两组术后发生压疮等并发症情况。

1.4 数据分析 相关数据纳入统计学分析软件SPSS20.0中进行分析，用（）表示计量资料并使用t检验分析，用百分比（%）表示计数资料并使用χ2检验分析，当P＜0.05时表示数据差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况 观察组的手术时间以及术中出血量均优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术情况对比（）

表1 两组手术情况对比（）

2.2 两组术后状况对比 观察组术后首次排气时间以及住院治疗时间均短于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后状况对比（d，）

表2 两组术后状况对比（d，）

2.3 两组术后并发症发生率对比 观察组35例患者中术后静脉血栓1例，并发症发生率为2.86%；对照组35例患者中术后静脉血栓3例、压疮5例，并发症发生率为22.86%，两组术后并发症发生率对比差异显著（χ2=6.28，P=0.013）。

3 讨论

胰十二指肠切除术（PD）是当下国内外临床治疗胰头、胆总管下段及壶腹周围良恶性病症最标准化的手术治疗方案。近些年中，伴随外科技术与围手术期管理模式的持续进步，在大容量中心的大样本研究数据发现，和PD有关的疾病病死率已经降到5%以下[8]。但是，事实上胰腺残端与消化道重建术后的相关并发症发生率依然处于较高水平，特别是术后胰瘘为PD术后消化道重建术后的一种常见并发症，且由此引起腹腔感染、出血及死亡等严重后果。近些年中腹腔镜技术在胰腺外科范畴中的应用范畴不断拓展，LPD已经被国内外医疗中心证实是一种安全、有效的手术方法[9-10]。故而，怎样更好的应用腹腔镜技术下的特有视野、科学地选用胰腺残端的吻合重建方法，被公认成是当下临床有效降低LPD术后胰瘘及相关并发症发生的风险。众所周知，PD自身具有一定风险性，在完全腹腔镜下进行切除术治疗一定程度可降低手术对于患者损伤，获得理想效果，但手术还是具有一定风险，因此需要加强手术室护理干预[11]。

娴熟默契的手术配合是使得手术顺利开展并且获得成果的关键。由于该手术较为复杂，因此更加强调手术配合度。科室应该加强对于手术室人员的培训，掌握解剖情况，熟悉手术步骤，建立主导医师喜好本，详细记录医师的习惯、喜好，比如进行消化道吻合口所需的缝针类别以及缝针长度等[12-14]。术前护士需要将手术操作流程以及注意要点牢记于心，腹腔镜手术所使用仪器较长，更换器械时需要将器械清理干净并协助医师放入Trocar中，血管分离时如遇到突发血管破裂，需要冷静应对，使用两路吸引器和纱布进行止血[15-16]。手术室护理中根据患者和医师情况加强护理干预，使得手术更加顺利。

廖展云等[17]在探讨完全腹腔镜下胰十二指肠切除术手术配合方法和技巧提到手术室护理中护士需要提前到手术室准备相应物品和药品，并确认相关仪器处于完好待用状态；术中加强巡回，做好备血和体位安放等护理，使得医师操作快速获得相应物品，减少手术时间，而体位安放不仅可减少压疮等不良事件发生还便于手术开展；手术过程中密切观察手术进展，根据手术需求及时调整患者体位，将手术野充分显露，并保障患者生命体征处于平稳状态。高文秀[18]在探讨完全腹腔下十二指肠切除术的护理配合要点时说明手术室中护士应该提早准备腹腔镜摄像设施、CO2气腹机腹腔镜手术器械、可吸收缝线等有关手术器械物品，保证手术相关器械准时到位。术中及时检查设备，保证设备处于可运行状态；协助患者处于截石位，在双下肢垫上软垫，并妥善固定足部，防止患者双下肢神经损害；此外需要熟悉手术流程，妥善固定电源、摄像系统等，进行人工气腹时使用布巾钳将腹壁提起，进而防止脏腑损害；术中充分读懂医师肢体语言，快速给予其需要的仪器和设备，减少医师提取设备所需时间，缩短手术时间。经以上手术室配合护理后，患者的手术时间以及术中出血量相关指标均显著优于常规护理组，以此说明在完全腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术中加强手术室的护理配合，可提升手术顺利性，利于患者康复。王丽[19]探讨完全腹腔镜下胰十二指肠切除术的护理配合中将完全腹腔镜下胰十二指肠切除术的80例患者分为观察组及对照组，对照组术中采取常规护理，观察组术中实行个性化护理，强调护理配合，做好手术室卫生状况，保持良好温度和湿度；保证各项仪器正常运行；做好患者生命体征监测；帮助医师擦汗等，经以上护理干预后观察组的并发症均显著少于对照组，从而说明加强手术室护理配合可促进康复，减少患者住院治疗时间。

本次临床研究中，对于70例完全腹腔镜下胰十二指肠切除术患者随机分为对照组及观察组，对照组手术室中采取一般性护理措施，而观察组则强调术中护理，在术中做好环境处理、患者体位摆放、协助医师提取仪器、帮助医师擦汗等，经以上操作后观察组患者手术效果优于对照组，且术后并发症发生率低于对照组，以此说明加强手术室护理配合可提高手术效果。观察组患者手术时间、术中出血量分别是（256±222）min、（800±310）mL，和对照组（367±31）min、（1 080±209）mL相比较，差异有统计学意义，提示通过术中配合护理干预有助于短缩手术治疗时间，减少术中出血量，这是患者实现临床康复的重要基础，这一观点和国内外既往部分报道相一致[20]。

手术室护理配合中需要护士充分了解手术整体过程以及手术注意事项[21]，完全腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术是一种高难度手术操作，更需要护士具有足够手术知识，并具有良好职业素养，术中可协助医师完成各项操作。总之，完全腹腔镜下胰十二指肠切除术手术过程中加强手术室的护理配合，可促进手术顺利进行，促进患者身体各项功能的恢复，优化预后，值得推广使用。