袁晓燕 刘韬 杨慧慧 * 李园 邹慧敏 冯素华 张金山

（1广州医科大学附属第三医院超声医学科，广东 广州 510150；2广州医科大学附属第三医院核医学科，广东 广州 510150）

婴幼儿血管瘤（infantile hemangioma，IH）是婴儿期最常见的良性脉管肿瘤，可发生于人体的各个部位，以皮肤、皮下组织最为多见，根据其发病部位的深度差异其临床分类可分为浅表性、深在性、混合性（即浅表性+深在性）等类型[1]。相当一部分血管瘤病变可自发消退，但10%的患儿会引起严重并发症而需要积极治疗[2]。用于治疗婴幼儿血管瘤的方法较多[1-6]，各种治疗方法各有其优缺点，治疗效果报道各有差异，皆存在着不同的不良反应及并发症[5-11]，目前关于婴幼儿血管瘤的最佳治疗方案仍存在争议，仍没有统一的治疗方案[1,4]，如何减少不良反应、提高临床治疗效果及护理满意度仍值得进一步探讨。本研究主要探讨全程护理模式干预下对32P敷贴联合超声引导瘤体内注射曲安奈德治疗婴幼儿皮肤混合性血管瘤的临床疗效及护理满意度的影响，为进一步改善临床护理工作提供实践依据，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2019年12月在核医学科、超声医学科诊治的共72例混合性皮肤血管瘤患儿为研究对象，瘤体均为单发病灶，病变分布于头面部、躯干部、四肢等，随机将患儿分为观察组与对照组。观察组男10例，女26例，年龄49 d～5岁，估算皮损面积为3.90～23.90 cm2；对照组男13例，女23例，年龄41 d～5岁，估算皮损面积为3.50～25.20 cm2。两组一般临床资料无差异。入选及排除标准如下。入选标准：①根据病史、查体和超声检查等确诊为皮肤混合性血管瘤。②进展期或稳定期血管瘤。③单发病灶。④治疗前家长（或其他监护人）签署治疗知情同意书。⑤治疗前患儿无发热、胃肠道不适和感冒等病史。⑥无凝血功能障碍。⑦年龄≤5岁。排除标准：①有明显动-静脉畸形。②与重要器官相毗邻和与大血管相沟通的血管瘤。③不同意接受此治疗方法者（拒绝签署治疗知情同意书）。本研究不违反国家法律法规，符合医学伦理原则。

1.2 治疗方法

1.2.1 超声引导瘤体内注射 抽取曲安奈德注射液（规格为每瓶40 mg/mL，用量4～12 mg即0.10～0.30 mL）+稀释液（2%利多卡因注射液+等量0.9%氯化钠注射液），稀释混合液注射体积根据估算的瘤体大小而定，以保持瘤体内一定张力并使药物在瘤体内分布均匀为宜[7]。常规消毒局部皮损，位于头部有头发部位的病变时先头部局部备皮，采用一针一点式或多点浸润式注射方法进行瘤体内注射治疗。注射针沿血管瘤基底部刺入瘤体远侧，缓慢退针并推注稀释注射液，由远到近，然后变换针头方向，使整个血管瘤得到均匀注射。拔针后立即用无菌纱布压迫注射点，并轻揉瘤体，数分钟后包扎。一针一点式适用于面积较小的瘤体，多点穿刺法适用于面积较大血管瘤。每2周注射治疗一次，治疗1～6次。注射前进行二维超声及彩色多普勒超声成像检查，采用GE Voluson E8彩色超声诊断仪，选用浅表组织器官成像条件，探头频率7.50～10 MHz。探头直接置于病变部位，扫查时应注意手法轻巧，做多方向、多切面扫查，待出现清晰二维图像后，观察病灶的大小、形态、内部回声、钙化灶及与周围组织关系，估计瘤体负荷，然后用彩色多普勒血流显像（CDFI）技术观察病灶内部及周边血流情况，应用脉冲多普勒（PW）检测血流状况及速度。并在超声引导下确认穿刺点及进针方位，注射中实时观察穿刺针及混合液推注情况。

1.2.232P敷贴[8,12]制备32P敷贴治疗膜的32P原液（32磷酸钠，有载体溶液）由北京原子高科股份有限公司提供，每次抽取少量32P原液，用生理盐水把原液稀释至放射性比活度为71.41 MBq/mL的32P稀释液备用。用透明塑料薄膜圈画出血管瘤表面皮损形态、大小，用厚度为0.30 mm的新华滤纸复印并裁剪出来以制备体表血管瘤滤纸模型（敷贴膜），然后用注射器将32P稀释液均匀地涂在滤纸模型上，待滤纸模型自然晾干，用塑料薄膜将其密封，即制成32P敷贴治疗膜。治疗时，用医用防水贴将其固定于血管瘤处。32P敷贴治疗于瘤体内注射治疗后24 h进行，根据血管瘤的生长部位、瘤体表面面积、患儿年龄、以往治疗经验等决定每次敷贴治疗时间（16～36 h），需多次治疗的间隔时间为1.5～2个月，32P敷贴治疗共1～5次。

1.2.3 疗效判断标准[7-8]治愈为血管瘤完全消退，局部皮肤颜色正常或仅留较少痕迹；显效为瘤体面积缩小≥1/2，局部皮肤颜色正常或接近正常；好转为瘤体明显缩小，但＜1/2，瘤体局部皮肤颜色有不同程度改变；无效为治疗后瘤体面积无变化甚至继续发展。总有效率为治愈率+显效率。每3个月随访1次，至治疗结束后2年进行疗效判断。

1.3 护理方法

1.3.1 观察组 给予患儿全程护理干预，内容如下。

1.3.1.1 治疗前护理 护理人员应认真核对一般临床信息资料，包括患儿姓名、性别、病变部位等，与患儿及其家属进行有效沟通，简述治疗过程、有关放射防护基本知识、该治疗方法的特点等，使患儿及家属解除顾虑，缓解其对治疗的恐惧心理，消除对该治疗方式的抵触情绪，建立治疗信心，提高诊疗依从性；做好治疗前治疗室的准备工作，保持良好的局部环境；天冷时超声耦合剂加热后使用；用手机在治疗前后对病变处拍照、存档，以便客观评价治疗效果。

1.3.1.2 治疗中护理 安抚患儿，与家属一起配合医师进行治疗，保持患者治疗的固定体位，同时要时刻关注患儿的身体状况，注意保暖。

1.3.1.3 治疗后护理 指导治疗后注意事项，如瘤体内注射后保持穿刺点清洁、观察敷料有无染血及渗液，确认32P敷贴膜取出的确切日期以确保32P敷贴治疗时间、敷贴期间防湿水以免造成放射性污染及影响治疗效果[12]，32P敷贴膜的回收与保存（带回科室集中处理），电话回访并接受咨询，如敷贴部位放射性皮炎发生情况等。

1.3.2 对照组 给予患儿常规护理。

1.4 护理效果评价 制作护理满意度调查问卷及多维度评价表，以无记名方式评价；计算患者（家属）对临床护理的满意度：很满意、满意、一般满意和不满意，总体满意度=（很满意例数+满意例数）/组内总例数×100%。多维度评价项目包括：关爱患者、服务态度、健康教育、诊疗环境、治疗时间、治疗费用、技术水平和治疗信心。多维度评价用5分制评分，每项最高分5分，最低分1分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件分析数据。计量资料（多维度评分）以（）表示，用t检验。计数资料如护理满意度、治愈率、总有效率及不良反应率等用百分比（%）表示，进行卡方（χ2）检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果 观察组治愈率为36.11%（13/36），显效率为50%（18/36），好转率为8.33%（3/36），无效率5.56%（2/36），总有效率（治愈率+显效率）为86.11%（31/36）；对照组治愈率为38.89%（14/36），显效率为44.44%（16/36），好转率为13.89%（5/36），无效率2.78%（1/36），总有效率（治愈率+显效率）为83.33%（30/36），与观察组比，差异无统计学意义（χ2=0.137，P=1.000）。

2.2 临床护理满意度 观察组很满意、满意、一般满意和不满意分别为38.89%（14/36）、55.56%（20/36）、5.56%（2/36）和0（0/36），总体护理满意度为94.44%（34/36）；对照组很满意、满意、一般满意和不满意分别为19.44%（7/36）、52.78%（19/36）、22.22%（8/36）和5.56%（2/36），总体护理满意度为72.22%（26/36），与观察组比，差异有统计学意义（χ2=6.400，P=0.024）。

2.3 多维度评分结果 多维度评分结果见表1。

表1 多维度评分结果（分，）

表1 多维度评分结果（分，）

3 讨论

婴幼儿血管瘤（IH）是指由胚胎期间的血管组织增生而形成的，以血管内皮细胞异常增生为特点，发生在皮肤和软组织的良性肿瘤，是一种最见的婴幼儿脉管良性肿瘤[1]，IH通常在出生后数周内发现，前几个月内快速增长，为快速增殖期，6～12个月时生长速度减慢，随后进入消退期，相当部分IH可自发消退而不需要治疗干预[1-2]。IH虽然是良性肿瘤，但其具有恶性肿瘤的部分生物学特性，如有些血管瘤呈浸润性生长、压迫及破坏周围组织，不仅影响容貌，给患儿及其家长带来心理负担和精神压力，而且可出现严重并发症以至于严重威胁患者生命[1-3]，因此这类患者需要积极治疗干预。IH治疗方法多种多样，各有其相应适应证及优缺点、治疗风险和并发症、不良反应[1-5]，选择何种具体治疗方法由多方面因素决定，包括血管瘤风险等级评估、患者（家属）意愿及治疗期望值、就医医疗条件及医师治疗经验等，在医疗实践中如何减少不良反应及并发症，提高IH特别是复杂性血管瘤的治疗效果需要进一步探讨。本研究基于既往的工作经验[7]，对婴幼儿皮肤混合性血管瘤采取了32P敷贴联合超声引导下瘤体内注射曲安奈德的综合治疗方法，其治愈率和总有效率分别达36.1%～38.9%和83.3%～86.1%，与有关文献报道血管瘤的其他综合治疗方法效果基本相当[8]。

全程护理是一种人性化、专业的、全面的护理模式，全程护理的实施有利于诊疗过程顺利进行，也能显著地改善患者生活质量及其预后情况，同时提高了医护人员的积极性和责任感，增强了医护人员对病情的观察能力和诊治能力，从而一定程度上进一步保证了患者的安全，减少了治疗不良反应，提高了护理满意度及治疗的临床效果[13]。有研究显示[14]，全程护理干预能显著降低其介入性治疗的并发症发生概率，缓解患者焦虑情绪，改善护患关系，从而显著提高临床护理满意度。本文全程护理干预下，观察组临床护理总体满意度（94.44%）明显高于对照组（72.22%）。进一步的多维度评分显示，观察组 “关爱患者、服务态度、健康教育、技术水平和治疗信心”的评分皆高于对照组，当然，无论是观察组还是对照组，本研究中实施诊疗的皆是同一医护团队，医护团队的技术水平不会随分组而变化，但在全程护理模式的干预下，提高了患者（家属）对诊疗的依从性和治疗信心，提升了对医护团队诊疗水平的认可度，增强了护患和谐，使患者（家属）能密切配合医护人员并耐心接受治疗，从而提高了护理满意度，以全面保证医疗质量。

IH依据病史和观察其鲜明的皮肤病损特征基本可确诊，但是对于病变侵犯皮下及肌肉等深层组织的血管瘤，对其病变范围、内部出血情况、有无钙化以及鉴别不同临床分类血管瘤等方面的观察仍无法满足明确诊断及鉴别诊断的要求。90%以上的患儿局部超声检查即可了解瘤体的范围及血供情况[1]，与其他影像检查方法比较，超声影像具有操作简便、安全无创等优点，故易于被患者接受，对周围浅表血管瘤拥有较高检出及分型准确率，在包括皮肤血管瘤在内的皮肤软组织病变临床诊断中应用极为广泛[15]。

总之，32P敷贴联合超声介导瘤体内注射曲安奈德治疗婴幼儿皮肤混合性血管瘤的临床疗效结果令人满意，全程护理模式干预有助于降低不良反应率和提高护理满意度，从而有利于全面提高临床治疗效果。