陈丽君

（福建中医药大学附属人民医院产科，福建 福州 350004）

有研究表明，80%初产妇在分娩时处于重度疼痛，50%经产妇在分娩时处于重度疼痛。可见，初产妇分娩疼痛较经产妇疼痛更为强烈。产时疼痛会增加能量消耗，导致子宫收缩乏力，并影响分娩积极性，造成产程延长[1]。同时疼痛引起过度换气，可使胎儿窘迫，增加不良分娩结局的发生风险，提高剖宫产率[2]。因此，对初产妇需采取相应的镇痛干预措施，加快分娩进程是非常重要的。随着医学技术的进步，无痛分娩技术成为人们关注的焦点，具有显著的镇痛效果，安全性高。其中无痛分娩技术包括药物镇痛与非药物镇痛，药物镇痛是指硬膜外麻醉，在宫口扩张2～3 cm时于硬膜外腔注入局部麻醉药物，阻滞神经根，麻痹局部区域，进而发挥镇痛作用[3]。非药物镇痛包括导乐分娩镇痛干预、拉玛泽呼吸减痛法等，其中导乐分娩镇痛干预是由助产士全程陪伴产妇，提供人性化、个性化、专业化的服务，缓解其不良心理情绪，进而发挥镇痛作用。既往临床多以拉玛泽呼吸减痛法缓解初产妇疼痛情况，加快其产程，但干预效果并不理想。考虑到药物镇痛的优点，故我院将导乐联合无痛分娩干预应用于初产妇分娩中，以期缩短其总产程，避免不良结局的发生。基于此，本研究为探究导乐联合无痛分娩在初产妇分娩中的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2019年1月至2020年1月接收的230例初产妇临床资料，产妇家属均签署研究知情同意书。纳入标准：单胎；初次分娩；足月妊娠；具有自然分娩条件；头胎妊娠。排除标准：产道感染、产道畸形；合并先天性心脏病；合并精神分裂症、躁郁症、癫痫；具有妊娠并发症；听力障碍、智力障碍；对阿片类药物或局部麻醉药物过敏；胎盘前置、胎盘早剥；具有子宫手术瘢痕史；胎心异常、羊水污染。根据230例初产妇分娩干预方式分为参照组（常规分娩干预，110例）与研究组（导乐联合无痛分娩干预，120例）。参照组：年龄20～33岁，平均（25.74±4.69）岁；孕周37～42周，平均（39.28±1.24）周；体质量指数22.6～33.2 kg/m2，平均（26.81±2.44）kg/m2。研究组：年龄21～32岁，平均（25.76±4.69）岁；孕周37～42周，平均（39.46±1.31）周；体质量指数22.8～33.6kg/m2，平均（26.82±2.71）kg/m2。两组一般资料基本一致（P＞0.05），具有可比性。知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 方法 参照组实施常规分娩干预：进入待产房，监测产妇及胎儿状况，耐心讲解自然分娩过程及配合事项，给予心理安抚和支持，教会其自数子宫收缩次数；进入产房后，鼓励其积极配合子宫收缩用力，指导其采取拉玛泽呼吸法缓解疼痛；分娩成功后，观察生命体征和阴道出血情况，2 h后无异常，可送至病房休息。

研究组实施导乐联合无痛分娩干预，具体如下。①导乐干预：选择沟通能力强、助产工作5年以上、具有生育经验的医护人员作为导乐师，主动了解产妇病史、相关产科检查，评估其生理、心理状况，在整个围生期提供心理、生理和信息服务，为其分析各种利弊信息，使其做出正确抉择。分娩前，由导乐师营造舒适、安全、温馨的待产环境，在待产房详细讲解分娩流程及相关知识。指导产妇坐上导乐球进行上下起伏、左右摇摆运动，时间为30 min，开展轻松的产前活动，鼓励产妇积极提问，并给予专业的解答，消除其对产前子宫收缩疼痛的恐惧心理。导乐师指导家属进入隔离室穿戴隔离衣，扮演陪伴角色，时刻陪伴和鼓励产妇，充分给予情感支持。对出现明显焦虑、紧张者，向其分享自身生育经验，增强其分娩信心。分娩过程中，助产士全面提供助产技术服务，当产妇出现子宫收缩时，指导其正确应用拉玛泽呼吸减痛法缓解疼痛，正确利用负压配合分娩，适当给予肢体按摩和腹部按摩，使其身心放松。分娩结束后，协助其与新生儿早接触、母乳喂养，督促其适当活动，合理进食。②无痛分娩：宫口扩张2～3 cm，建立静脉通路，于腰L3～4间隙进行穿刺，拔出穿刺针，置入导管，确认其未进入脑脊液或血管，将小剂量25 μg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格50 μg）注入蛛网膜下腔，将导管朝头侧置入3～4 cm，经硬膜外导管，注入2%利多卡因（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071，规格20 mL）5 mL，观察5 min，若无明显不适症状，确认置管成功。将注射用罗哌卡因（生产企业：AstraZenecaAB进口药品注册证号：H20140764，规格75 mg）配成浓度0.15%的罗哌卡因注射液，通过电子泵泵入体内，泵入速率为2～3 mL/h，根据具体麻醉情况，追加药物剂量，维持镇痛至宫口全开，停止用药。停止用药后，体内仍有残留药物，可维持镇痛作用0.5～1 h。若需缝合会阴切口，可再次泵入局部麻醉药物8 mL。分娩结束后，拔除硬膜外导管，观察阴道流血情况，预防感染。

1.3 观察指标

1.3.1 现有疼痛强度评定（PPI）评分[5]评价两组第一产程、第二产程和第三产程的疼痛情况，包括无痛（0分）、轻微疼痛（1分）、引起不适感的疼痛（2分）、具有窘迫感的疼痛（3分）、严重的疼痛（4分）、不可忍受的疼痛（5分）。

1.3.2 一般自我效能感评价量表（GSES）评分[6]采用量表评价两组干预前、干预后自我效能感，量表共10个项目，其主要涉及遇到困难或挫折时的自信心，每个项目1～4分，总分40分，评分越高，表示自我效能水平越高。

1.3.3 焦虑自评量表（SAS）评分[7]采用量表评价两组干预前、干预后焦虑情绪，量表共20个条目，每个条目采用4级评分法，分界值为50分，低于50分为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑、70分及以上为重度焦虑。

1.3.4 产程时间 记录和对比两组第一产程（规律子宫收缩至宫颈扩张全开）、第二产程（子宫口开全至胎儿娩出）、第三产程（胎儿娩出至胎盘排出）和总产程。

1.3.5 分娩结局 记录和比较两组新生儿窒息、产后出血、中转剖宫产等不良分娩结局发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0统计学软件分析数据，计数资料与计量资料分别以百分比（%）、均数±标准差（）表示，并分别行χ2、t检验。若检验得出P＜0.05，则说明两组数据存在统计学差异。

2 结果

2.1 两组不同产程疼痛情况比较 研究组第一产程、第二产程、第三产程疼痛评分低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组不同产程疼痛情况比较（分，）

表1 两组不同产程疼痛情况比较（分，）

2.2 两组干预前后GSES评分和SAS评分比较 干预后，研究组GSES评分高于参照组，SAS评分低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组干预前后GSES评分和SAS评分比较（分，）

表2 两组干预前后GSES评分和SAS评分比较（分，）

2.3 两组产程时间比较 研究组第一产程、第二产程、总产程短于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组产程时间比较（）

表3 两组产程时间比较（）

2.4 两组不良分娩结局比较 研究组不良分娩结局发生率低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组不良分娩结局比较[n（%）]

3 讨论

初产妇是指初次分娩女性，其对子宫收缩疼痛程度敏感性较高，这主要是因为初产妇缺乏分娩经验和认知，易产生焦虑、紧张等不良心理情绪，从而刺激机体疼痛因子浓度释放[8]。同时初产妇自我效能感低下，配合分娩积极性较低，会导致产程延长，进而增加剖宫产、新生儿窒息等不良分娩结局的发生[9]。因此，在初产妇分娩中还需采取相应的镇痛干预措施，减轻疼痛，加快产程，降低不良分娩发生率。导乐分娩是临床常用的一种非药物镇痛干预措施，由相关的医护人员全程陪伴产妇，在不同产程阶段，采取有效的方法缓解分娩痛苦，给予鼓励和支持，改善其不良情绪[10]。但是单纯采用导乐分娩并不能从根本上消除分娩疼痛，而无痛分娩技术可以弥补导乐分娩干预的不足，其是通过注射麻醉药物，阻断疼痛神经传导，提高分娩舒适度。值得注意的是，在单纯采用无痛分娩过程中，初产妇仍会出现紧张、自我效能感弱的情况，进而影响分娩进程，造成胎儿窘迫、剖宫产发生[11]。因此考虑将导乐与无痛分娩技术相结合并应用于初产妇的无痛分娩中，探讨该方法的疗效及对自我效能、总产程的影响。

本研究结合其他研究证实，对初产妇采用导乐联合无痛分娩技术，可有效缓解疼痛，预防不良分娩结局的发生，应用效果理想[12]。本研究结果显示，研究组不良分娩结局发生率低于参照组者，表明导乐联合无痛分娩可有效预防初产妇不良分娩结局的发生。有研究表明，焦虑状态、自我效能感会增加疼痛程度，故疼痛显著；还可影响机体代谢，降低血流量，引起胎儿缺氧，子宫收缩乏力，使不良分娩结局风险提高。本研究结果显示，研究组焦虑评分低于参照组，自我效能评分高于参照组，各产程疼痛评分低于参照组[13]，提示导乐联合无痛分娩干预可改善初产妇焦虑症状，增强自我效能评分，减轻疼痛程度，进而减少不良分娩结局的发生。究其原因，在导乐分娩干预中，由具有丰富助产经验、沟通能力强、具有生育经验的助产士全程陪伴，向初产妇分享自身生育经验，现身说法，帮助其了解分娩进展情况，使其充满信心，发挥自身能力，调动其自我效能[14]。同时采用动画，面对面的形式进行宣教，提高其对分娩的认知水平，消除其因缺乏正确认知而引起焦虑、紧张情绪，在分娩阶段由家属陪伴，持续提供关爱体贴、安慰鼓励等情感支持，可以消除其紧张恐惧感。助产士指导其利用导乐球进行产前活动打开盆骨，使盆骨及肌肉得到放松，可减轻频繁子宫收缩对肌肉的刺激，避免肌肉过度拉紧而产生剧烈疼痛。当宫口打开2～3 cm时，给予硬膜外阻滞麻醉，能快速阻断腰腹部疼痛神经传导，自控镇痛还能作用于下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴系统，抑制交感神经，减少疼痛因子的释放，从而减轻分娩疼痛[15]。通过减轻初产妇疼痛，保证分娩舒适度，可大大提高分娩配合积极性，加快分娩进度，有利于缩短产程，预防不良分娩结局的发生。本研究结果显示，研究组第一产程、第二产程、总产程短于参照组，提示导乐联合无痛分娩干预有效缩短初产妇的总产程。分析原因，在导乐分娩干预中，通过开展导乐球活动，可以打开盆骨，有助于胎头下降，加速产程，能促进宫口扩张，也能够减少紧张激素的释放，缓解脑神经对疼痛的感应，加快第一产程。此外，配合无痛分娩技术，减轻子宫收缩频繁引起的剧烈疼痛，避免疼痛影响机体代谢和雌激素水平而引起子宫收缩乏力，保证分娩顺应性，有助于缩短总产程[16]，对减少新生儿窒息、中转剖宫产、产后出血等不良分娩结局也有促进意义。

综上所述，导乐联合无痛分娩可促进初产妇焦虑、疼痛的缓解，增强自我效能感，进而加快分娩进程，提高分娩质量水平。