施丽 黄博宇

（萍乡市中医院，江西 萍乡 337000）

脑卒中发生后如果是重症患者，一般机体能量处于分解亢进状态，合成的蛋白质量会低于分解量，从而出现胰岛素抵抗情况，导致代谢紊乱，患者出现高糖血症、低蛋白血症、负氮平衡等症状[1]。另外，患者还会存在不同程度的吞咽障碍，所以无法自行进食，会加重患者颅高压、脑水肿、植物神经功能紊乱，降低胃肠功能[3]；而大部分重症患者在早期就已经有免疫功能低下、营养恶化等现象，对全身各系统及组织器官的损害较大，还会延缓患者神经功能恢复，提高死亡及残疾风险[4]。所以，重症脑卒中患者需要尽早进行代谢和营养支持，不仅能为患者提供蛋白质、能量等营养物质，还能参与到机体代谢中，改变机体病理生理反应，改善免疫功能，为改善患者预后奠定基础[5]。本院就采取了早期肠内免疫营养支持，为了掌握其对患者营养及免疫情况的具体影响进行了此次对比研究，以便给临床推广应用提供支持，详细内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究共计选入82例患者，均是2019年5月至2022年5月本院收治的重症脑卒中患者。本次研究在经过医院伦理委员会批准后展开，并根据计算机抽签法分组，所有患者分成各41例的两组，其中试验组患者年龄区间43～77岁，中间值（57.03±4.58）岁，女性患者和男性患者比例17∶24，疾病类型：36例脑出血（31例半球出血、5例脑干出血）、5例急性脑梗死（2例半球梗死、3例脑干梗死）；参照组患者年龄区间45～74岁，中间值（56.88±4.72）岁，女性患者和男性患者比例18∶23，疾病类型：37例脑出血（33例半球出血、4例脑干出血）、4例急性脑梗死（2例半球梗死、2例脑干梗死）。每组患者之间的基础资料经分析，符合研究要求，组间无差异（P＞0.05）。

1.1.1 纳入标准 ①通过颅脑MRI或CT检查，确诊为脑卒中。②均为首次患病。③格拉斯哥昏迷评分（GCS）低于9分。④病发总时长不超过5 d，急性发作到入院时间不超过24 h。⑤将本次研究意义和研究内容告知患者及家属，获得认可后自愿签订同意书入组，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.1.2 排除标准 ①在研究周期内死亡者。②存在先天性代谢障碍，或是对营养液成分过敏者。③合并甲状腺疾病、血液系统疾病、慢性心肺疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、严重的肝肾功能不全者。④发病前患有糖尿病，同时并发低蛋白血症、蛋白质代谢障碍疾病、酮症等患者。⑤存在肠内营养禁忌证者，如肠梗阻、严重胃肠功能障碍、营养性疾病、急性胰腺炎、胃肠道张力下降、消化道溃疡急性期等。

1.2 方法 所有患者均进行常规的监护以及手术、药物等治疗，其中脑梗死患者治疗原则为改善脑循环、抗血小板聚集，而脑出血患者治疗原则为控制血压、降低颅内压。同时，均在患者病发后24～48 h置入鼻饲管，进行早期肠内营养支持，治疗时长为2周。

1.2.1 参照组 鼻饲物为家属自制或是医院配置的普通流质食物，包括：鸡蛋羹、蔬菜汁、米汤、肉汤、牛奶等，将食物打成浆液状，每次200 mL，通过鼻饲管喂食，每日喂食4～6次。

1.2.2 试验组 医护人员根据患者的病情、营养状态、体质量，与营养师共同探讨，并计算所需的能量和营养成分，每日蛋白质供给量为1.20～2.00 g/kg，每日能量供给量为25～30 kcal/kg，确定适合患者特点的肠内营养治疗方案[6]。操作方法：①使用输注泵进行持续输注配置好的肠内营养液，每日连续输注12～16 h。②第1～3天，肠内营养制剂要低脂低渗，每小时输注速度为20～50 mL，间隔8～12 h调整一次输注速度（每次增加10～20 mL/h），第3天以后更换为浆膳，每小时最大输注量为100～150 mL。③泵注的营养液温度保持在37～40 ℃，将床头垫高30°～45°，鼻饲后30～60 min患者呈半卧位；每输注4 h进行一次温水冲管，输注管每日更换一次。④如果患者胃残留量超过150 mL，可延缓肠内营养支持，或是听从医嘱给予胃复安、吗丁啉等胃动力的药物。如果患者肠内营养支持不耐受、胃肠道功能障碍，可以同时进行肠外营养支持；患者肠道功能逐渐恢复后，再慢慢的转换为全肠内营养支持。如果患者生化指标检查结果显示，前白蛋白（PA）、白蛋白（Alb）低于正常水平，需要在营养液中增加蛋白组件[7]。如果患者出现便秘、腹泻等症状，营养制剂中增加膳食纤维。

1.3 观察指标 ①在肠内营养支持第1天和第15天，检测患者的营养指标情况，包括：血红蛋白（Hb）、血清总蛋白（TP）、PA、Alb。②在肠内营养支持第1天和第15天，通过酶联免疫吸附法检测患者的免疫球蛋白水平，指标包括：IgA、IgM、IgG；通过流式细胞计数仪检测患者的T淋巴细胞亚群水平，指标包括：CD8+、CD4+、CD4+/CD8+。③统计各组患者在肠内营养支持期间出现的并发症情况，包括：便秘、腹泻、恶心呕吐、上消化道出血、肺部感染等。

1.4 统计学分析 用SPSS24.0软件整理数据，计量资料的检验方法为t检验，用（）描述，计数资料的检验方法为χ2检验，用率（%）表示，检验值P＜0.05时，统计学意义成立。

2 结果

2.1 对比各组患者营养指标水平变化 肠内营养支持第1天，试验组和参照组的各营养指标水平基本一致，无显著差异（P＞0.05）。第15天，试验组患者的Hb、PA、Alb、TP均显著高于参照组，统计学意义成立（P＜0.05）。见表1。

表1 对比各组患者营养指标水平变化（）

表1 对比各组患者营养指标水平变化（）

2.2 对比各组患者免疫球蛋白水平变化 肠内营养支持第1天，试验组和参照组的各免疫球蛋白指标水平基本一致，无显著差异（P＞0.05）。第15天，试验组患者的IgA、IgM、IgG均显著高于参照组，统计学意义成立（P＜0.05）。见表2。

表2 对比各组患者免疫球蛋白水平变化（g/L，）

表2 对比各组患者免疫球蛋白水平变化（g/L，）

2.3 对比各组患者T淋巴细胞亚群水平变化 肠内营养支持第1天，试验组和参照组的各T淋巴细胞亚群指标水平基本一致，无显著差异（P＞0.05）。第15天，试验组患者的CD8+、CD4+、CD4+/CD8+均显著高于参照组，统计学意义成立（P＜0.05）。见表3。

表3 对比各组患者T淋巴细胞亚群水平变化（%，）

表3 对比各组患者T淋巴细胞亚群水平变化（%，）

2.4 对比各组患者并发症情况 试验组中有41.46%的患者肠内营养支持期间出现并发症，显著低于参照组的70.73%，统计学意义成立（P＜0.05）。见表4。

表4 对比各组患者并发症情况[n（%）]

3 讨论

老年人是重症脑卒中的主要群体，因为疾病本身以及合并症等不良因素的刺激，会提高机体应激反应，影响丘脑-垂体-靶腺轴功能，使患者的分泌功能异常[8]；机体为了保持对外界的警觉性、敏感度，需要分解大量的脂肪、蛋白质、糖类等营养物质，也就干扰了正常的葡萄糖摄取，进一步消耗蛋白质和脂肪，诱发酸中毒、低蛋白血症、血糖和血脂水平上升、负氮平衡等，机体严重缺少能满足正常生理活动的营养，无法供应充足的能量[9]。此外，重症患者在病情急性发作后多伴随意识模糊症状，加之吞咽功能障碍，所以不能正常进食，减缓胃肠蠕动，降低消化吸收能力，出现应激性溃疡，无法通过正常渠道摄取食物、吸收营养，也就造成营养不足，影响患者正常的生命代谢，甚至出现营养不良症状，降低患者的免疫功能[10]；另外，如果患者营养状况不佳，还会提高机体感染风险，让病情进一步恶化，提高病死率[11]。相关研究显示，重症脑卒中患者预后情况与营养状况有着直接关系，所以患者在进行对症治疗的同时，要做好早期免疫营养支持，才能改善患者预后[12]。

肠内营养支持是一种可以减轻经济负担、优化补充途径、保证营养补给效率的方法，与肠外营养支持相比，临床意义更大[13]。但是重症患者中，部分人经过常规方法进行肠内营养支持，对免疫功能抑制、炎性反应、物质代谢情况的改善程度并不理想，所以专家建议进行免疫肠内营养[14]。这种方法是将某种营养素、特殊的营养物质、免疫增强剂等加入标准肠内营养中，以达到药理学剂量，使患者获得的营养素更加全面，有针对性的刺激免疫细胞，控制释放细胞因子，缓解炎性反应，调节免疫答应，更好地改善患者免疫功能[15]。选择具有低碳水化合物、高蛋白、高脂肪、高能量等特点的营养制剂，能帮助患者补充维生素A、C、E，发挥抗氧化作用，同时还能补充ω-3饱和脂肪酸、核苷酸等免疫增强物质，减少白细胞三烯、前列腺素等生产，减轻超敏反应，增强细胞免疫防御能力[16]。

在肠内营养支持中，常见的途径有：经胃和空肠造瘘、食管、鼻饲管，应用率最高的一种就是鼻饲管，与人体生理要求更契合，操作便捷，大部分患者都适用[17]。早期经鼻饲管进行肠内免疫营养支持，营养物质能够被吸收后通过静脉抵达肝脏，再进行合成解毒，与机体自然的生理规律相一致，能减少肝脏、肾脏等功能损伤，更好地促进胃肠道功能紊乱症状，恢复正常的消化道生理特点，减少腹泻、便秘等并发症[18]。相关研究显示，血清白蛋白水平每降低10 g/L，患者因为肾功能不全而死亡的概率就会提高13.7%，通过鼻饲管进行免疫营养支持，可以更好的补充营养物质，有效纠正患者低蛋白血症，增强免疫功能，降低患者死亡风险[19]。

在此次研究中，试验组患者进行早期肠内免疫营养支持，第15天的Hb、PA、Alb、TP高于进行常规鼻饲管喂食的参照组（P＜0.05）；第15天的IgA、IgM、IgG以及CD8+、CD4+、CD4+/CD8+同样远高于参照组（P＜0.05）。说明，与常规鼻饲管喂食相比较，免疫肠内营养支持在改善患者营养状况、提高免疫功能方面有着更大的作用。主要是因为，营养制剂有着高脂肪、高蛋白、高热量特点，能充分满足患者的机体营养需求，降低机体高分解代谢状态，纠正负氮平衡，减少低蛋白血症风险[20]；同时，还能为体液免疫功能恢复提供营养支持，更快恢复细胞免疫功能，增强患者的机体免疫力。另外，在本次研究中发现，试验组患者肠内营养支持期间，并发症发生率仅为41.46%，而参照组则高达70.73%，差异显著（P＜0.05）。说明，肠内免疫营养支持后，机体的营养需求得到满足，细胞、组织和器官代谢功能得以恢复，而且营养制剂中富含免疫营养物质、维生素，能更好的预防便秘、腹泻、恶心呕吐等并发症出现。

综上所述，重症脑卒中患者接受早期肠内免疫营养支持，能够有效改善营养状况、提高免疫功能、减少并发症，具有推广应用价值。