卢镜妃

（辽宁省盘锦市双台子区疾病预防控制中心，辽宁 盘锦 124000）

肺结核主要是指呼吸道感染具有传染性的结核分枝杆菌而出现的一种肺部慢性感染性疾病，当前全球范围内约有1/3的人口感染过结核分枝杆菌，这严重威胁着人类身心健康[1]。在临床实际中，重症肺结核患者由于基础免疫功能低下，机体容易出现免疫麻痹，直接影响临床疗效，甚至继发严重感染，造成多脏器功能衰竭[2]。谷氨酰胺、生长激素均为临床较为常见的免疫营养要素，其中谷氨酰胺为体液中含量最丰富的一种游离氨基酸，具有增强肌肉细胞蛋白生成、提高机体免疫功能等特点[3]。生长激素是促合成激素的一种，能够降低机体应激反应，改善免疫功能[4]。现为进一步明确谷氨酰胺和生长激素联合强化营养对重症肺结核患者免疫功能的影响，特选择78例重症肺结核患者进行随机对照试验，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年2月至2019年9月从辽宁省盘锦市双台子区疾病预防控制中心选取78例重症肺结核患者进行研究，以随机抽签法将其分成A、B、C组，每组各26例，A组有16例男，10例女，年龄42～78岁，平均（57.93±10.47）岁，病程4～22个月，平均（12.08±5.35）个月；B组有14例男，12例女，年龄45～79岁，平均（57.68±10.72）岁，病程2～25个月，平均（12.21±5.19）个月；C组有17例男，9例女，年龄40～79岁，平均（57.05±11.13）岁，病程3～24个月，平均（11.99±5.25）个月，三组一般资料对比未见有显著的差异性（P＞0.05），有可比性。所有患者均对研究知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我中心伦理委员会的批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①符合重症肺结核的相关诊断标准[5]，痰液培养显示痰结核分枝杆菌呈阳性，且经胸部CT或X线胸片显示结核病灶总范围至少有4个肺野，有肺空洞，并伴有不同程度的结核中毒症状、肺部感染、心衰、咯血等并发症。②营养不良，或不能经口摄食，或长时间经口摄食不足。③患者或家属对本研究知情，自愿参与，签订了同意书。排除标准：①不能耐受营养支持。②伴有自身免疫性疾病、恶性肿瘤。

1.3 治疗方法 三组均予以相同的抗结核化疗方案——2HRZE/4HRE方案，并予以对症支持治疗，在此基础上，A组予以标准肠内营养支持治疗，在入院第2天开始接受营养支持治疗。根据Harris-Benedict公式计算患者机体基础能量消耗（BEE），女患者BEE=体质量（kg）×9.56+655.1+1.85×身高（cm）－4.68×年龄；男患者BEE=体质量（kg）×13.7+66.5+5×身高（cm）－6.8×年龄，营养制剂选择纽迪希亚的肠内营养混悬液TPF-DM（无锡纽迪希亚制药，批准文号H20103536）。第1天营养支持的输注总量为所需能量的40%，随后每1日增多30%，直至达到全量，保证蛋白质、糖、脂肪的比为18%∶32%∶50%，并根据患者的喂养耐受性以及胃潴留量调整输注速度。与此同时，给予患者肌内注射盐酸甲氧氯普胺注射液（批准文号H12020967，天津金耀药业）10 mg/次，2次/d以促进胃排空。

B组予以标准营养支持+谷氨酰胺治疗，标准营养支持方法与A组相同，N（2）-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液（批准文号H20044964，重庆莱美药业）静脉滴注，100 mL/次，1次/d。

C组标准营养支持+谷氨酰胺和生长激素治疗，营养支持、谷氨酰胺静脉滴注用量用法与B组相同，注射用重组人生长激素（批准文号S20173005，长春金赛药业）肌内注射，10 U/次，1次/d，注意控制患者的随机血糖在11.1 mmol/L以下。三组均营养支持治疗观察14 d。

1.4 观察项目 ①对比三组营养干预前后红细胞计数、血清白蛋白、血清前白蛋白变化情况。②对比三组营养干预前后CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+变化情况。③随访6个月，对比三组治疗效果，包括痰菌转阴率、影像学疗效、综合疗效3个指标。其中，影像学疗效评定标准[6]：抗结核化疗治疗6个月后对患者进行胸部CT复查，根据肺部结核病灶吸收情况判断疗效。明显吸收：空洞闭合，或结核病灶与化疗前相比缩小50%以上；吸收：病灶大小与化疗前相比缩小范围少于50%；无吸收：病灶大小与化疗前相比无变化。影像学总疗效=明显吸收率+吸收率。综合疗效评定标准[6]：痊愈为痰结核杆菌（－），症状体征消失，影像学显示病灶明显吸收；有效为症状体征有缓解，影像学检查显示病灶吸收；无效为症状体征无改善，或加重，病灶无吸收。临床总有效率=痊愈率+有效率。

1.5 统计学方法 选用SPSS20.0软件，计数资料以率（%）表述，予以χ2检验，计量资料以（）表述，予以t检验，差异有统计学意义为P＜0.05。

2 结果

2.1 三组营养干预前后营养指标比较 营养干预前，三组红细胞计数、血清白蛋白、血清前白蛋白检测值无明显的差异性（P＞0.05）；营养干预后，C组的红细胞计数、血清白蛋白、血清前白蛋白水平显著高于A组、B组（P＜0.05）。且B组较A组明显升高（P＜0.05）。见表1。

表1 三组营养干预前后营养指标比较（）

表1 三组营养干预前后营养指标比较（）

注：与组内干预前对比，aP＜0.05；与A组对比，bP＜0.05；与B组对比，cP＜0.05。

2.2 三组营养干预前后免疫指标比较 干预前，三组CD3+、CD4+、CD8+以及CD4+/CD8+检测值无显著的差异性（P＞0.05）；干预后，C组的CD3+、CD4+以及CD4+/CD、8+水平明显大于A组、B组，且CD8+水平显著少于A组、B组（P＜0.05），A组与B组干预后各项指标的差异也有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组营养干预前后免疫指标比较（）

表2 三组营养干预前后免疫指标比较（）

注：与组内干预前对比，aP＜0.05；与A组对比，bP＜0.05；与B组对比，cP＜0.05。

2.3 三组疗效比较 三组痰菌转阴率比较无明显的差异（χ2=3.014，P=0.222）。C组影像学总疗效、临床总有效率显著高于B组、A组（P＜0.05）。见表3。

表3 三组的疗效比较[n（%）]

3 讨论

肺结核是由感染结核分枝杆菌所引发的一种慢性消耗性传染疾病，重症肺结核为其最严重的临床表现形成，具有病灶范围广、病情严重、并发症多等特点，故本病患者机体能力消耗较大，往往伴有营养不良、免疫力低下而继发感染等，致使治疗效果欠佳，甚至会导致病情恶化[7]。相关研究报道[8]，在肺结核的发生、发展以及其预后转归与患者机体营养免疫状态密切相关，给予患者机体足够的营养补充，有助于促进结核病灶的吸收，缓解症状。因此，营养支持成为了重症肺结核治疗必不可少的内容之一[9]。

当前临床采取营养支持的方案有肠内营养支持与肠外营养支持两种，肠外营养支持主要是通过静脉滴注的方式为患者机体提供必需氨基酸、热量等多种所需的营养物质，但长期肠外营养支持易引起感染、导管相关并发症等，具有一定的局限性[10]。肠内营养支持主要是经胃肠道以管饲、口服的形式为患者提供营养物质，其并发症较少，临床应用范围较广。但有学者认为[11]，重症肺结核患者机体在应激状态下，其活跃代谢的骨骼肌细胞、淋巴细胞、肠上皮细胞等对营养物质的需求量较大，而常规肠内营养方案不能有效改善重症肺结核患者机体的分解代谢、炎性反应以及免疫功能。因此，逐渐有学者提出在标准肠内营养支持的同时加用免疫增强型肠内营养制剂[12]。

本研究中，A组采用标准肠内营养支持方案，B组予以标准肠内营养+谷氨酰胺治疗，C组标准肠内营养支持+谷氨酰胺和生长激素治疗，结果显示营养干预后，C组患者的营养指标、细胞免疫功能均显著优于A组、B组，且B组上述各项指标也优于A组（P＜0.05），表明了谷氨酰胺和生长激素强化营养应用于重症肺结核治疗中效果较好。谷氨酰胺属于一种特殊的营养物质，是营养不良者机体所必需的氨基酸，通过外源性静脉补充，可使其与葡萄糖三羧酸循环氧化分解生成ATP，促进体内细胞核酸、蛋白的代谢与合成，维持细胞结构的完整性，与此同时其还可以刺激机体分泌高血糖素，使组织黏膜上的谷氨酰胺酶活性升高，促进自身组织结构恢复，改善机体的营养状态[13]。生长激素为机体内促蛋白质合成的重要激素成分之一，主要是利于胰岛素样生长因子-1来介导蛋白质的产生，加快脂肪的代谢，减少肌肉组织蛋白质的消耗，改善营养状态[11]。此外，生长激素还可以通过降低体内C反应蛋白的含量，提高机体的抗病能力。但需要注意的是，生长激素能够导致机体糖代谢紊乱，加重肺结核患者病情，故临床在应用此营养制剂时需小剂量使用，并密切监测患者血糖水平[13]。

此外，本研究还发现，C组影像学总疗效、临床总有效率显著高于B组、A组（P＜0.05），提示谷氨酰胺联合生长激素强化营养对重症肺结核有显著的辅助治疗效果，进一步提高临床疗效。相关研究指出[14]，肺结核的感染途径主要是结核分枝杆菌通过气道进入肺泡，但其是否会患病、病情的严重程度以致病菌的活性、吸入数量、机体免疫功能密切相关，故增强机体免疫力有助于提高临床疗效。

综上所述，谷氨酰胺和生长激素强化营养通过不同的作用机制可产生协同增强作用，显著改善重症肺结核患者的营养状况和免疫功能，进而有利于提高疗效，促进预后的改善。