林莉莉 陈素绸

（厦门大学附属笫一医院感染科，福建 厦门 361000）

慢性乙型肝炎是指乙型肝炎病毒（HBV）感染时间达6个月及以上的常见肝脏类疾病，我国是HBV感染的高发区。有学者对跨年度广州市1～59岁人群进行调查，发现，2018年HBV感染率较2008年显著下降，但仍高达48.10%[1]。慢性乙型肝炎病情持续时间长、易复发，患者多需长期接受抗病毒等药物治疗，积极配合治疗可预防疾病不良进展，但长期用药给患者带来较大心理压力，加之部分患者疾病认知不足，依从性较低，影响疾病转归，甚至会引发肝硬化、肝癌等重症，造成不良预后[2]。常规护理为患者提供良好的医疗服务，但对慢性乙型肝炎患者的长期干预措施有限，其依从性呈逐年下降趋势。林顺伟等[3]调查指出，慢性乙型肝炎患者出院后第2年良好依从性占比84.7%，第五年下降至65.9%。因此，临床需探究有效干预护理措施，以提高患者依从性，预防病情恶化。本研究旨在分析医院—家庭一体化管理策略在慢性乙型肝炎患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2020年10月至2021年10月本院收治的98例慢性乙型肝炎患者为研究对象，以入院编号奇数偶数分为两组各49例。对照组男24例，女25例，年龄28～65岁，平均（47.54±5.69）岁；病程1～8年，平均（5.23±0.79）年；病情程度：中度34例，重度15例；学历水平：中专、中学及以下22例，大专、本科18例，研究生及以上9例。观察组男23例，女26例，年龄29～67岁，平均（46.97±6.12）岁；病程1～9年，平均（5.01±0.85）年；病情程度：中度32例，重度17例；学历水平：中专、中学及以下21例，大专、本科20例，研究生及以上8例。两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准 符合《慢性乙型肝炎防治指南》[4]中相关诊断标准。

1.2.2 排除标准 酒精性、丙型、丁型等其他肝炎；存在意识、认知功能障碍者；合并恶性肿瘤者；合并严重心、肾功能异常者；合并全身感染者；存在免疫功能、凝血功能障碍者；孕期、哺乳期女性；入组后失访者。

患者的临床资料完整，在知情同意书上签字，所有调查对象的临床资料递交伦理委员会审核并获得批准。

1.3 方法 两组均给予抗炎、抗病毒、抗氧化、调节免疫等药物治疗，于患者住院开始干预6个月。

1.3.1 对照组 给予患者常规护理。

1.3.1.1 健康宣教 向患者发放慢性乙型肝炎知识手册，于患者住院时、出院时一对一口头讲解疾病传播、防治、自我护理、用药重要性、可能出现的不良进展等知识，提高患者重视程度。

1.3.1.2 基础护理 ①于患者住院期间，每日提醒、监督患者按时、按量服药，指导患者更换床单、衣物，做好日常清洁、消毒工作。②指导患者多食用高维生素、高蛋白食物，禁食高刺激性、高脂肪食物。③指导患者劳逸结合，避免过度熬夜、劳累，每周进行3～5次有氧运动，每次30～60 min。

1.3.1.3 出院指导 嘱患者严格遵医嘱用药，保持健康生活状态，每隔2周复查一次，待转氨酶数值恢复正常，每月复查一次，待病情完全稳定，无不适症状，每3个月复查一次，持续半年，每6个月复查一次。

1.3.2 观察组 在对照组的基础上，给予患者医院—家庭一体化管理策略干预。

1.3.2.1 成立一体化干预小组 小组成员包括1名护士长、1名主治医师、6名护士，开展工作前由主治医师组织进行2～3次集体培训会，要求组内护士熟练掌握慢性乙型肝炎防护知识、临床常见表现症状、护理要点等内容，同时小组合作查阅文献，结合临床经验制定宣教资料：①慢性乙型肝炎知识手册，包括疾病基础知识与生活注意事项。②出院告知单，详细罗列用药、生活等注意事项，并设置“医师建议”空白栏，由医师或护士针对患者病情情况，手写出院后建议。

1.3.2.2 建立线上服务平台 ①微信公众号：在本院微信公众号菜单栏独立设置慢性乙型肝炎咨询窗口，于患者就诊时邀请患者及家属扫描二维码，关注本院微信公众号，指导其通过菜单栏选择慢性乙型肝炎选项，可初步了解疾病相关基础知识，同时了解慢性乙型肝炎患者就诊本院流程、一般检查项目、住院手续办理流程等内容。②微信交流群：建立大群“慢性乙型肝炎护理交流群”，邀请患者入群，群中人员包括护士、医师、就诊患者，由专一护士管理；同时建立小群“患者（名字）护理群”，小群只包含患者、患者家属、责任护士，由责任护士负责管理。

1.3.2.3 一体化连贯知识宣教 ①院内教育：a.于患者住院期间，护士与患者家属建立良好沟通，日常护理中关注患者情绪状态，联合家属给予患者支持和帮助；b.集体宣教：本院邀请感染科专家每月定期开展公益讲座，讲解慢性乙型肝炎发病原理、最新研究进展、日常防护措施等内容，邀请患者及家属参与集体讲座，讲座结束后安排20 min为现场答疑时间；c.患者、家属共同教育：于患者住院期间完成2～3次一对一知识讲解，指导患者及家属自主查阅健康手册、微信公众号文章等，同时通过视频、PPT向其讲解慢性乙型肝炎相关知识，并收集真实案例，帮助患者明确用药目的、服用剂量与时间、药物服用注意事项及重要性，指导患者在知识手册中标注出日常防护重点内容；d.教授患者自护措施：给予患者生活小技巧避免忘服或漏服药物，如：可将药物分次分量准备好，随身携带；设置闹钟提醒；每日总结当天行为等；e.家属干预：与家属进行一对一交流，帮助家属明确疾病防护中家属的重要性：家属需一同学习疾病知识，防止无意识感染；家属需监督、照护患者日常行为习惯，阻止其不良行为；家属需给予患者温暖和支持，提高患者治疗信心等；同时教授家属学会倾听、采用合理的语言鼓励、增强深入交流、增加共同活动等方式给予患者支持。②院外教育：a.借助线上平台，大群中，每周3～4次推送慢性乙型肝炎饮食、运动、用药等防护小知识，可以是图文、音频、视频等形式，并@全员阅读、学习，鼓励患者及时提出问题，护士每晚对群中未解决问题给予反馈建议；b.小群中由责任护士开展针对性护理，包括文字总结随访过程中发现的问题并给予解决方案、最近一次检查结果及下一步治疗重点、患者是否出现负面情绪或不良症状等，同时指导家属对患者的日常表现进行总结和汇报。

1.3.2.4 出院及随访 ①出院指导：出院时，协助患者完成出院准备，确认患者携带知识手册、出院告知单，根据不同患者具体情况在“医师建议”栏中详细注明患者药物使用要求、复查时间及禁忌事宜。②随访：a.每周电话或微信随访一次，通过患者自述了解其药物使用情况、生活状态、有无不良症状等，并提醒患者准时入院复查，1个月后，每月随访1次。b.增加家属随访环节，通过家属对患者日常表现进行总结，引导家属向护士反馈患者出现的情绪、病情等问题，随后，护士与家属合作对患者进行语言鼓励、情绪疏导。③温馨问候：每逢传统节日，责任护士向患者及家属发送祝福信息，信息中包含患者姓名、祝福内容、病情防护重点等。

1.4 观察指标

1.4.1 依从性 以本院自制慢性乙型肝炎依从性问卷评估，问卷涉及用药规范性（5个条目）、饮食情况（4个条目）、运动情况（4个条目）、复诊情况（4个条目）、不良习惯（3个条目），共20个条目，满分100分。根据评分将患者分为5个等级：十分依从（96分及以上）、依从（80～95分）、一般（65～79分）、不依从（50～64分）、完全不依从（49分及以下），其中依从与十分依从患者纳入总依从率。本院自制慢性乙型肝炎依从性问卷经信效度测试，结果显示，内部一致性信度Cronbach α=0.84。

1.4.2 负面情绪 护理前后分别采用抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）评估患者的抑郁、焦虑程度，量表最高分均为100分，评分越高，表示负面情绪越严重。

1.4.3 希望水平 以Herth希望量表（HHI）评估护理前后患者希望水平，量表共12个项目，包括态度、积极行动、亲密关系3个方面，满分48分，评分与希望水平呈正相关。

1.4.4 自我管理能力 以成年人健康自我管理能力测评量表（AHSMSRS）从认知、行为、环境3方面评估护理前后患者疾病自我管理能力，分值范围38～190分，评分越高，自我管理能力越好。

1.4.5 生活质量 护理前后以慢性肝病问卷（CLDQ）评定，问卷共6 个方面，2 9 个项目，评分范围29～203分，评分越高，表示症状改善程度越大，生活质量越好。

1.4.6 满意度 以纽卡斯护理满意度量表进行评定，分值范围19～95分，5个等级：非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意对应分值分别为95分、76～94分、57～75分、38～56分、19～37分。总满意度=（非常满意例数+满意例数）/组内总例数×100%。

1.5 统计学分析 用SPSS22.0对数据进行分析，计量资料以（）表示，t检验，计数资料[n（%）]表示，χ2检验，当总例数（n）＜40例或理论频数T≤1，采用Fisher精确检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 依从性 观察组总依从率95.92%（47/49）高于对照组79.59%（39/49）（P＜0.05）。见表1。

表1 两组依从性对比[n（%）]

2.2 负面情绪与希望水平 护理后观察组SDS、SAS较对照组低，HHI较对照组高（P＜0.05）。见表2。

表2 两组负面情绪与希望水平对比（分，）

表2 两组负面情绪与希望水平对比（分，）

注：与同组护理前对比，aP＜0.05。

2.3 自我管理能力与生活质量 护理后与对照组相比，观察组CLDQ、AHSMSRS均较高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组自我管理能力与生活质量对比（分，）

表3 两组自我管理能力与生活质量对比（分，）

注：与同组护理前对比，aP＜0.05。

2.4 满意度 观察组满意度为97.96%（48/49），明显高于对照组[83.67%（41/49）]（P＜0.05）。见表4。

表4 两组满意度对比[n（%）]

3 讨论

慢性乙型肝炎患者5 年内肝硬化发生率占比12%～20%，而肝硬化患者5年内肝硬化代偿发生率达20%～23%，这其中5年内又有6%～15%进展为肝癌，严重威胁患者生命安全[5]。规范药物治疗，提高出院后患者依从性是预防疾病恶化的重要方式。

常规护理对住院患者干预措施较为完善，但对出院患者干预不足，住院与出院护理存在明显断层，尤其慢性乙型肝炎患者住院时间较短，治疗时间较长，部分患者需终身用药，患者多数时间是和家人一起度过的，家庭干预在慢性乙型肝炎患者护理中占有重要地位。目前临床已有研究证实医院—家庭一体化护理干预在慢性疾病中的应用效果[6-7]。本研究将其应用于慢性乙型肝炎患者中，发现护理后观察组依从性、自我管理能力显著高于对照组（P＜0.05），说明医院—家庭一体化管理干预可提高慢性乙型肝炎患者依从性，增强自我管理能力。医院—家庭一体化管理模式充分整合医疗资源与家庭环境形成连续、完整的护理模式，实际上也是一种系统、完善的延续护理[8]。医护人员通过线上服务平台为患者提供专业知识宣教途径，可帮助患者不断学习疾病知识，增强疾病认知，有助于提高重视程度，从而自觉遵医用药、坚持规律锻炼；同时指导家属替代护士角色给予患者监督，可减轻出院患者在长期治疗中的懈怠心理，进而在被动效能促使下规范自身生活习惯，提高疾病管理能力。此外，本研究护士在院内教授患者规范用药小技巧，可降低坚持服药的难度，且出院时为患者提供详细的出院告知单，清晰、明确展示出院后注意事项及复查要求，可增强患者信息接受度，提高管理能力与依从性。韩宗儒等[9]研究表明，不坚持在同一门诊定期随访是慢性乙型肝炎患者服药依从性差的影响因素。本研究对家属及患者均给予院外干预，可让患者感受到医护人员的用心的责任感，有助于提高患者黏性，减少中途更换就诊医院的情况，对患者依从性的提高具有积极作用，同时也能增强护理满意度。马俊霞[10]等分析指出，医院—家庭一体化管理策略还能提高肺癌患者满意度，与本研究结果相似。本研究结果还显示，护理后与对照组相比，观察组生活质量、希望水平较高，负面情绪较低（P＜0.05），提示医院—家庭一体化干预可增加患者对生活的希望感，减轻焦虑、抑郁等情绪，改善生活质量。分析原因在于，慢性乙型肝炎的好转与用药依从性关系密切，患者依从性与管理能力的提高可促进病情转归，有助于其希望水平的提高，同时护士通过大群传递疾病知识并解决共性问题、小群解决患者特异性问题并给予针对性建议，可为患者提供及时、有效的医疗支持，而对家属进行干预，指导其通过合理措施给予患者照顾与支持，可帮助患者获得家庭温暖，降低心理恐惧感，有助于减少不良情绪堆积。而定期对患者及家属联合进行随访可全面了解患者病情及生活状态，有助于给予患者有效的指导建议，也能及时发现患者出现的不良情绪，并与家属合作共同给予患者鼓励和心理疏导，帮助患者改善不良情绪。

综上可知，医院—家庭一体化护理可改善不良情绪，增强自我管理能力，提高依从性与希望值，从而促进生活质量的提高，加深患者对医护人员的认可。但本研究也存在一定缺陷，两组失访人员均较少，因此未对失访人员进行统计和分析，尚不了解失访原因，且研究时间较短，慢性乙型肝炎患者的病情防控是一个漫长的过程，以年为单位建立长久乃至终身的护理干预是临床护理的重要目标，这也对人才储备提出挑战，下一步还需探究更长期限的有效干预方式。