陈丽芬 杨春练 颜雅红 赖培芬

（厦门大学附属第一医院，福建 厦门 361000）

调查研究显示，我国2018年新发癌症病例达428万人，在世界范围内约占比23.7%[1]。其中乳腺癌为女性高发恶性肿瘤，其发病率、病死率呈逐年上升趋势。随着医疗技术的进步，乳腺癌患者生存期限得以延长，但患者需接受手术、放疗、化疗等综合治疗干预，承受较大生理痛苦，躯体疼痛感与费用较高等多种不良刺激会给患者带来巨大心理压力，多数患者身体虚弱、自觉精神疲乏，其心理状态处于较低水平，不利于生命质量的改善和预后恢复[2]。有研究指出，有氧运动可改善患者微血管反应性，有助于癌症患者身体功能好转[3]。同时癌症患者心理干预的相关研究也不断深入，但关于积极心理干预的研究较少。积极心理干预可激发患者主观改变愿望，增强生存信心，有助于提升幸福感，改善生命质量。本研究旨在分析积极心理干预联合针对性有氧运动对乳腺癌术后化疗患者的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2021年2月至2022年1月选取本院乳腺癌患者66例，根据入院顺序不同分为观察组、对照组，各33例。两组患者均为女性。对照组年龄35～63岁，平均（48.97±6.14）岁；体质量指数19.8～27.2 kg/m2，平均（24.04±0.64）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期14例，Ⅲ期8例，Ⅳ期4例；文化程度：高中及以下21例，大学及以上12例；观察组年龄36～65岁，平均（49.74±5.97）岁；体质量指数20.1～27.6 kg/m2，平均（24.73±0.71）kg/m2；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期15例，Ⅲ期7例，Ⅳ期5例；文化程度：高中及以下22例，大学及以上11例。两组一般资料均衡可比（P＞0.05），本研究经我院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：经病理活检及影像学检查确诊为乳腺癌；卡氏评分（KPS）为60～100分；均为首次接受手术治疗，术后进行放化疗治疗；预计生存时间＞6个月；自愿参与本研究，能配合完成相关调查与训练，且自愿签署同意书。排除标准：合并其他恶性肿瘤者；合并血液类疾病者；合并自身免疫类疾病者；存在药物依赖史者；合并严重器官功能障碍者；存在认知障碍等精神类疾病者。患者的临床资料完整，在知情同意书上签字，所有调查对象的临床资料递交伦理委员会审核并获得批准。

1.3 方法 两组均接受手术联合化疗治疗，从入院开始连续干预3个月。

1.3.1 对照组 给予对照组患者常规护理。

1.3.1.1 病情监护 术后指导患者去枕平卧，保持休息，同时密切监护患者心率、血压、呼吸等生命体征，每小时记录1次直至病情稳定。

1.3.1.2 基础护理 ①每日观察并记录切口恢复情况，保持创口干燥、清洁、无渗血，做好管道管理，同时协助患者体位改变，保持舒适体位休息。②口头向患者讲解乳腺癌相关基础知识。

1.3.1.3 饮食指导 嘱患者术后6 h后少量饮水，术后麻醉清醒后，无恶心呕吐尽早进流食，次日逐步进半流质饮食，多次少量饮食，逐步恢复普食，增强高蛋白、高维生素、高营养类食物。

1.3.1.4 运动指导 术后1 d开始指导患者循序渐进开展手腕活动、屈肘活动、肩部运动、上肢抬高运动等，鼓励患者尽早下床活动，逐步开展有氧运动。

1.3.1.5 出院指导 ①鼓励患者保持积极心态，嘱其定期入院接受化疗，保持健康饮食、规律运动等良好生活习惯。②于患者复诊化疗时评估患者身体状态，给予治疗及护理建议。

1.3.2 观察组 在对照组的基础上，给予患者积极心理干预联合针对性有氧运动干预。由护士长组织成立乳腺癌术后专职护理小组，由主治医师、护士长、护理人员组成。小组成员均接受本院心理学专家、临床专家培训，学习积极心理学理论、发展、干预措施、最新研究进展以及乳腺癌术后患者情绪特征、病情特征与护理方式等，要求小组成员熟练掌握理论知识，并能灵活应用于日常护理中。

1.3.2.1 积极心理干预 ①一对一心理引导：a.客观疾病认知：针对患者病情严重程度，借助知识手册、宣教视频等向患者讲解该阶段病情特点、治疗措施、治疗效果、可能出现的不良事件及可能的预后情况，同时引导患者表达感受与顾虑，针对患者实际情况，侧重解决患者问题，如费用过高，需详细告知患者各项治疗措施的目的及必要性，嘱患者安心治疗，同时联合家属给予患者支持；若患者过度担忧自身病情，可选取相似病例分析，帮助患者明确疾病程度；若患者自身病情较为严重，给予患者语言鼓励，指导患者观看人物传记等励志类电影，帮助其找到人生意义。b.正向情绪干预：围绕时事热点、医院真实病例、日常琐事等展开交流，引导患者表达自己对事件的看法，明确患者倾向于积极或消极思考，对于积极观点给予鼓励和肯定，对于消极观点，可帮助患者从另外视角分析事件原因，纠正患者消极认知；随后引导患者表达自己对自身目前状态的感受，同样从多个正向角度带领患者分析问题，获得积极观点。c.积极心理暗示：通过视频、电影等帮助患者明确积极心理的重要性，引导患者尝试在遇见不良事件时，在内心告诉自己“这没什么大不了的，我完全可以克服”；在进行化疗的时候，告知自己“化疗可消除体内癌细胞，我感受到的疼痛是癌细胞被杀死的表现，治疗后我就能慢慢恢复健康”等。每周3次，每次30～60 min，由责任护士指导，干预至患者出院，保证每位患者至少接受6次深入指导。②团体正念引导：视频讲解正念思考的重要性，引导患者将注意力转移至自身，跟随音频指导进行身体扫描，随后请2～3名患者分享感受；引导患者写下自己的状态，包括开心或难过的经历，指导患者在头脑中浮现不愉快经历的时候，调整呼吸，从正面分析问题；指导患者要关注自己的情绪，当自己出现不良情绪时，告知自己情绪产生的合理性，同时分析情绪产生原因，尝试通过运动、看视频、听音乐等方式转移不良情绪。每周1次，每次8～10人，保证每位患者至少参与4次团体指导。③积极训练小技巧：a.肌肉放松：指导患者将注意力集中于音频指导，以紧张—放松的形式依次完成头部到足部的练习，每日睡前1次，每次10 min。b.冥想：保持环境安静，播放轻柔、舒缓的轻音乐，想象自己身处理想的环境中，感受大自然的美好。理想的环境可以是一片海洋、一座高山、一片草地、一片森林。感受自己漫步其中，每日早起1次，每次10 min。c.记录幸福：嘱患者准备记事本，每日总结当天经历，寻找至少一件愉快的事情，将事件经历及自己感受书写于记事本中，并与家属、亲友分享。

1.3.2.2 针对性有氧运动 ①训练准备：向患者讲解肢体训练、有氧运动的重要性，并录制肢体训练操、不同有氧运动视频；训练操涉及患肢训练方式，一对一教患者掌握训练方式，每日1次，每次20 min；有氧运动包括散步、快走、慢跑、爬楼梯等，由患者自主选择，视频中包含5 min热身运动、30 min有氧运动、10 min放松训练。②制作运动计划表：结合患者喜好制订训练计划，并制作成表格，其中明确标注日期、当天训练项目、强度及时间要求，院内训练由责任护士每日指导并记录患者完成情况，院外训练指导家属协助患者记录完成情况。

1.4 观察指标

1.4.1 癌因性疲乏 干预前后以Piper疲乏量表（PFS）评估，量表包括感知（5个项目）、行为（6个项目）、认知（6个项目）、情感（5个项目）4个维度，共22个条目，分别统计各维度得分，求取平均值为各维度评分，评分范围0～10分，评分越高，表示疲乏程度越高。

1.4.2 负性情绪 干预前后以焦虑、抑郁自评量表（SAS、SDS）评估，量表总分均为100分，评分越高，表示负性情绪越明显。

1.4.3 睡眠质量 采用匹兹堡睡眠质量量表（PSQI）评估干预前后患者睡眠质量，量表涉及7个维度，共18个条目，满分21分，评分与睡眠质量呈负相关。

1.4.4 希望水平 干预前后采用Herth希望量表（HHI）评估，量表共12个项目，涉及3个维度，评分范围0～48分，评分越高，表示希望水平越高。

1.4.5 生命质量 以乳腺癌生命质量测定量表（QLQ-BR53）评估干预前后患者生命质量，满分218分，共涉及2个分量表。①与癌症患者相关内容（QLQ-C30）：共30个项目，评分30～126分。②与乳腺癌患者相关的特异性内容（QLQ-BR23）：包括23个项目，评分23～92分；分值与生命质量呈正相关。

1.4.6 护理满意度 以本院自制满意度问卷评估干预后患者满意度，问卷涉及护理服务专业性（1～5条目）、日常沟通态度相关内容（6～10条目）、知识讲解准备度与及时性相关问题（11～15条目）、训练指导相关问题（16～20条目），满分100分，其中≥95分为十分满意，85～94分为较为满意，75～84分为一般满意，60～74分为不满意，≤59分为很不满意，总满意度=十分满意率+较为满意率。本研究对自制满意度问卷信效度予以测试，结果显示，内部一致性信度Cronbach α=0.83。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0对数据进行分析，计量资料以（）表示，t检验，计数资料[n（%）]表示，χ2检验，当总例数＜40例或理论频数T≤1，采用Fisher's精确检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 癌因性疲乏 干预后观察组PFS中感知、行为、认知、情感评分均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组癌因性疲乏评分对比（分，）

表1 两组癌因性疲乏评分对比（分，）

注：与同组干预前对比，aP＜0.05。

2.2 负性情绪、睡眠质量、希望水平 干预后两组SDS、PSQI、SAS评分均较低，且观察组更低（P＜0.05）；干预后两组HHI评分均升高，且观察组升高幅度更大（P＜0.05）。见表2。

表2 两组负性情绪、睡眠质量、希望水平评分对比（分，）

表2 两组负性情绪、睡眠质量、希望水平评分对比（分，）

注：与同组干预前对比，aP＜0.05。

2.3 生命质量 干预后两组QLQ-C30、QLQ-BR23及QLQ-BR53总分均升高，且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组生命质量评分对比（分，）

表3 两组生命质量评分对比（分，）

注：与同组干预前对比，aP＜0.05。

2.4 护理满意度 观察组护理满意度100.00%（33/33）高于对照组81.82%（27/33）（P＜0.05）。见表4。

表4 两组护理满意度对比[n（%）]

3 讨论

合理治疗与定期复诊可有效预防癌细胞转移，延长生存期限[4]。而乳腺癌患者多为女性，其负担感、自责感更重，会制约术后化疗等干预配合度，影响治疗效果，降低生命质量。寻找合理的干预模式以改善患者生命质量一直是临床关注重点。

常规护理重视对患者病情的监护，也有对其心理的干预，但干预措施单一、方法局限，且对出院后化疗患者干预不足，影响效果有限。积极心理干预以积极心理学为基础强调给予患者心理、情绪、认知等意识层面的疏导，而针对性有氧运动强调躯体层面的护理，旨在通过强化指导促进患者身体功能的好转，二者联合以给予患者生理、心理的全面护理，符合现代护理理念[5]。本研究结果显示干预后观察组负性情绪、癌因性疲乏各维度评分低于对照组，希望水平高于对照组（P＜0.05），说明积极心理干预与针对性有氧运动联合干预可改善患者不良情绪反应，提高希望水平。癌因性疲乏是癌症患者特异性病症，因患者持续承受躯体疼痛造成的主观疲惫感，受到患者认知、情绪等多因素影响[6]。本研究给予患者积极心理干预，通过一对一心理引导、团体正念引导、积极训练小技巧等方式逐步唤醒患者对生活的向往，提高生活希望，其中积极心理暗示、肌肉放松训练、冥想练习等指导可帮助患者采用合理方式调节不良情绪，进而建立平衡的心理状态，而通过每日记录幸福可激发患者主动寻求美好的动力，增强主观幸福感，进而获得生活的热情和希望。另外，邹凌云等[7]Meta分析指出，有氧运动可有效改善化疗引起的癌因性疲乏。实际上，常规护理中也倡导长期有效的有氧训练，但乳腺癌术后患者化疗间歇期多居家护理，其训练依从性呈逐步降低趋势。而本研究通过院内一对一训练指导，院外运动计划表监督与评估，可提高患者院外训练配合度，从而帮助其维持健康的运动习惯，相较于常规护理中医护人员的口头训练指导，针对性有氧运动指导更能长期发挥医护人员干预效果，帮助患者养成坚持有氧训练的好习惯。且有研究证实，有氧运动可促进组织细胞分泌多种化学物质，其中5-羟色胺、内啡肽等物质能减轻患者疲乏感，而多巴胺的分泌，有愉悦心情的作用[8]。可见，通过有氧运动也能对患者情绪状态的改善产生积极影响。另一方面，规律运动带来的直接影响是患者身体功能的好转，通过长期、持续、强度适当的有氧运动，可促进术后患者健康状态的恢复，缓解放化疗产生的不良反应，还能通过改善心肺功能，调节血流动力学，修复免疫系统功能，进而促进器官功能恢复，有助于减轻躯体不良反应，从而改善睡眠障碍，改善生命质量[9]。本研究结果显示，干预后，观察组PSQI评分低于对照组，QLQ-BR53各维度评分及总分均高于对照组（P＜0.05），提示积极心理干预+针对性有氧运动可缓解患者睡眠障碍，提高生命质量。这不仅与患者身体状态的好转有关，更与良好的心理状态密不可分。芦沁蕊等[10]学者证实，心理干预可改善患者免疫功能。提示，积极心理干预可与针对性有氧运动相互作用、相互促进，共同促进患者身心健康。尤其，本研究采用的积极心理干预，主张通过多种引导方式挖掘患者乐观应对生活的潜力，增强其体验幸福的能力，其中针对性宣教帮助患者树立客观疾病认知，正念引导指导关注自身情绪并客观分析事件原因，可提高患者自我认知，避免过度焦虑或自责，帮助其自我接纳、自我调节，进而获得情感升华，获得生活幸福感。本研究还显示，观察组护理满意度高于对照组（P＜0.05），说明积极心理干预联合针对性有氧运动可增强患者认可。这与患者情绪及生命质量的提高有关。

综上可知，针对性有氧运动与积极心理干预联合干预可提高患者希望水平，缓解癌因性疲乏与负性情绪，进而提高睡眠质量与生命质量，有助于增加患者满意度。