张萍 吴浙建

（厦门大学附属第一医院，福建 厦门 361000）

髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是临床矫正髋关节畸形、功能障碍的常用术式，可通过人工关节假体替换病损关节，帮助骨关节重建，最终达到疼痛缓解、关节功能恢复的目的[1-2]。但该手术具有一定创伤性，可产生多种并发症，如假体脱位、感染等，影响患者预后。常规护理措施较为注重遵医嘱工作，常忽视临床风险评估与处理的重要性，无法完全满足患者需求。预见性护理以人为本，重视患者风险管控，能预先预测相关并发症，并针对性予以相应护理措施，可满足患者生理、心理需求，减少并发症发生，有助于促进疾病康复[3]。该护理方式在多种疾病中的应用效果已得到认可，基于此，本研究选取我院160例行THA术的患者，观察预见性护理对其术后疼痛及遵医行为的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究设计经我院伦理委员会审核批准，研究对象为2020年1月至2021年3月在我院行髋关节置换术的患者。纳入标准：符合THA手术指征；均自愿接受THA手术治疗；精神正常；临床资料完整；能与医师正常沟通；患者及家属对本研究风险、收益均知情，签订同意书。排除标准：合并免疫系统障碍性疾病；合并凝血功能障碍；合并肝肾等重要脏器功能不全；肢体残疾；合并恶性肿瘤者；严重性骨质疏松患者；合并肌力不张者；既往存在下肢静脉曲张或下肢深静脉血栓（DVT）史。最终纳入160例，在SPSS统计软件中预先设置1～160个编号，将其导入数字表中，以1∶1比例随机生成两组，分别为对照组（n=80）、试验组（n=80），并予以相应护理方案。两组性别、年龄、患病部位、疾病类型等一般资料比较，无显著差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 患者入院后，完善实验室检查，如血液检查、胸片、髋关节平片、CT等，联合内科、麻醉科进行术前评估，设计具体手术方案，行THA手术。

1.2.1 对照组 术后予以传统护理，内容如下。

1.2.1.1 体征监护 严密监测、记录患者生命体征，做好病房巡视工作。

1.2.1.2 健康宣教 待患者生命体征稳定后，采用床边宣教方式，向患者讲解疾病相关知识、术后注意事项、常见并发症等；指导患者合理用药、健康饮食等。

1.2.1.3 心理干预 与患者交流时多采用鼓励性语言，介绍既往手术成功案例，缓解患者恐惧、担忧等消极情绪，增强患者康复自信。

1.2.1.4 康复指导 指导家属协助患者翻身、安放便盆等；指导患者学会有效咳嗽、腹式呼吸及床上大小便，待其进入恢复期，指导患者进行肌力、关节活动及步态训练。

1.2.1.5 出院指导 为患者讲解功能康复训练的重要性，鼓励患者循序渐进进行功能训练，叮嘱患者避免剧烈运动及体力劳动。

1.2.2 试验组 在上述基础上联合预见性护理，内容如下。

1.2.2.1 成立预见性护理小组 由护理主管1名、主治医师1名、专科护士8名组成预见性护理小组，共同学习预见性护理概念、模式、意义、特点及应用方式等，通过查阅文献、咨询、学习先进医院等方式分析THA护理风险，并拟定预见性护理方案。

1.2.2.2 风险因素分析 ①关节脱位：切口入路位置、假体安放位置、软组织失衡、搬运或翻身姿势不正确、患肢摆放位置不当等。②感染：患者抵抗力弱、营养不良、伤口敷料脱落或包扎不严、糖尿病患者血糖控制不佳、排泄物污染等。③DVT：活动受限，血液流速减缓、手术创伤性损伤激活凝血机制等。④压疮：长期制动，血液循环障碍、环境潮湿、营养不良、摩擦力等。⑤坠积性肺炎：长期保持相同体位、创伤性应激抵抗力下降、老年患者呼吸系统功能衰退等。⑥疼痛：心理因素、耐受度、感染等。⑦遵医行为：年龄、病期、疾病认知等。

1.2.2.3 风险评估 小组成员综合分析患者临床资料，结合患者既往病史，针对患者现有及潜在护理风险进行客观评估，划分风险等级，拟定相应护理措施及紧急预案，定期重复评估，并针对存在问题提出解决方案。

1.2.2.4 预见性护理方案

第一，加强患者疾病认知：术前反复多次向患者及家属进行健康教育，使其认识到自身存在的风险，提高患者自我护理意识，鼓励患者及家属积极参与到护理工作中；多次强调用药方案，并在口服药物外包装注明用法用量。

第二，并发症预防措施：①关节脱位：耐心向患者解释保持正确体位对预防假体脱位的重要意义；术前即开展适应性床上大小便训练，避免患者术后便秘、尿潴留等，注意放置便盆时患肢的内收与外旋；手术结束后采用“3人搬运法”将患者平稳送至病房，期间注意使患肢保持中立外展位；指导患者采取半卧位或平卧位，髋关节屈曲＜45°，避免侧卧位，患侧肢体保持中立，外展30°，两腿以软枕隔开，避免髋关节内旋、内收引起关节脱位；必要时采用丁字鞋（矫正鞋）使患肢处于外展中立状态；床上排便时，指导患者健侧下肢屈曲，患侧尽量保持不动，手拉吊环抬起臀部；术后6 h指导患者进行股四头肌训练，屈髋＜90°，主动行踝、膝、髋关节屈伸运动；术后7 d行直高抬腿训练，高度≤30°，以增加肌张力；住院期间，密切观察患者双下肢是否等长、创伤部位有无异常突出等，若出现异常情况，立即向医师报备给予复位处理。②感染：术前及术中遵医嘱应用抗生素；术后确保引流管通畅；保持创口清洁干燥；严格按照无菌操作执行；密切监测患者体温变化，术后3 d吸收热消失后，伤口再次疼痛或体温升高，则怀疑发生感染；针对糖尿病患者，控制血糖，使其保持正常水平；加强患者饮食干预，指导患者多食用富含膳食纤维的水果蔬菜，多喝水，禁食高胆固醇、高盐、油腻、生冷食物，可辅以茄子、冬瓜、木耳等抗凝食物。③DVT：术前给予患者床上足背伸、跖屈，股四头肌等长收缩等训练指导，如绷紧腿部肌肉10 s再放松10 s，以此循环，小范围屈髋、屈膝，悬空踢腿等，以加速静脉回流，预防DVT，术后6 h即可开展上述训练；术后2 d，拔除引流管后，辅以下肢功能锻炼器进行上述训练，2次/d，60 min/次；指导家属为患者进行按摩，3～4次/d，10 min/次。④压疮：观察患者皮肤颜色，预防局部长期受压，保持床铺干净整洁；嘱患者勤换内衣、尽早进行康复锻炼，以增强机体抵抗力，预防压疮。⑤坠积性肺炎：术前指导患者呼吸功能训练及吹气球训练，使其掌握正确咳嗽方式，增强肺活量；嘱患者注意保暖，餐后漱口；痰液黏稠者指导家属以杯状手为患者扣背，必要时予以雾化吸入，以保持呼吸道通畅；嘱有吸烟史的患者严格戒烟。⑥疼痛：关注患者心理状态，耐心倾听患者诉说，为患者排忧解难，指导患者通过看电视、听音乐、冥想等方式转移患者对疾病本身的关注，使其保持身心愉悦；采用物理镇痛方式，如热敷、冰敷等减轻痛感；预防性予以患者镇痛药物，若术后3 d仍以疼痛为主诉，则考虑是否发生感染。

第三，出院指导：出院前，进行1次集中性健康宣教，交代患者出院后2个月内“六不要”，即不跷二郎腿、不坐软沙发或矮凳、不盘坐、不过度弯腰或侧腰、不屈膝而坐、不交叉双腿；下楼梯时，拐杖先下，患肢、健肢依次跟进，上楼梯时，健侧肢先上，拐杖、患肢跟进，注意屈髋＜90°；术后3个月，逐渐恢复负重；添加患者微信，通过微信指导患者进阶段性康复训练，嘱患者3个月后复诊，期间若有不适，立即回院就诊。

两组采用电话随访形式，持续随访1个月。

1.3 观察指标 ①比较两组遵医行为，采用我院自制遵医行为评价量表评价，其中包含遵医用药、生活方式、接受随访、健康饮食、功能康复等方面，共24个评价因子，满分24～120分，由我院专科护士进行调查打分，评价标准：优秀≥105分；良好90～104分；一般75～89分；差≤74分。②比较两组干预前、干预后（出院时）疼痛程度，以疼痛数字评分法（NRS）评估，满分0～10分，分数与疼痛程度成正比。③比较两组干预前、干预后1个月髋关节功能及生活能力，分别采用Harris髋关节功能评分（HSS）及Barthel指数（BI）评价，HSS从活动度、步态、畸形、疼痛度等方面进行评价，满分100分，分数越高，表明患者髋关节功能越好；BI总分0～100分，涉及如厕、穿衣、上下楼梯等，100分表示生活可完全自理；61～99分表示轻微功能障碍；41～60分表示中度功能障碍；≤40分表示重度功能障碍。④比较两组并发症发生率，包含感染、假体脱位、压疮、DVT。

1.4 统计学分析 采用SPSS22.0统计分析软件，符合正态分布的计量资料以（）表示，行t检验，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验，等级资料采用Ridit分析，行U检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 遵医行为 试验组遵医行为优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组遵医行为比较[n（%）]

2.2 疼痛程度 组内比较：出院时两组NRS评分低于干预前（P＜0.05）；组间比较：干预前两组NRS评分比较，无显著差异（P＞0.05），出院时试验组NRS评分低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组疼痛程度比较（分，）

表3 两组疼痛程度比较（分，）

2.3 髋关节功能、生活能力 组内比较：干预后1个月两组HSS、BI评分高于干预前（P＜0.05）；组间比较：干预前两组HSS、BI评分比较，无显著差异（P＞0.05），干预后1个月试验组HSS、BI评分高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组髋关节功能、生活能力比较（分，）

表4 两组髋关节功能、生活能力比较（分，）

2.4 并发症发生率 试验组并发症发生率为2.50%，对照组为11.25%，组间比较，试验组低于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

遵医行为是患者就医行为中的重要组成部分，影响患者的治疗效果及康复进度。因此，采取有效护理措施确保患者遵医行为是改善患者预后的关键。既往研究表明，影响患者遵医行为的因素颇多，其中包含患者对疾病的认知程度、年龄、医患关系、患者在治疗中的位置等[4]。本研究针对性予以THA术患者预见性护理干预，结果显示，试验组遵医行为优于对照组，其可能的原因为，预见性护理通过风险因素分析，明确患者遵医率低下的原因，针对性实施护理措施，如老年患者大多记忆力衰退，记忆不清或混乱，导致其漏药、错药事件常有发生，而预见性护理通过反复多次强调及标注用药方案，避免上述事件发生，增强患者用药依从性；以往患者多为被动接受护理，使其处于迷茫状态，而预见性护理使患者化被动为主动，摆正患者在治疗中的位置，使之清楚自我护理的重要性，增强其疾病认知，鼓励患者主动参与护理工作，有助于增强患者遵医行为；此外，院内护理期间，医护人员注重患者心理呵护，有助于构建良好护患关系，增强患者对医护人员的信任，一定程度上能提高患者遵医率[5]。

THA术是治疗终末期髋关节疾病的有效方法，但该手术较为复杂，患者需长期制动，极易引发多种并发症。魏时靖等[6]研究证实，预见性护理能有效预防肺叶切除患者术后不良事件发生，效果确切。本研究结果发现，与对照组比较，试验组并发症发生率显著降低，表明预见性护理能降低不良事件发生风险，与上述研究结论一致。分析认为，在护理工作中，护理风险虽无法完全避免，但预见性护理能通过提高护理人员的风险意识，将不良事件发生后的慌乱处理转变为提前积极预防，主动辨别护理工作中的危险因素及薄弱环节，加强风险管控，有利于降低并发症发生风险；术前耐心向患者解释正确体位管理等对术后康复的影响，有助于增强患者疾病认知，使其发挥主观能动性，听从医护人员指导工作，可预防不必要的并发症发生；此外术前给予患者床上大小便训练、呼吸训练等，可有效避免肺部感染、体位不当引起关节脱位等不良事件，指导患者早期功能康复训练、肢体按摩等，有助于患者肢体血液循环，增强患者机体免疫力，减少压疮、DVT等并发症发生；同时，针对患者心理状态，予以冥想、听音乐等方式，能转移患者对疾病本身的关注，联合冰敷等物理镇痛法，可有效降低患者疼痛感，促进患者康复[7]。

朱倩兰等[8]研究表明，骨折患者术后功能恢复与术后开始功能锻炼时间具有密切关系，早期开展康复训练有助于关节功能恢复。但老年患者自身体质较为特殊，护理难度较大，本研究采用预见性护理，重视个体之间的差异，针对性予以风险评估，找出影响个体的危险因素，从而有计划地加强术后护理，使患者获得更为优质、安全的个性化护理服务，加强患者疾病认知与康复训练认同感，有利于患者早期功能康复训练顺利开展，既能减少术后并发症，减轻患者痛苦，又可培养护理人员超前护理意识，避免其工作盲从，提升护理质量，进而促进患者关节功能恢复，提高患者生活能力[9]。

综上所述，预见性护理能确保老年THA术患者遵医行为，预防并发症发生，缓解术后疼痛，有助于患者恢复髋关节功能，提高其生活能力。