汪凌云，张芷兰，葛卫红，谢怡琼，张海霞，梁红云

(1.南京中医药大学中西医结合鼓楼临床医学院，南京 210023；2.南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 210008；3.江苏省公共资源交易中心，南京 210000)

世界卫生组织(WHO)于2017年3月在德国波恩发布“全球患者安全挑战——用药安全”，旨在未来5年内将所有国家严重的、可避免的药物相关伤害减少50%[1]。2021年，WHO启动《2021—2030年全球患者安全行动计划》，其中将用药安全列为优先事项。2022年1月，WHO将2022年9月17日世界患者安全日主题设定为“用药安全”，宣传口号为“用药无害”。各国政府、行业组织及医疗机构围绕用药安全，采取行动，推进有效的具体举措，解决由于卫生系统薄弱以及不安全用药行为造成的伤害。为此，笔者在本文对美国、英国、加拿大、澳大利亚等国家围绕用药安全所采取的行动和举措进行综述，以期为我国用药安全管理带来启示。

1 美国对用药安全的目标和举措

美国一直高度关注患者安全问题，也是较早开展用药安全管理的国家。1961年起，美国开始关注用药安全问题。首先开展药品不良反应报告收集工作，1975年起收集用药错误报告。2005年美国国会发布《患者安全和质量改进法案》，并建立联邦医疗差错报告数据库，成立患者安全组织(Patient Safety Organization，PSO)，共同致力于医疗风险管理，收集、分析与共享患者安全信息，以减少医疗风险发生。

1.1患者用药安全目标 美国卫生和公共服务部(Department of Health and Human Services，HHS)定期发布的财年战略计划中将“加强患者安全改进”作为其战略目标之一。以最新发布的2022—2026财年战略计划为例，在“战略计划1：保护和加强公平获得高质量和负担得起的医疗保障”[2]中，将“降低成本，提高医疗服务质量，确保获得安全的医疗器械和药品”作为其目标之一。针对该目标，制定了系列策略，其中与安全用药直接相关的策略为：“加强患者安全改进和获得负担得起的药物和医疗产品，以减少消费者和整个医疗保健系统的支出”。

联合委员会(The Joint Commission，TJC)一直将患者安全作为工作重点，呼吁所有医疗保健系统内的领导者应与员工一起，从安全文化、经过验证的改善流程和系统的方法、跨学科团队进行交流和合作的标准化方法以及安全集成技术等构建“患者安全系统”[3]。自2003年开始，TJC每年发布《患者安全目标》，以帮助医疗机构解决与患者安全相关的问题。2022年1月，TJC发布《2022年患者安全目标》(2022NPSGs)，其中“提高用药安全性”是第3个安全目标。2022NPSGs共包含9个章节，对应的是9个不同的场所，分别为：门诊医疗保健、养老院、行为健康服务机构、急重症医院、居家照护、医院、实验室、护理中心、诊室内手术。除实验室章节未涉及用药安全目标外，其余8个章节均针对用药环节制定了具体的个性化目标。以医院2022年患者安全目标为例[4]，TJC从3个方面对用药安全提出具体目标：①在给药前，对未标记的药物进行标识，如置于注射器、药杯和无菌盘中的药物。在所有准备药物和物品的区域都要进行此操作；②减少使用抗凝治疗对患者造成伤害的可能性；③记录并传递正确的患者用药信息。为实现这些目标，TJC对每一个具体目标均详细提供具体的执行要点。

1.2具体措施和进展 美国食品药品管理局(FDA)一直关注用药安全问题，通过FDA不良事件报告系统(FDA adverse event reporting system，FAERS)和哨兵系统(sentinel system)对药品安全性进行持续监测。哨兵系统是在识别风险信号后，挖掘特定药品-事件组合，并对药品-事件组合之间的关联性进行验证的监测系统，是FAERS数据的重要补充。同时，FDA还定期发布《药品安全通讯》(Drug Safety Communications，DSCs)，向患者、护理人员、卫生保健专业人员和公众提供有关上市后处方药和非处方药新出现的重要安全信息[5]，以帮助患者和医护人员做出更明智的决定，从而达到预防或减轻与药物有关的伤害的目的。

1975年美国成立非营利组织——安全用药研究所(Institute for Safe Medication Practices，ISMP)。ISMP专门致力于预防用药差错和用药安全研究，其承担着国家唯一的用药错误自愿报告系统，实时发布包含用药差错在内的信息，并提供教育计划、工具和指南等，在全球医疗保健界具有较大影响力。其中，《用药安全自我评估标准》[6]已被其他多个国家予以推广应用，该标准可以帮助医疗机构对用药过程进行自我评估，发现安全风险，明确改进空间。目前，WHO正在与ISMP合作开发评估工具，以评估不同诊疗或监护过程中的用药安全性。

2022年1月，ISMP回顾2021年发生的用药安全问题，提出2022年需继续关注的十大用药安全问题。受新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情影响，此次更新的十大用药安全问题[7]中，有4个用药安全问题与COVID-19疫苗有关，其他6个用药安全问题分别为：高渗氯化钠的错误和延迟；中断或暂停输液的错误；共用血糖仪、指尖装置和胰岛素笔的感染传播；血糖不良事件错误；每个组织都需要一名药物安全官；增加错误报告。针对这些用药问题，ISMP总结和提出具体的解决对策和建议。

ISMP亦不断整理、更新并在网上发布了《混淆药物名称列表》《易出错缩写、符号和剂量名称列表》，并根据不同诊疗环境，如社区/日间诊疗、急诊以及养老机构分别制定高警示药品目录，以供各机构参考使用。同时在网上及时发布安全用药相关指南，如2022年已发布3个指南，其中《围手术期和手术环境中安全用药指南》《医院特定用药安全最佳实践》与用药相关。

2 英国对用药安全的目标和举措

英国负责医疗卫生的部门是英国卫生与社会保健部(Department of Health & Social Care，DHSC)。其中用药安全相关的政策管理由药品和保健品监管机构(Medicines and Healthcare products Regulatory Agency，MHRA)和英国卫生安全局(UK Health Security Agency)负责。同时，英国国家医疗服务体系(National Health Service，NHS)在其中亦发挥了重要作用。

2.1药品安全改进计划 2019年7月英格兰NHS发布了第一份“NHS患者安全战略”，并于2021年2月进行更新。该战略描述了NHS如何在更安全的文化和更安全的系统的基础上不断提高患者安全，旨在改善英格兰NHS的安全和质量。为落实好“NHS患者安全战略”，NHS从政策、人员结构、不良事件报告和警戒、持续改进等方面进行实践。其中，国家患者安全改进计划(National Patient Safety Improvement Programmes，SIP)是NHS患者安全战略的重要组成部分。SIP包含5个方面，用药安全改进计划(medicines safety improvement programme，MedSIP)是其中之一。MedSIP主要目标[8]包括：①到2024年3月，将疗养院中用药错误减少50%；②到2024年3月，将非癌症疼痛的高剂量处方(>120 mg口服吗啡当量)减少50%，从而减少阿片类药物的危害；③到2021年10月，通过将口服甲氨蝶呤10 mg的处方和供应量减少50%来减少危害。

2.2具体措施和进展 MHRA主要通过以下途径收集英国药品用药安全性数据：英国和非英国个人案例安全报告(UK and non-UK individual case safety reports，ICSR)；定期安全更新报告(periodic safety update reports，PSUR)；风险管理计划(risk management plans，RMP)；授权后安全研究(post-authorisationsafety studies，PASS)协议和最终研究报告[9]。英国上市后药品安全监管的流程由于其监管体系的不同，分为黄卡制度监管和绿卡制度监管[10]。黄卡制度由MHRA的人用药委员会(Commission on Human Medicines，CHM)负责，报告里包含与误用、用药过量、用药错误或使用未经许可和超说明书使用的药物相关的反应[11]。绿卡制度又称处方事件监测(prescription-event monitoring，PEM)，由药物安全研究中心(drug safety research unit，DSRU)负责，旨在监测现实临床实践中使用的新上市药物的总体安全性。为了更有针对性地进行安全性监测，改良PEM(modified PEM，M-PEM)被应用，其扩大了常规PEM的应用范围，包括更详细地描述实际药物使用情况[12]。两个监管制度监控英国的药品不良反应和用药风险因素，以确保患者的用药安全性。

NHS有多种途径将患者安全方面的信息传递给医疗服务提供者、政策制定者和公众。其中，最知名且被广泛使用的是国家报告和学习系统(national reporting and learning system，NRLS)。NRLS成立于2003年，主要用于收集一线医务人员上报的不良事件报告，旨在强化责任制、患者安全文化和共享学习。自成立以来，NRLS已收集了超过1000万份事件报告。通过对这些报告进行分析，NRLS也生成了众多患者安全警报，以供各级机构参考使用[13]。2021年7月开始，NHS推出了新的系统——从患者安全事件学习(learn from patient safety events，LFPSE)，该系统将逐步替代NRLS。

针对用药安全改进计划，NHS与合作组织倡导积极的安全文化、基于循证的质量改进、提高质量改进能力、推动区域和地方卫生系统改进并分享成果。通过合作，该计划支持一系列与基于用药错误的证据和NHS长期计划相关的项目，其中包括处方阿片类镇痛药、抗凝剂(血液稀释剂)和有问题的药物组合的安全性[14]。此外，项目还提高电子处方、出院后护理和疗养院药物管理等系统的安全性。

3 加拿大对用药安全的目标和举措

在加拿大，联邦和省政府都在药品安全方面发挥着作用。加拿大卫生部(Health Canada，HC)，确保在全国范围内提供安全和有效的药品和保健品。加拿大患者安全研究所(Canadian Patient Safety Institute，CPSI)与加拿大安全用药实践研究所(ISMP Canada)也参与用药安全方面的相关工作。

3.1安全用药行动计划 2014年1月，CPSI汇集了加拿大医疗保健领域的主要合作伙伴，并成立了国家患者安全联盟，以推动一项共同行动计划，为加拿大人民提供更安全的医疗保健——综合患者安全行动计划。用药安全是该行动计划的五个优先领域之一。2014年6月，CPSI与ISMP Canada合作，在安大略省多伦多举办一次全国用药安全峰会，制定了具有四个主题(报告、学习和共享、循证实践、与患者合作技术)的安全用药行动计划[15]。在循证实践主题中，加拿大将阿片类安全使用、在监护过渡期间改善有关药物的沟通以及改善农村和偏远地区获得药学服务的机会列为行动目标，并据此提出具体举措。

用药安全峰会4年后，安全用药行动计划已完成100%。2018年7月，为支持和响应WHO的第三次全球患者安全挑战目标——“用药无害”，国家患者安全联盟决定继续围绕四个主题，实施以下几个举措[16]：①增加关于药物治疗的5个问题工具的传播和吸收，以进一步融入卫生系统的药物安全实践和教育；②继续将阿片类药物安全工具和资源整合到实践中，以增强患者对阿片类药物使用和预防伤害的了解；③继续召开每两个月一次的Med Safety Exchange网络研讨会，重点分享和学习用药事件报告系统的建议。

3.2具体措施和进展 加拿大用药事件报告和预防系统(Canadian medication incident reporting and prevention system，CMIRPS)是由HC、加拿大卫生信息研究所(Canadian Institute for Health Information，CIHI)、ISMP Canada和CPSI合作共建。CMIRPS的目标是减少和预防加拿大的有害用药事件[17]。CMIRPS预防和应对用药事件流程[18]：①发生用药事件(包括：有害事件、无伤害事件、未遂事件和可能导致有害事件的潜在条件)；②该事件是通过CMIRPS渠道报告的：医疗机构、个体从业者、消费者；③进行专家评审、分析和趋势识别；④通过安全公告、警报、利益相关者沟通提出行动和建议；⑤促进变革：采取措施防止再次发生。

安大略省卫生和长期护理部与加拿大安全用药实践研究所发布一项联合倡议——药物安全支持服务 (medication safety support service，MSSS)，旨在促进药物安全[19]。自2002年以来，MSSS开展了多项活动，包括浓缩氯化钾的安全储存和使用、解决阿片类药物(麻醉剂)使用风险、解决使用抗凝剂的风险、降低用于局部使用的浓缩肾上腺素的意外注射风险、与安大略省医院合作完成失效模式和影响分析报告(failure mode and effects analysis，FMEA)、药物安全自我评估(medication safety self-assessment，MSSA)计划、安大略省药物事件数据库、药物整合、手术室用药安全、发布用药安全指标等。

近期，ISMP Canada发布2022—2026年ISMP加拿大战略计划[20]，通过及时学习、分享和采取行动改善医疗保健，加强用药安全：①收集和分析用药错误和其他问题的报告，以便我们了解与用药相关的风险，并共同制定解决这些问题的策略；②分享经验教训，包括机构、从业者、消费者和护理人员可以用来降低与药物相关的风险的令人信服的可操作的循证建议；③合作实施、维持和评估实践中的药物安全改进。

4 澳大利亚对用药安全的目标和举措

澳大利亚的医疗系统由公立和私营部门组成，澳大利亚联邦政府负责制定国家政策、药品福利计划(药品补贴)、国家健康保险制度(medicare)、监管私营健康保险公司，以及监管药品、设备和其他医药产品。在州和地区一级，政府负责管理公立医院和公共社区及初级卫生服务、救护车服务以及提供预防和公共卫生计划[21]。地方政府在提供社区和家庭保健服务以及公共卫生和健康促进活动方面发挥着重要作用。

4.1安全用药行动计划 为响应WHO全球患者安全挑战——“用药无害”，2019年12月，用药安全成为澳大利亚第十大国家健康优先事项。澳大利亚医疗保健安全和质量委员会(Australian Commission on Safety and Quality in Health Care，ACSQHC)制定澳大利亚的应对措施，明确工作目标：到2025年将用药错误、药物不良事件和与用药相关的住院人数减少50%。为此，ACSQHC结合澳大利亚实际情况，对WHO三个领域的计划进行了细化[22]：①监测多重用药并应对不适当的多重用药；②减少高风险药物的危害，重点是胰岛素、阿片类镇痛药、抗凝剂和抗精神病药；③以共享药物清单为重点，提高监护过渡期间的药物安全性。

4.2具体措施和进展 在澳大利亚，消费者和卫生专业人员均可向澳大利亚治疗产品管理局(Therapeutic Goods Administration，TGA)报告疑似药品不良反应，包括处方药和药店或超市、保健食品店或因特网上购买的非处方药或补充药品。这些报告为TGA的安全监测计划提供了重要信息，且报告不需要确定药品与不良反应之间的关联性，遵循可疑即报的原则[23]。针对用药安全问题，TGA采取的行动包括：通过药品安全更新等出版物中的警示和文章通知卫生专业人员和消费者；要求更改产品标签，或将警告、预防措施和不良事件信息添加到产品和医疗信息中；取消产品注册，或限制其可使用的人群；要求发起人进行上市后研究。

为保护患者和消费者以及公众在获得医疗服务时免受伤害，ACSQHC与澳大利亚政府、州和地区、私营部门提供者、临床专家、患者和护理人员合作制定了八项《国家安全和质量健康服务标准》(NSQHS标准)，并成为对医院和日间手术室等机构的评估标准。其中，用药安全标准[24]是八项标准之一，旨在通过医护人员的用药过程，从处方到配药、管理和监测药品的使用，努力保障患者的安全。该用药标准主要包括4个方面，分别为：①临床治理和质量改进以支持药物管理：完善组织系统，用于支持和促进采购、供应、储存、配置、处方、配药、管理和监测药物安全性。②患者信息文件：开始监护时记录患者的全面用药史。临床医生可以获得全面的用药史，以及与药物过敏和药物不良反应有关的信息。③药物管理的连续性：审查患者使用的药物，并向他们提供有关药物需求和风险信息。在转运交接患者时，向患者和接诊医生提供药物清单。④药物管理流程：卫生服务机构负责采购安全的药品。卫生专业人员在药品供应、储存、配置、处方、分发、管理、监控和安全处置方面得到支持。

根据NSQHS标准，ACSQHC每年均会对澳大利亚的医院和日间手术室等机构进行评估。同时，ACSQHC每年均会采取系列措施，持续推进患者用药安全改进工作。以2020—2021年为例，ACSQHC开展了全国药品使用质量基线调查、更新了3个老年护理和社区用药使用管理指南、发布了药品调配标签国家标准、对11个卫生服务机构开展了精神药物使用情况调查、针对活性成分处方制定指南和资料、开发高风险药品在线学习课程、制定国家阿片类镇痛药管理计划等[25]。

5 小结与展望

潜在的用药差错等造成的经济损失和对健康的威胁不容忽视，世界各国均应高度重视用药安全问题。为实现“用药无害”这一目标，美国、英国、加拿大、澳大利亚等多个国家均在降低用药风险、保障患者用药安全方面做出了努力，且各具特色：①从组织构架来看，各国政府机构履行职责的同时，亦与一些非营利组织如委员会或研究所等密切合作，共同构建患者安全用药管理体系；②各国均结合实际情况，制定较明确的安全用药管理目标和工作策略；③各国均建立了较完善的药品不良反应和用药错误报告和监测系统；④各国尤其英国和美国，运用质量管理理论，充分利用收集到的药品不良反应和用药错误报告数据，同时基于循证证据，从政策、人员、用药流程评估和改进、多学科团队交流合作以及安全用药培训与教育等方面做出不懈努力，及时发布安全用药警示信息和改进策略，形成安全用药标准或指南，推进用药安全。此外，他们还通过宣传、教育、发布简讯以及开放不良事件报告通道等方式，让患者主动参与其中，努力构建患者用药安全文化，最大程度地降低用药风险。我国应借鉴上述国家经验，在制度建设、用药安全团队构建、加强用药风险监测与报告、加强用药数据挖掘、利用自我评估工具促进安全用药，以及加强医务人员和患者教育、构建患者用药安全文化等做出努力，以改善我国用药安全现状。