陈 娜，杨文明

痉挛性发音障碍(spasmodic dysphonia，SD)是肌张力障碍的一种特殊类型，发声时喉部肌肉随意运动引起声带痉挛，表现为语句顿挫、音质紧张、发声中断、气息声改变等临床特征[1]。其病较为罕见，发病率约为1/10万，好发于中年女性[2]。其发病机制不一，有呼吸道感染说、代谢紊乱说、中枢器质病变说等[3-4]。目前，肉毒素A的局部注射为首要治疗手段[5]，但因其疗程短、长期复发率高、疗效减退明显，仍有较大的临床局限性。中医药在痉挛性发音障碍的治疗中具有一定优势，疗效显著。杨文明教授从医30余载，为国家中医药领军人才岐黄学者，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，在治疗痉挛性发音障碍方面见解独到，颇具心得，笔者有幸跟师临证，收获颇丰。现将其临床心得，整理总结如下，以飨同道。

1 病因病机

研究表明，中医无痉挛性发音障碍之称谓，但根据其临床表现，将其归于 “喉喑”“失音”“哑喑”等范畴。喉为重要的发声器官之一，为肺系所属，与肝、肾、脾、胃均密切相关。肝经“循喉咙之后”，肾经“循喉咙，挟舌本”，胃经“循咽喉，入缺盆”，脾经“上膈挟咽，连舌本，散舌下”。中医学认为风、寒、燥、热、暑、湿六淫之邪致肺气不宣，邪滞喉窍，声门开合不利可致痉挛性发音障碍。如《古今医统大全》云：“外受风寒，腠理闭塞，束内郁嗽而生哑……又有忽暴吸风，卒然声不出者，亦外因也”。“风寒燥热致声不清者……暑湿相干者鲜有知也”。这与西医提出的上呼吸道感染学说具有相似性。在重视外感致病因素的同时，中医也十分重视本病的内伤病因，认为七情六欲、精神因素可以诱发痉挛性发音障碍，声带为筋，肝当主之，情志过极，肝之伤也。如《灵枢·忧恚无言》所云：“盖忧恐忿怒……伤五脏之气，则无音声矣”。《景岳全书》：“惊恐愤郁，卒然致喑者，肝之病也”。这与西医提出的精神、情绪诱发痉挛性发音障碍学说存在高度的一致性。此外，元气亏虚、肺气不足亦是其中内因之一，如《古今医统大全》所谓：“凡病患久嗽声哑，乃是元气不足，肺气不滋”。

杨文明教授认为痉挛性发音障碍主要病因病机是瘀阻经络，邪滞喉窍，声门开合不利。《素问·痿论》云：“肝主身之筋膜”，指出全身的肌腱、韧带等组织结构受肝的调节。《素问·调经论》谓：“五脏之道，皆出于经隧……守经隧焉”。血为有形之质，善阴守，而气为无形之物，善行窜。血液既瘀，则气不得畅行，壅塞于脉道，“经遂”不守，故声带痉挛。血与气不能到达四肢百骸进行正常濡养功能的发挥，在局部形成“血瘀”状态，喉部气道不畅，气行阻滞，常见声音的顿挫、中断、紧张，正如《血证论·吐血》所云：“凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻滞生机”。痉挛性发音障碍多病程久延，缠绵难愈，符合中医“久病必瘀”病机理论，且瘀血贯穿疾病全过程。

2 临床心得

2.1 活血经方，化裁融通 血瘀是痉挛性发音障碍发病的关键核心。《血证论·吐血》云：“旧血不去，则新血断然不生”。瘀血凝结于声门，阻塞微循环，使窍道不通，致喉窍失养，影响声带开合。“治风先治血，血行风自灭”，故活血化瘀应贯穿本病治疗始终。杨文明教授强调“辨瘀必辨舌”，重视舌象的变化在瘀血诊断中的重要价值，提出“瘀舌五象”理论[6]，注重辨别瘀点、瘀斑、瘀条、瘀络、瘀体不同的舌象表现，在临床用药时应根据瘀血程度的不同选择针对性的药物。由于瘀阻经络，邪滞喉窍，“胸中积血作痛失音”(《证治准绳·杂病》)是导致痉挛性发音障碍的主要病因病机，故杨文明教授认为“活血化瘀”是治疗痉挛性发音障碍总的原则。临床喜用活血化瘀之经典方血府逐瘀汤加减化裁。该方由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成。其特点是活血化瘀而不伤血，疏肝解郁而不耗气。临床应用时，根据病人临床表现的不同随症加减，遣方用药，疗效满意，使病人达到“疏其血气，令其条达而致和平”的状态。

瘀血轻证者，其病在经络，证见面色晦暗，舌质暗或有瘀点、瘀斑，脉弦，当和血活血。临床论治时“药不宜刚”，当以“和”调之，以达血脉畅通。临床在经方血府逐瘀汤的基础上，多加旋复花、茜草、桂枝等，理气和血，濡养经脉。瘀血显者，血行不畅，滞而瘀阻，与痰、热等病理因素结聚成形，证见头晕或头痛，痛有定处，面唇紫黯，舌有瘀点、瘀斑，脉弦涩，当以活血化瘀、通利血脉。在经方血府逐瘀汤的基础上，重用当归、桃仁、赤芍，加用丹参、鸡血藤等活血通络、化瘀利窍。此外，用药时应注意“浊洁有形，非辛香不能入络”，可加用芳香辛温之香附、川楝子、郁金等，芳香走窜，辛香开通。血瘀重者，瘀血内入脏腑而结聚，病程缠绵，证见肢体麻木，肌肤甲错，女子月经色黑，夹有血块，舌紫暗或有瘀斑、瘀条，舌下络脉增粗、迂曲明显，脉弦紧或涩，当破血逐瘀，力主攻逐。药用三棱、莪术、炮甲、五灵脂等破血消瘀、祛瘀生新。

此外，杨文明教授在临床施治时会根据瘀血的不同部位进行用药，桔梗性善上行，开提肺气，重用桔梗载药上行，直达会厌，会厌为声音之门户；重以牛膝引药下行，祛瘀通脉。《本草正义》谓之：“所主皆气血壅滞之病”；或以延胡索偏走胸腹，行血中之气滞；或以香附、郁金入肝、脾二经，肝脾同调，疏肝调气；或以桂枝、生姜辛香之品，开通络瘀。

2.2 善用虫药，搜络化瘀 痉挛性发音障碍整体病程较长，且缠绵难愈，正所谓“经年宿病，病必在络”。痉挛性发育障碍久病血瘀入脏，深重而固，营血瘀阻，则毒邪内聚，渐成沉疴痼疾。杨文明教授认为，久病必瘀，久病入络，草本植物虽可化瘀，但见效有限，因虫类药物具有化瘀、行气、通络之功，当用虫类药“灵动迅速”之性，直入经络，穿筋透骨，入阴出阳，通达四肢，疏通瘀络。药用地龙、全蝎、僵蚕、蜈蚣、水蛭、土鳖虫等“追拔沉混气血之邪”，搜络化瘀。吴鞠通曰：“以食血之虫……可谓无微不入，无坚不破”，在此理念的指导下，虫类药物是瘀血重证治疗中的必用之品，并与当归、桃仁、川芎等活血化瘀之品相伍，意在攻不伤正，以达到润以濡其干、虫以动其瘀的目的。

2.3 疏肝理气，逐瘀开音 在痉挛性发音障碍发生、发展、转归、治疗的各个阶段均有瘀血存在，此所谓该病始于瘀、责于瘀、治于瘀。肝藏血，主气机之疏泄，肝郁气滞，必致血瘀。此外，痉挛性发音障碍常好发于中老年女性，女性以肝为本，临证侧重以肝论治。故“凡治血者， 必先调气”。瘀血聚于喉，闭阻经脉，声门失健，则发音不利。血瘀音不利，当疏肝理气，逐瘀开音。肝郁之血瘀者，证见胸闷喜叹息，情志抑郁，舌紫暗或有斑点，脉弦涩，配伍香附、佛手、柴胡以调达肝气，逐瘀开音；气滞之血瘀者，证见两胁、胃、腹胀痛，面部色素沉着，舌紫暗或有瘀斑，脉细涩，配伍乌药、川楝子以“内行肝胆……辛香走窜之性，用之治上”理气辛散，活血化瘀。痰浊之血瘀者，证见胸闷脘痞，纳呆，恶心，舌暗边有齿痕，苔腻，脉滑或涩，配伍茯苓、陈皮、厚朴健脾和胃，理气化瘀。 此外，痉挛性发音障碍病程缠绵，严重影响病人日常生活，造成病人思想负担过重，临床治疗时还应加强病人心理疏导，使病人保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心。

2.4 血瘀为标，辨治求本 杨文明教授认为血瘀虽是痉挛性发音障碍发病的核心病机，但“五脏之病，皆令人喑”，《仁斋直指方》云：“肺为声音之门，肾为声音之根”，干祖望教授提出“脾为声音之本”。痉挛性发音障碍久病血瘀者，其标在瘀，其本在虚。以肺、脾、肾亏虚为主，三者亏虚，影响气、血、津、液之化生，造成气血愈虚、瘀血愈深之象，瘀血阻滞筋脉，津液不能上乘，咽喉失于濡养，声门开合不利。杨文明教授寻因求本，临床上祛瘀之时重用黄芪、白术等补益之品“通经遂之途，复濡喉之道”，补肺以护音之门，益脾以濡音之本，补肾以固音之根。久病者尤其重用黄芪至90～120 g，甘温大补元气同时又能“逐五脏间恶血”(《名医别录》)，可收事半功倍之功。治病求本，金水相生，和养脾胃，瘀血自消。

3 验案举隅

病人，女，68岁，就诊日期：2020年8月20日，主诉：渐进性言语顿挫3年，加重1个月。病人2017年8月在无明显诱因情况下渐进出现言语障碍，表现为交流过程突发的、反复间断性的言语顿挫，震颤，不流利，气息声改变，以低微为主。紧张时上述情况加重，仅能发出单字音节，严重时出现过失声，同时伴有颈部静脉怒张表现，但呼吸及吞咽功能未受到影响。曾多次就诊于当地医院，口服硫必利0.1 g ，每日3次，氯硝西泮 0.5 mg，每晚1次，症状未有明显改善；近1个月来病人因上述症状逐渐加重，且影响日常生活和社会交流。刻下症：发音障碍，流利欠佳，言语顿挫，语息低微，情绪激动或者紧张时加重，纳寐尚可，二便调，舌质暗红， 舌下络脉紫暗、增粗，苔微腻，脉弦涩。平素健康状态良好，无家族遗传病史，无药物食物过敏史。专科查体：神清，言语欠流利，四肢肌力、肌张力正常，无静止性、姿位性震颤，双侧病理征未引出。中医诊断：喉喑(血瘀痰凝证)。西医诊断：痉挛性发音障碍。治以活血化瘀、祛痰开音。方用血府逐瘀汤加减化裁，药用：桃仁10 g，红花 10 g，川芎12 g，赤芍12 g，桔梗12 g，川牛膝12 g，柴胡12 g，当归12 g，浙贝母8 g，郁金12 g，白僵蚕12 g，蜈蚣3条，土鳖虫3 g，丹参30 g。水煎服，连服14剂，每日1剂，早晚分服。

二诊(2020年10月10日)：病人言语顿挫较之前明显改善，但紧张时症状改善不明显，自觉气不能续，气息以低微为主，中药加用黄芪90 g，连服14剂，煎服法同前。

三诊(2020年10月24日)：病人上述症状好转趋于平稳，中药加用三棱12 g、莪术12 g；继服21剂，煎服法同前。

四诊(2020年11月14日)：病人面部表情较之前丰富，平静交流时言语顿挫频率明显减少，气息较之前平稳，言语连续性延长，遂中药去当归，加宣木瓜10 g。再服21剂，煎服法同前。病人症状改善明显，病情稳定，改上方为颗粒剂巩固疗效。嘱病人慎避外感之邪，畅情志，不适随诊。

按语：该病人得病日久，迁延不愈，言语障碍，舌下络脉瘀阻，脉涩等象明显。所谓“久病必瘀”，久病入络，致血脉运行不畅，痰瘀胶着于咽喉之处，喉络不畅，从而引起发音障碍。治当以活血化瘀、化痰通络、利咽开音，方用血府逐瘀汤加减化裁。方用桃仁、红花破血行滞、祛瘀润燥；赤芍、川芎增强前者活血祛瘀行气之功效，益气扶正以帅血；牛膝入血分，性善下行，祛瘀血，通血脉，且能引瘀血下行，使血不郁于其中；柴胡入肝经，能疏肝调畅气机；病人发音障碍明显，桔梗不仅能载药上行，引药力达咽喉，配伍浙贝母、郁金加强化痰利咽开音之功；丹参、当归养血活血，使祛瘀不伤正。病人患病日久，病位较深，病久入络，故加用虫类药物，白僵蚕、蜈蚣、土鳖虫，专入肝经，搜风剔络，穿筋透骨，通达四肢。诸药合用，共奏疏肝理气、活血化瘀以达开音之功。气为血帅，气旺则血行，疾病日久，气耗精血虚，二诊重用黄芪，补气以生血。喉属金，主声气，气血不和，易造成痰瘀互阻，三诊加用三棱、莪术，增强破血行气之功。四诊去当归，加用宣木瓜，味酸入肝，祛风除湿化痰，从收痊功。