刘 祥，赵海滨

目前，凡是因某些不良情绪而出现与心境相关的心血管躯体表现，无论病人是否有心血管器质性疾病，都可以称之为双心疾病[1]。研究发现，心血管病病人中有20%～75%的病人易伴发抑郁和焦虑等不良情绪[2]。中医学虽无“双心”这一病名，但根据其病因病机、临床表现及特点，可归属于“胸痹”“心悸”“郁证”等疾病范畴。近年来，双心疾病的病人群体日益壮大，西医治疗双心病进入瓶颈，中医药的优势逐渐凸显。

赵海滨，北京中医药大学东方医院主任医师，教授，博士及博士后导师，师承全国名老中医陈镜合教授，致力于双心疾病的研究，善用经方治疗双心病，并以阴阳平衡理论为基础，总结出从肝胆论治双心病的方法。余有幸跟师学习，现总结整理相关经验，以飨同道。

1 阴阳平衡为基石

阴阳平衡理论出自《黄帝内经》，其中有“凡阴阳之要，阳密乃固……和之，是谓圣度”“阴平阳秘，精神乃治”等相关记载[3]。中医学认为，只有处于阴阳平衡的自稳态中，才能达到“正气存内，邪不可干”的“和合”状态。“谨察阴阳所在而调之，以平为期”是《内经》中针对阴阳失衡而制定的相应策略[4]。具体而言，调整阴阳的偏盛偏衰，泄其有余，补其不足，是使机体恢复“阴平阳秘”“阴阳自合”状态的重要手段[5]。因此，在阴阳平衡理论的指导下，赵海滨教授认为肝、胆二脏与双心疾病的发生发展及演变息息相关，通过补虚泻实恢复二脏之阴阳平衡，有利于双心疾病的预后和恢复。中医有“心藏神”“心为五脏六腑之大主”“心为君主之官”及“心主血脉”的观点，故赵海滨教授认为“血脉之心”与“神明之心”存在生理同病和病理互损的关系[6]。并进一步指出，连接双心疾病的真正桥梁在于阴阳平衡理论，肝、胆二脏便是该理论的着力点。

2 立足肝胆辨双心

2.1 肝、胆、心三脏的关系 首先，肝与胆经脉相连，气机相通，肝主疏泄，胆主决断，肝胆相互配合，共司勇怯及神明。肝气调畅则胆汁充盈，胆腑清利则肝气条达。肝的疏泄功能正常，气机升降通畅无阻，气血津液方可正常运行；胆气调达舒畅，则神明无所偏倚，情志活动才能正常疏泄[7]，故肝胆与精神情绪及心理变化密切相关。唐容川《血证论》有“肝经有痰，扰其魂而不得寐者，温胆汤加酸枣仁治之”的记载，可见古人早就认识到肝与神明的关系。目前，临床上常用温胆汤治疗胆郁痰扰证，此类病人常出现不寐、胆小怕惊、心悸怔忡、心烦焦虑、口苦有痰、干呕恶心、舌红苔黄腻、脉弦滑或数等表现。

古今经验互参，赵海滨教授提出，肝、胆、心三脏是一个相互关联的集合体，无论哪一方阴阳出现偏颇，其他两方或一方就会受其影响而出现相应的病理表现。故临床上辨证双心病应及时找到三脏的病变源头，纠正其阴阳偏颇，使之恢复阴阳平衡。

2.2 肝阳不足则郁，肝阳偏亢则急 生理条件下，心主血脉，肝藏血，心行之，血液得以正常运行和输布。赵海滨教授认为肝阳不足和肝阳偏亢分别是导致焦虑和抑郁的重要病机。根据五行相生理论，木生火，心为肝之子，肝阳不足，心阳失煦则心主血脉的功能难以正常发挥，便会出现心悸、胸闷、胸痛等心血管疾病的常见躯体症状。

“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒”，肝在志为怒，心为君主之官，心藏神，故心肝与精神心理问题密切相关。中医学认为，肝属木，木曰曲直，喜条达舒畅而恶抑郁；肝主升发，肝阳升则五脏之阳皆升，故肝之阳气偏亢或不足，均会影响肝主疏泄的功能，引起人体的情志变化。具体而言，阳性主升主动，肝阳偏虚，对人体激发促进作用不足，个体便会表现出抑郁、淡漠等压抑、乏动的精神状态；这一点，可从五脏、五行与四季对应的角度得到验证。肝属木，与春季相应，春时万物生发，阳气随之长，肝阳充盛则情志疏泄正常，故春季生命活动往往呈现出兴奋的态势。反之，秋冬主封藏，与肾相通，肾为肝之母，阳气随之衰减蛰伏，人体的精神情志也趋于平淡[8]。

另外，阳气不足可因“烦劳则张”所致，最终导致阳不入阴，阴阳失调[9]。故赵海滨教授认为，焦虑、抑郁的病人常会出现失眠等阴阳不交的表现。《素问》有云：“凡阴阳之要，阳密乃固……和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝；阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”。故温补阳气是恢复阴平阳秘的重要治法[10]。治疗方面，赵海滨教授提倡以恢复阴阳平衡为基础，根据肝阳不足和亢盛的不同病机，补其不足之阳，泄其亢盛之火，则疾病自愈。

2.3 胆气虚弱则恐，胆气郁结则躁 经络循行方面，“足少阳之脉循胸里属胆，散之上肝贯心。”心与胆经脉相连，互为自用，胆气通过经脉接受心之气血的濡养，心气也同样循经而接受胆气的资助。心胆相通，则气血通，阴阳和，脏腑平。从中医五行理解，心属火，胆属木，木生火，故胆以决断之力助心行使君主之官的功能。胆为清净之府，喜静而不耐邪扰，心神的统领可庇佑胆抵挡不良的情志刺激，心胆相合，则情志调畅，神志清灵。

生理条件下，胆性中正，主决断，助肝以谋虑，兼调和五志。胆气虚弱或郁结失常，气机失调，可出现“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”等一系列病理表现，气病被认为是焦虑之源，气病日久入络影响血脉之心，进一步发展便会影响心藏神的功能，这便是赵海滨教授血脉之心与神明之心病理互损的“缩影”[6]，此时焦虑等神志病与心悸等躯体症状常相伴而生。

临床上，胆气虚弱和郁结的病机可单独或同时出现。“凡十一脏，取决于胆”“夫肝者，中之将也，取决于胆”。肝藏魂，主谋虑而非胆不决，表明精神活动受胆之决断。《灵枢》中“胆病者，善太息，口苦，心下澹澹，恐人将捕之，嗌中吤吤然，数唾”的相关记载也提示，胆之功能受损的病人，以胆气虚弱者多见，往往表现为谋虑不决、心神不宁，日久可出现胆小怕惊、抑郁不乐、心悸怔忡、咽中如有物阻等焦虑抑郁症状[11]。

反之，素体阳气亢盛，病性多以实为主，则表现为胆气郁结化火，炼液为痰，痰火相互搏结，火性趋上，扰及心神，此时癫、狂、痫、不寐等精神活动失常症状便随之出现。

另外，胆气虚弱或郁结同样会影响“心主血脉”的功能，胆气不足，心失所养而发展为心胆气虚并见，或胆虚而心血不行，血脉不通，都可能引起心悸怔忡、胸闷、胸痛等心血管病的常见躯体症状。

赵海滨教授在临床中发现，胆气虚弱及郁结在双心病人中常作为复合病机而存在，此时选用温胆汤疗效确切。目前，刘华等[12-17]研究均证实了温胆汤类方具有抗焦虑、抑郁的作用。

3 临床验案

3.1 心律失常伴抑郁案 病人，女，67岁，病人以“抑郁1年，伴心悸胸闷加重2个月”为主诉，于2020年7月10日首诊。病人1年前于外院诊断为中度抑郁，口服氟哌噻吨美利曲辛片治疗，半年后自觉症状缓解自行停药，近2个月来抑郁再次发作，且自觉较之前有所加重，淡漠，不欲言，喜独处，睡眠甚浅，早醒难再寐。伴心悸胸闷时作，活动或精神紧张时加重，乏力，易出汗，心烦意乱，口干口苦，尿频，起夜4次或5次，纳差，舌淡苔白稍腻，脉沉弱，时有一止。病人既往有心律失常病史5年余，高血压病史7年，平素服用苯磺酸氨氯地平片(络活喜)每日1片，血压控制在140/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。动态心电图示：窦性心律，窦性心动过缓，偶发室上性期前收缩(部分伴差传)，成对室上性期前收缩(共94次)，偶发室上性期前收缩(共24次)，部分ST-T改变。汉密尔顿焦虑量表(HAMA-14)18分。汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)28分。西医诊断：抑郁症，心律失常，高血压，失眠。中医诊断：郁证，心悸，眩晕，不寐。辨证为肝阳不足、阴阳不和证。以温补肝阳，调和阴阳为法。方以柴胡桂枝干姜汤加减。处方：柴胡20 g，黄芩15 g，天花粉30 g，生牡蛎30 g，桂枝30 g，干姜10 g，茯苓30 g，白术20 g，栀子15 g，淡豆豉15 g，酸枣仁30 g，7剂，每日1剂，早晚分服。

二诊(2020年7月20日)：病人自觉心悸发作次数明显减少，汗出及睡眠均较治疗前改善，腹胀，便溏，晨起干呕吐涎，舌脉同前。予上方合吴茱萸汤加减，加吴茱萸8 g，生姜20 g，党参20 g，陈皮30 g，白术20 g，菖蒲20 g，远志15 g。10剂，每日1剂，早晚分服。

三诊(2020年8月1日)：病人心悸偶有发作，心情大为好转，每日睡眠时间大于5 h，少有早醒，二便调。复查动态心电图：窦性心律，偶发室上性期前收缩(共40次)，偶发室性期前收缩(共6次)，ST-T未见明显异常。HAMA-14评分13分，HAMD-17评分16分。嘱病人续服上方14剂，注意调节情志，鼓励病人多与家人朋友交流沟通，积极参与集体活动，不适随诊。

按：本例病人继心律失常后再发抑郁症，属于典型的双心病例。病人年老，久病伤阳，女子以肝为先天，故肝阳受损明显，肝主疏泄不及，鼓舞升发作用受阻，病人便会出现闷闷不乐、不欲言、淡漠等抑郁的常见表现。心与肝共司血液运行，肝阳不足，累及于心，心失温煦，心行血功能受阻，故心悸胸闷时作。病人失眠早醒则是由“烦劳则张”所致阳气不足，日久阳不入阴，阴阳失调引起。结合病人乏力倦怠、舌脉等全身表现，皆为阳虚之象。故予柴胡桂枝干姜汤温补肝阳，调和阴阳。方中柴胡、桂枝、干姜温阳补肝，调畅气机，天花粉生津止渴。阳虚则水饮不化，故以牡蛎和茯苓、桂枝、白术三药利水定悸。与栀子豉汤合方治虚烦失眠。二诊时病人干呕吐涎的表现再次印证了肝阳虚的病机。足厥阴经夹胃上行，其气主升，肝阳不足，虚寒之邪循胃上扰，则干呕吐涎。故与吴茱萸汤合方以增强暖肝散寒，降逆止呕之力。方中吴茱萸暖肝温胃，生姜散寒降逆，二者相配，清阳升而浊阴降，温补降逆双管齐下，切中病机。阳虚源于气虚，故加党参、白术补气以扶其根。气虚易郁，故加陈皮行气，以觉气郁之变。

三诊时赵海滨教授在辨证选方的同时，嘱病人注意情志的调节，这也体现了治疗双心病的过程中情志干预的重要性。治疗双心病不仅是一个调阴阳偏颇的过程，还是一个畅情志的历程。

3.2 心悸伴焦虑、抑郁案 病人，女，51岁，以“焦虑抑郁1年，伴心悸加重2个月”为主诉于2019年9月10日首诊。病人1年前于外院诊断为焦虑症合并抑郁症，不规律服用抗焦虑抑郁类药物。近1个月来心悸时作，心口处及左前胸处为甚，无胸闷胸痛，无肩背放射痛。刻下症见：心悸反复发作，程度剧烈难忍，情绪紧张时症状加重，口干口苦，自觉喉中有痰，难咯，胆小，易受惊吓，纳可，入睡困难，甚至彻夜难寐，睡后易醒，二便调，舌红苔黄腻，脉弦滑。既往无冠心病、高血压等慢性病史。辅助检查：HAMA-14评分15分，HAMD-17评分13分。查动态心电图、心脏超声均未见明显异常。西医诊断：焦虑症，抑郁症，失眠，心脏神经官能症。中医诊断：郁证，不寐，心悸。辨证为胆虚郁热，阴阳不和。予温胆汤、半夏秫米汤与百合地黄汤合方加减。处方：半夏18 g，枳壳15 g，竹茹15 g，陈皮15 g，茯苓20 g，夏枯草20 g，生薏苡仁45 g，珍珠母30 g，百合30 g，生地30 g，黄精60 g，桂枝30 g，炙甘草10 g。7剂，水煎服，早晚分服。嘱病人调节情志，紧张焦虑时采用注意力转移法及心理暗示法自我调节。

二诊(2019年9月20日)：病人反馈疗效明显，心悸发作次数明显减少，已能入睡，少有早醒，紧张时症状偶有反复，怕热，易紧张焦虑。纳可，无恶心呕吐，无腹胀腹泻，二便调。舌脉同前。处方：在上方的基础上加远志15 g、肉桂10 g、合欢皮30 g，生地改用45 g。14剂，服法同前。

三诊(2019年10月9日)：诸证好转，心悸无发作，HAMA-14评分10分，HAMD-17评分9分。续服上方14剂，嘱病人调节情志，不适随诊。

按：该病人既往有焦虑、抑郁的病史，虽未患有明确的心血管疾病，却出现了明显的心悸症状，属于双心病的范畴。“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧”。胆郁化火，熏灼津液，则见口干口苦。“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。心主血脉藏神明，胆热扰动心神，则见焦虑烦躁、入睡困难[17]。结合舌脉，胆郁痰扰之象已在；再者，怕惊易恐、早醒、抑郁则属于胆气虚弱、心神不定、阴阳不交的表现。故以温胆汤为主方清胆化痰、益气镇惊，合半夏秫米汤交通阴阳，佐百合地黄汤养血安神。三方合用，补泻兼施，虚郁同治。二诊时，加大生地用量以加强安神养血之效，同时关注病人脾胃状况和大便状态，防止其滋腻之性有碍脾胃运化。又加肉桂一味鼓舞气血生成，合远志以益气安神益智，合欢皮行气解郁，以求气血阴阳共调。

4 小 结

肝阳不足或亢盛，胆气虚弱或郁结作为双心疾病的常见病机，可单独或合并出现。但四者作为阴阳失衡的具体表现，均具有“阳盛则热，阴盛则寒”的特点，故遵循“虚者补之，实则泻之”的治疗原则。治疗上，以纠正阴阳偏颇为法，使之恢复 “阴平阳秘”“阴阳和合”的稳态，则邪可除，病可愈，双心疾病的症状和预后也将得到极大改善。