陈文威，陈淼林

1.寻乌县人民医院，江西赣州 342200；2.寻乌县南桥镇卫生院，江西赣州 342208

慢性心力衰竭（CHF）属于心脏疾病的终末阶段，具有预后差、病死率高等特点，患者心功能呈进行性减退，若不及时治疗，可危及生命［1-2］。目前，临床治疗该病多以阻止心肌重构、降低病死率为主，沙库巴曲缬沙坦钠较为常用，其具有双重抑制作用，能有效扩张血管，加快尿钠排泄，减轻心肌损伤［3-4］。但CHF患者病情复杂，单一用药病情控制不佳。托伐普坦（TOL）属于V2受体拮抗剂，可阻止血管加压素结合V2受体，抑制肾脏对水重吸收，从而加快体内游离水清除，升高血钠水平，纠正水电解质紊乱，以降低患者心脏负荷，稳定病情进展［5-6］。本研究旨在探究CHF患者采用TOL联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗的具体疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年9月—2020年9月寻乌县人民医院治疗的86例CHF患者作为研究对象，按随机数表法分为两组，每组各43例。对照组男27例，女16例；年龄50～76岁，平均年龄（64.52±3.85）岁；体质量52～84 kg，平均体质量（62.83±4.57）kg；病程3～11年；平均病程（6.21±1.04）年；基础疾病：20例冠心病、11例高血压、8例扩张性心脏病、4例风湿性心脏病；NYHA心功能：12例Ⅱ级、22例Ⅲ级、9例Ⅳ级；文化程度：11例高中及以上，17例初中，15例小学。观察组男28例，女15例；年龄49～78岁，平均年龄（64.56±3.87）岁；体质量52～85 kg，平均体质量（62.86±4.59） kg；病程3～11年；平均病程（6.24±1.07）年；基础疾病：21例冠心病、12例高血压、7例扩张性心脏病、3例风湿性心脏病；NYHA心功能：13例Ⅱ级、22例Ⅲ级、8例Ⅳ级；文化程度：10例高中及以上，17例初中，16例小学。本研究经样本医院医学伦理委员会批准。两组患者一般资料比较具有可比性（P＞0.05）。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：符合CHF诊断标准［7］；左室射血分数（LVEF）≤40%；NYHA分级Ⅱ-Ⅳ级；患者及家属知情同意。（2）排除标准：合并恶性肿瘤；肝肾衰竭；意识障碍；凝血系统异常；对本研究用药过敏。

1.3 方法

两组患者均接受基础治疗。对照组口服沙库巴曲缬沙坦钠（Novartis Pharma Schweiz AG，国药准字：H20170344）治疗，100 mg/次，2次/d，逐渐增至200 mg/次，2次/d。观察组加用TOL（浙江大冢制药有限公司，国药准字：H20110115）治疗，口服15 mg/次，1次/d。两组均用药7 d。

1.4 观察指标

用药前及用药7 d后评价下述各项指标。（1）临床疗效：心衰症状基本消失，心功能分级改善2级或以上为显效；心衰症状明显减轻，心功能分级改善1级为有效；未达上述标准为无效。（2）N末端脑钠肽前体（NT-proB⁃NP）及神经内分泌因子水平：采集两组3mL静脉血，取得血清后以酶联免疫吸附法测定NT-proBNP、抗利尿激素（ADH）、血浆肾素活性（PRA）水平。（3）心功能指标：以德国西门子EPIQ7型心脏彩超测定两组心输出量（CO）、LVEF、左室舒张末内径（LVEDD）、左室收缩末内径（LVESD）。（4）不良反应：低血压、口干、尿频等。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效情况

组间总有效率比较，观察组较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者NT-proBNP及神经内分泌因子水平情况

两组患者NT-proBNP、ADH、PRA治疗前相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组治疗后NT-proBNP、ADH、PRA低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者NT-proBNP及神经内分泌因子水平情况（±s）

组别NT-proBNP（ng/L）治疗前治疗后ADH（ng/L）治疗前治疗后PRA[μg/（L·h）]治疗前治疗后观察组（n=43）对照组（n=43）t值P值5 045.63±561.48 5 049.42±564.15 0.031 0.975 2 034.15±169.85 2 341.84±204.89 7.581 0 84.13±6.69 84.25±6.75 0.083 0.934 60.08±5.13 65.12±5.26 4.498 0 4.32±1.03 4.35±1.06 0.133 0.894 3.02±0.53 3.59±0.72 4.181 0

2.3 两组患者心功能指标情况

两组患者心功能指标治疗前相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者治疗后CO、LVEF较对照组高，LVEDD、LVESD较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者心功能指标情况（±s）

组别观察组（n=43）对照组（n=43）t值P值CO（L/min）治疗前3.52±0.41 3.49±0.38 0.352 0.726治疗后4.78±0.53 4.23±0.47 5.925 0 LVEF（%）治疗前37.59±3.15 37.24±3.09 0.520 0.604治疗后46.74±4.12 41.53±4.06 5.906 0 LVEDD（mm）治疗前63.49±6.75 63.56±6.79 0.048 0.962治疗后50.16±5.03 54.75±5.24 4.144 0 LVESD（mm）治疗前52.63±5.42 52.71±5.48 0.068 0.946治疗后40.25±4.63 45.41±4.72 5.118 0

2.4 两组患者不良反应情况

对照组不良反应发生率为4.65%（2/43），其中低血压和口干各有1例；观察组不良反应发生率为6.98%（3/43），其中尿频2例，低血压和口干各1例。组间不良反应比较，差异无统计学意义（χ2=0.179，P=0.397）。

3 讨论

CHF患者心脏泵血功能发生障碍，心搏出量难以满足机体代谢需求，从而诱发体液潴留、呼吸困难等症状，且随着病情进展，患者体内血钠水平会逐渐减少，易引起低血钠症，进一步降低心肌细胞收缩和舒张功能，加重CHF进展［8］。心室重构是CHF发病基础，当心肌受损后，可激活ADH、PRA等神经内分泌因子，促进心室结构和功能发生改变，加速CHF恶化［9］。临床治疗多以强心、利尿、扩张血管为主，而随着CHF的深入研究发现，常规治疗基础上加用神经内分泌抑制剂可进一步阻止心室重构，减轻临床症状，改善患者生活质量［10］。

沙库巴曲缬沙坦钠是由脑啡肽酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ抑制剂组成的复方制剂，其中沙库巴曲可抑制脑啡肽酶活性，增加脑啡肽酶所降解的利钠肽等肽类水平，从而起到扩张血管、利尿排钠等多种作用，以减轻病情进展［11-12］。而缬沙坦钠能抑制血管紧张素Ⅱ依赖性醛固酮释放，从而稳定机体血压，调节体液代谢，阻止水钠重吸收，减少ADH分泌［13］。但沙库巴曲缬沙坦钠治疗难以阻止钠流失，不利于纠正病情进展引起的低钠血症，仍需进一步优化用药方案。NT-proBNP是评估CHF病情的重要指标，当心肌损伤时，可大量分泌并释放入血，提示心功能障碍，且其水平与病情严重程度呈正相关。ADH、PRA属于常见神经内分泌因子，其中ADH由人体缺水使下丘脑视上核及室旁核分泌并于垂体释放的激素，能提高肾小管对水重吸收能力，阻止水分流失，以起到抗利尿作用；PRA为蛋白水解酶，多由球旁细胞分泌，在肾素作用下可加快血管紧张素原产生血管紧张素Ⅰ；上述神经分泌因子长期激活可加速心室重构进程，促进心衰持续恶化。本研究结果表明TOL联合沙库巴曲缬沙坦钠可增强CHF治疗效果，降低NT-proBNP、ADH、PRA水平，保护心功能，且不良反应少。分析原因为，血管加压素具有抗利尿及促周围血管收缩作用，当心力衰竭发生后，可降低心房牵张器的敏感性，使得血管加压素大量释放，不仅能通过V2受体阻止体内游离水清除，造成严重水潴留，还可通过V1受体造成血管收缩，加重心脏负荷。而TOL属于新型利尿剂，进入人体后可选择性抑制血管加压素结合肾脏V2受体，阻断其引起的血管收缩和水潴留作用，降低尿液渗透压，且该药不会增加钠排泄，利于升高血钠水平，减轻心容量负荷［14］。TOL还可拮抗V1a受体，减轻心肌肥厚，抑制心室重构，阻止心功能进行性损伤［15］。与沙库巴曲缬沙坦钠联用可协同增效，抑制神经内分泌因子激活，改善体内水钠代谢，从方面改善CHF病情进展。但本研究样本较少，其远期疗效有待长期随访观察，并增加相应观察指标，以进一步论证TOL联合沙库巴曲缬沙坦钠在慢性心衰治疗中的临床价值。

综上所述，TOL联合沙库巴曲缬沙坦钠可改善CHF患者体内神经内分泌因子水平，加快NT-proBNP水平复常，增强心功能，且安全性高。