黄庆，兰莉

1.川北医学院，四川南充 637100；

2.绵阳市第三人民医院·四川省精神卫生中心心血管内科，四川绵阳 621000

慢性心力衰竭是一种复杂的临床症候群，它是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段。在全球范围内，发达国家的心力衰竭患病率为1.5%～2.0%，其中70岁以上人群患病率在10%以上。我国在过去一项重大的随机抽样调查中显示，心力衰竭病人数量约400万左右。而我国心力衰竭的患病率随着各种原因所致从而持续升高，根据最新数据统计资料显示，我国现有的心衰患者已达890万，防治心血管疾病已刻不容缓。

1 慢性心力衰竭心脏康复

1.1 心脏康复的定义与发展

美国心脏协会在2019年将心脏康复（cardiac rehabili⁃tation，CR）定义为“它是一种通过健康教育、行为矫正和运动训练来提高心血管疾病患者的二级预防结果的干预措施”。现代心脏康复采用多管齐下的方式，包括运动训练、营养建议、戒烟、坚持用药和心理咨询等，而运动训练则是心脏康复的核心，其发挥着极为重要的作用。

目前我国慢性心力衰竭患者心脏康复处于起步阶段，较低的依从性是康复过程中常见问题，有研究显示，通过1年时间观察到依从性良好的患者仅仅占38%，同时心脏康复也仅在我国少数经济发达地区开展。目前心脏康复覆盖率低的原因有多种，包括医疗预算问题、缺乏具体的政策支持、缺乏训练有素的心脏康复治疗师以及缺乏临床实践等。

1.2 心脏康复的益处

现已有大量研究报告显示，心脏康复可改善心力衰竭患者明尼苏达生活质量评分及6分钟步行试验的结果[6-7]，同时降低了其住院率和死亡率[8-9]。甚至一些研究也表明，心脏康复对改善心血管和骨骼肌功能、血脂、血压以及减少抑郁症状和社会心理压力的效果显著[10-12]。

2 心脏康复的障碍

虽然心脏康复的以上益处已被广泛证明，但世界各地的患者对心脏康复的接受程度尚不相同，患者目前参与率仍不高[13-14]。一项基于澳大利亚的慢性心力衰竭康复项目中提到，目前常见的障碍分为四个方面：缺乏相关的健康知识、缺乏专业的医疗支持、医疗保健系统的中断以及个人和外部的阻碍[15]。英国的Okwose等[16]认为，以家庭为基础的康复干预是可行的、可接受的和有效的，它可以改善患者生活质量、运动耐力和血液动力学功能，并且有助于克服相关外部阻碍。也有研究表明，临床医生对干预措施的认可能够减少患者参与体育活动的恐惧，而家庭成员的积极影响也是参与和坚持心脏康复的促进因素[17]。

3 家庭心脏康复模式

目前，一种潜在的替代方法是家庭心脏康复模式（home-based cardiac rehabilitation，HBCR），它可以在各种环境中进行，包括家庭或其他非临床环境，如社区运动中心、相关俱乐部和公园等。从概念上讲，家庭心脏康复可以帮助克服以中心为基础的心脏康复（center-based car⁃diac rehabilitation，CBCR）项目所面临的一些障碍，包括地理位置和其他与就诊相关的障碍。近年来，大量临床试验正在将HBCR模式的临床效果纳入实践。Chen等[18]通过研究提出，家庭心脏康复增加了14.2%的峰值摄氧量、37%的生活质量评分，同时患者6分钟步行试验的测试距离增加了41米，并降低了再入院率。此外，美国心血管协会最新指南中指出，心脏康复降低了患有心力衰竭的成人的死亡率，但在使用上明显不足，在美国只有少数符合条件的患者参与心脏康复，“目前我们迫切需要新的策略来提高参与度，一个潜在的策略是家庭心脏康复模式[19]。”

HBCR更适合我国国情，Peng等[20]进行了为期8周的家庭心脏康复训练，并定期进行电话或即时消息随访和咨询，结果显示，实验组生活质量和运动能力有了明显提高。也有研究发现，中国传统健身方式，如八段锦作为一种传统的有氧运动，也是一种有效、安全的家庭心脏康复运动方式[21]。总体说来，HBCR是一种可行和有效的心脏康复方法，未来还需更多的相关研究来检验该模式的有效意义。

4 来自HBCR和CBCR的目前研究的益处对比

4.1 运动能力和生活质量

Safiyari-Hafizi等[22]通过试验发现，HBCR能够导致生活质量的显著改善。另外一项小型试验也发现，接受HBCR服务的心力衰竭患者的日常生活能力和步态表现有显著改善[23]。同时另外一些研究分析了递增负荷运动试验以及6分钟步行试验中实现的距离改善的结果，发现在HBCR和CBCR的参与者中益处是相似的[24-25]。Zwisler等[26]基于中位随访时间为3个月的试验的荟萃分析发现，HBCR改善了峰值摄氧量（平均差异：1.6 mL/kg/min）和明尼苏达生活质量评分（平均差异：-3.3）。同时Buckingham等[27]通过荟萃分析也发现，HBCR和CBCR在以上方面为心力衰竭患者提供了相似的益处。综上所述，在提高运动能力和生活质量方面，HBCR和CBCR相当。

4.2 再入院率和死亡率

几项小型研究报告了干预后的全因死亡率数据，结果显示，CBCR和HBCR之间在12个月内没有统计学上的显著差异[24-25]。最近的荟萃分析表明，HBCR与CBCR相比似乎是安全的，没有证据表明住院或死亡风险增加[26]。另一项荟萃分析也报告，在两者之间的以下方面区别不明显：死亡率（相对危险度0.79）及心脏事件发生率。再加上目前对家庭康复服务的优先应用，这些都有力地促进了家庭心脏康复计划的进一步推广，从而为患者提供了更好的途径和选择[27]。

4.3 依从性

灵活性是HBCR模式一个潜在的好处，这可能有助于使患者参与和遵守心脏康复模式。Zwisler等[26]通过荟萃分析得出，HBCR和CBCR的结果和费用相似，但以家庭为基础的试验完成水平较高（相对危险度：1.2）。但HBCR或CBCR初始阶段后的长期依从性是一个至关重要的问题，在任何审查的研究中都没有报告。此外，尚不清楚HBCR的使用会在多大程度上改善目前存在的依从性差距。Grace等[28]没有发现组间依从性水平有显著差异的证据，甚至有一项研究表示基于中心的心脏康复患者依从性更好[29]。

5 远程技术与家庭心脏康复

电子医疗正在蓬勃发展，智能的通信工具越来越多地渗透到我们的日常实践中，心脏康复也不例外[30]。远程技术推动下的HBCR有潜力扩大家庭康复中心的覆盖范围，促进患者参与其中，并促进患者与医生的沟通。许多技术工具可以在HBCR地提供中发挥作用，包括手机软件程序、电话、短信、电子游戏以及用于监控身体活动、心电图和其他衡量健康的传感器[31-32]。一些研究表明了远程技术辅助HBCR的可实施性和有效性[33-36]，如对高风险老年充血性心力衰竭患者的远程医疗监测，确定了患者和家庭医生之间持续和积极的联系，并允许对急性失代偿的体征和症状进行早期评估[37]。使用远程技术设备的心脏康复干预手段能够改善患者的身体状况，同时可以大大降低HBCR项目的成本，且以其安全、高依从性和有效性被大众接受。这些技术设备通常包括人体心率监视器，带远程心电图监护的训练设备，智能手环或手机的应用程序及实时电话传输心脏康复监护等。但总体大多数研究没有报告远程技术的细节，对包括心血管事件在内的重要结果的长期影响尚不清楚。此外，因为这些研究都没有直接比较有技术工具和没有技术工具辅助下的HBCR，我们不能完全断定干预措施的效果是HBCR的结果还是干预措施中包含技术的结果。在慢性心力衰竭患者中，与标准心脏康复的方法相比，基于家庭的远程心脏康复（home-based telemonitored cardiac rehabilitation，HTCR）同样有效，并提供类似的机体情况改善，且HTCR的依从性似乎更好[38]。但是也有研究表明，HTCR的积极效果不会导致生存时间的增加，也不会降低死亡率和14至26个月随访期间的住院率[39]。因此，HTCR的获益还需更多的实践研究来证实。

6 HBCR实施的基本组成部分

（1）运动训练：包括个体化定制的运动方案和基于电话或远程设备的监测。运动方案基本包含步行和慢跑等，通过医护人员的电话或手机软件，如微信、QQ等提供各种信息支持，并通过记录体重、心率、血压甚至心电图变化来监测家庭锻炼情况。（2）营养管理：通过电话沟通、手机软件、营养师的评估等提供营养管理。（3）心理咨询：包括心理压力的管理与辅导。（4）坚持用药：通过电话或网络会议等方式进行用药教育。（5）危险因素管理：改变生活方式、戒烟等。

7 我国在疫情中的HBCR发展前景

在新型冠状病毒肺炎引起的席卷全球的疫情流行中，世界各地的人们都在试图通过增加社交距离来防止病毒的传播。长期在家隔离导致普通人群活动减少，缺乏运动的风险进而增加，尤其是心脏病患者。我国的心脏康复工作本就处于一个发展阶段，在这种疫情紧张的情况下，HBCR模式可能是传统心脏康复计划的可行替代方案。有研究表明，疫情期间的HBCR与门诊心脏康复在改善出院后因心力衰竭住院患者的短期预后的方面一样有效[40]。

8 小结与展望

心脏康复对心血管疾病患者的重要价值已被大家所认可，但它却未能得到充分运用，为了更好地开展心脏康复服务，HBCR可以成为CBCR的替代和补充。同时随着电子医疗的快速发展，将有助于改善患者和医生之间的沟通，提高患者参与心脏康复服务的安全性和有效性，达到心脏康复与电子医疗的良好结合。因此，家庭心脏康复模式在慢性心力衰竭患者中将有更广阔的应用前景。当然，HBCR的获益还需更多的临床研究来证实。