卢 俭

（中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院儿科，广西 桂林 541000）

过敏性紫癜（HSP）是由多种因素引起的非血小板减少性出血性疾病，亦被称作亨特- 许兰综合征。作为一种微血管变态反应性疾病，其可能会严重损伤肾脏。学龄期儿童是此病的好发群体。此病根据导致相应靶器官受损后引起的症状表现可分为单纯皮肤紫癜型、肾型、关节型及腹型，其中肾型HSP 会对患者的生活质量产生严重的影响（其中出现持续性肾脏损伤者约占15%，病情向肾衰竭进展者约占8%）[1]。近年来，越来越多的研究表明，在HSP 发病的过程中，病原微生物感染起着重要的作用。有学者认为，小儿HSP 可能与某种致敏原引起的变态反应有关[2-3]，但目前临床上尚未完全明确其具体发生机制。幽门螺杆菌（Hp）、肺炎支原体（MP）感染与HSP 的关系为当前的研究热点。细菌或病毒在宿主体内产生的抗体可持续存在并蓄积于肾脏上皮细胞中，继而可引起肾损伤。为更深入地探讨HSP 与肾损害、感染的关系及指导临床更好地治疗此病，笔者在万方、中国知网等数据库中查阅了大量的相关资料，现综述如下。

1 HSP 与肾损伤关系的研究

吴军等[4]在其研究中选取118 例HSP 患者，分析了HSP 肾损伤的独立影响因素，结果显示皮疹持续时间、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、血小板计数（PLT）及纤维蛋白原（FIB）的水平均为HSP 肾损伤的独立影响因素。对于上述指标，临床上在治疗HSP 时需重点关注。Zeng C 等[5]的研究结果显示，西藏高原地区儿童HSP 的发生率与平原地区存在差异。陈长见等[6]的研究结果显示，HSP 患儿肾损伤的发生率为33.33%，引起HSP 肾损伤的独立危险因素主要包括消化道出血症状、年龄≥6 岁、皮疹持续时间≥4 周、皮疹反复发作次数≥3 次、血浆FIB 水平过高及外周血PLT 水平过高。这与李艳[7]、刘丽君[8]的研究结论一致。人体血液中PLT 的水平一般处于恒定状态，这不仅可为血管与内皮组织提供保护并促使其修复，同时可保证凝血与止血功能，防止动脉粥样硬化等病理现象的出现。但HSP 患者的体内会大量释放相关炎性因子与免疫复合物，损伤血管内皮后会使皮下胶原等结构显露出来，增加血管内皮下组织与血管性血友病因子（vWF）的黏附力，引起vWF 的分子构型变化，激活PLT 活化反应（如聚集与分泌反应等），增强血小板活力并提高其分泌水平，引起血液高凝及毛细血管中微血栓的生成，进而可损伤肾功能。肾小球聚集激活可在促中性粒细胞分泌血管活性胺与带正电蛋白分子及脱颗粒的作用下提高肾小球滤过屏障的通透性，沉淀大量免疫复合物，损伤肾小球免疫功能。而肾脏受损会提高FIB 水平，引起血液高凝并损伤肾小球系膜。机体形成新月体后可导致肾损害程度的加剧，引起恶性循环。IgA、IgM 水平异常均为引发肾损伤的独立危险因素。有研究指出，IgA、IgM 水平的异常可能与致敏性因素引起的T 淋巴细胞功能紊乱有关。B 淋巴细胞大量克隆活化可提高血清IgA 的水平，使肾小血管等全身小血管壁沉积大量以IgA 为主的免疫复合物，引起肾损伤。HSP 患者体内T 淋巴细胞表达水平的升高、B 淋巴细胞增殖量的增大均可加快IgM 的合成与活化，使肾小血管壁出现大量的免疫复合物附着，从而可诱发肾损伤。有研究指出，变态型血管反应可诱发血管炎，激活相应补体，并引起大量免疫复合物的沉积，进而可引起肾间质与肾小球的炎症反应，诱发肾损伤。阮小霞等[9]重点探讨了HSP 患儿血清高迁移率族蛋白B1（HMGB1）表达的临床意义，发现HSP患儿HMGB1 的表达水平明显高于非肾脏受累患儿，HMGB1 于存在各型血尿及蛋白尿患儿体内的表达水平均较高。这提示，HMGB1 可参与到HSP急性炎症反应的发生发展中，且其表达水平与HSP 肾损害密切相关。这可能是因为，HMGB1 会诱导机体生成白细胞介素6 与肿瘤坏死因子-α，从而可介导内皮炎症反应的产生，加剧脏器与皮肤损伤。有研究发现，HSP 患者外周血单核细胞的上清液会对脐静脉内皮细胞的凋亡进行诱导，抑制HMGB1 则可使上述凋亡过程受阻。甘草酸可通过直接结合HMGB1 对HMGB1 的趋化进行抑制，增加细胞的有丝分裂活动。胡君伟等[10]探讨了HSP 患儿凝血纤溶系统变化与肾损害的关联，结果发现HSP 肾损害患儿会出现纤维蛋白降解产物、D- 二聚体、纤维蛋白原（Fbg）水平明显升高的情况，且其上述指标的水平与β2- 微球蛋白的水平呈正相关。这提示，HSP 患儿出现的纤溶、凝血功能紊乱与其肾损害密切相关。

2 HSP 与感染关系的研究

杨祎等[11]研究发现，EB 病毒、MP 及Hp 等引起的感染均可导致HSP 患儿肾损害的加重，且可在引起免疫应答失衡后诱导生成大量促炎因子，导致肾组织血管内皮功能受损，故而建议将EB病毒、MP 及Hp 等病原体感染作为HSP 患儿（特别是存在肾脏损伤的患儿）的常规检测项目。其中Hp 为单极多鞭毛状革兰阴性菌，普遍存在于大自然中，人体的感染率高达40% ～70%。Hp可在胃黏膜深层长期寄居，引起慢性全身免疫反应，而胃肠道Hp 感染是引发腹型HSP 的危险因素之一。黄文晖等[12]选取64 例HSP 患儿与64例健康儿童进行研究发现，HSP 组患儿Hp 的感染率（65.6%）明显高于健康组儿童Hp 的感染率（39.1%）。可见，Hp 感染与HSP 的发生密切相关。这可能是因为，机体感染Hp 后血氧自由基、炎性因子的水平会显著升高，从而可损伤血管内皮功能，导致机体持续存在血管内皮炎症反应，最终可诱发HSP。梅昭均等[13]选取97 例HSP 患儿探讨了MP 感染与HSP 肾损伤的相关性，结果发现其MP-IgM 的阳性率为55.67%，肾损伤的发生率为61.11%，其肾损伤的情况与其MP 感染情况密切相关。张燕等[14]也探讨了MP 感染与儿童HSP的关系，发现HSP 组患儿MP 的感染率为39.3%，而健康组儿童MP 的感染率为10.0% ；且MP 感染组患儿肾脏损害的发生率为54.5%。可见，MP 感染与儿童HSP 的发生密切相关。这可能是因为，MP 感染会削弱机体的细胞免疫功能，抑制T 淋巴细胞的活化功能，引起免疫炎症反应，从而可促进HSP 的发生发展。朱由瑾等[15]选取200 例HSP 患儿与100 例健康儿童探讨细菌感染与HSP的相关性，结果显示HSP 患儿会出现IgM 水平明显升高、IgG 水平明显下降的情况，肾型HSP 患儿乙型溶血性链球菌的感染率为40.00%，腹型HSP 患儿金黄色葡萄球菌的感染率为27.5%。可见，HSP 的发生与细菌感染密切相关。除上述病原体外，A 组β 溶血性链球菌、结核杆菌、沙门菌、柯萨奇病毒、轮状病毒等也都会增加HSP 的发生风险。临床医生应高度重视感染与HSP 的关系，且应根据感染病原体制定科学合理的治疗方案，以最大限度地控制疾病进展，减轻患者的肾损害，改善其预后。

3 小结

HSP 的诱发因素较多，如疫苗接种、冷刺激、感染、药物、花粉、肠道寄生虫、食物及化学因素等。随着临床检验技术的不断进步与对HSP 认识的不断深入，研究者对感染因素在HSP 发生发展中所起到的作用逐渐达成了共识。感染不仅会增加HSP 的发生风险，还会加快该病的进展，导致机体肾损害的加重，从而可严重影响患者的预后。因此，对于HSP 患者，临床上应密切监测其肾功能相关指标，全面检测其病原体感染指标，重点关注其皮疹持续时间、血小板计数（PLT）、纤维蛋白原（FIB）、IgA、IgM 的水平等相关指标，并及时对其进行有针对性的治疗，以最大限度地控制其病情，改善其预后。