赵玉芳，蒋凤梅

（四川省巴中市中心医院耳鼻喉科，四川 巴中 636001）

慢性化脓性中耳炎是中耳的化脓性炎症，可累及黏膜、骨膜或深达骨质。此病是耳鼻咽喉头颈外科的常见病。此病患者的主要症状为长期间歇性或持续性耳流脓、听力下降[1]。目前临床上对此病患者进行治疗的主要目标是改善其临床症状，提升其听力。进行手术治疗是目前临床上对此病患者进行治疗的主要方法[2]。脓毒血症是一种由宿主对感染反应失调而导致的、可危及生命的器官功能障碍[3]，如不及时治疗，可发展为脓毒性休克，引起急性肾损伤和多器官功能衰竭[4]。多重耐药菌是指同时对3 类或3 类以上抗菌药物耐药的细菌[5]。我国重点监控的耐药菌主要包括鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、铜绿假单胞菌(CRPA)、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)5 种[6]。铜绿假单胞菌感染常见于胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎患者群体[7]。慢性化脓性中耳炎术后伴脓毒血症及多重耐药菌感染在临床上极少见，此类患者的病情较为复杂，对其进行治疗和护理的难度较大。2021 年10 月我科收治了1 例慢性化脓性中耳炎术后伴脓毒血症及多重耐药菌感染患者，经积极系统的治疗和精心的护理后，患者病情好转出院。现报道如下。

1 病例介绍

患者男，16 岁，因“左耳流脓1+年”于2021 年10 月10 日收住入院。入院后查体：体温36.5℃，心率100 次／ min，呼吸频率21 次／ min，血压97 ／ 66mmHg，耳廓对称无畸形，无触痛及牵拉痛，双侧乳突区无压痛，外耳道通畅，右耳鼓膜完整，未见穿孔及流脓，左侧鼓膜后上象限见直径约1mm 的穿孔，周围见脓性分泌物。初步诊断：左侧慢性化脓性中耳乳突炎。入院后积极完善相关检查，检查结果显示无手术禁忌。于10月13 日在全麻下行左侧中耳乳突根治+ 鼓室成形术。术后安返病房，醒后面色潮红，精神差，阵阵烦躁，诉稍有心慌不适，无眩晕、无恶心呕吐、无面瘫，左侧耳部敷料包扎完好，无渗血渗液，疼痛评分3 分，体温40.2 ℃，心率150 次/min，呼吸频率21 次/min，血压101/51mmHg，血氧饱和度99%。遵医嘱给予面罩吸氧，行床旁心电监护、头孢唑林抗感染（静脉输注）及补液治疗。遵医嘱抽血急查心肌酶学指标、C 反应蛋白、降钙素原、电解质，并进行血培养、血细胞分析、血气分析。予布洛芬颗粒口服，0.2g/ 次，tid。血报告回示：WBC 29.53×109/L，中性粒细胞计数25.92×109/L，淋巴细胞比率6.3%，PCT 23.500ng/mL，CRP 76mg/L, 钾3.47mmol/L， 钙2.18mmol/L， 磷1.12mmol/L，PCO233.2mmHg，PO268.7mmHg，氧合血红蛋白91.80%。请重症医学科、心血管内科、感染科、呼吸内科医生会诊后诊断为：脓毒血症。更换抗生素为亚胺培南（1g，q12h），并予以补液等对症支持治疗。在术后返回病房至次日07:00 这一时间段内，患者的体温为37.8 ℃～40.2 ℃，心率为130 ～170次／ min，呼吸频率为21 ～24 次／ min，血压正常。术后第一天，患者精神食欲仍差，仍诉稍有心慌不适，无面瘫，左侧耳部换药时可见切口无红肿及异常分泌物，疼痛评分3 分。08:30 复查血细胞分析示，WBC 39.47×109/L，中性粒细胞计数33.49×109/L，淋巴细胞比率6.82×109/L。组织全科医护人员讨论，分析引起脓毒血症的病因和最佳的治疗方案，并再次请重症医学科、感染科、呼吸内科医生会诊后仍诊断为：脓毒血症，治疗同前。患者全天体温波动在37 ℃～39.2 ℃之间，心率为110 ～143 次／ min，呼吸频率为19 ～22 次／ min，血压正常。23:00 复查血报告回示：WBC 20.88×109/L，中性粒细胞计数18.19×109/L，淋 巴 细 胞 比 率6.5×109/L，PCT 25.200ng/mL，CRP 250mg/L。术后第二天，患者精神食欲较前明显好转，无心慌不适，诉间断咳嗽，少量咳痰，复查WBC 16.72×109/L，中性粒细胞计数13.93×109/L，淋巴细胞比率7.42%，CRP 221mg/L，中午发热1 次，体温38.1 ℃，心率呼吸正常，左耳切口无红肿（取左耳分泌物做细菌培养）。术后第四天，复查WBC 11.59×109/L，体温正常。术后第五天，细菌培养报告结果为耳部切口绿脓杆菌感染，菌株同时对8 类抗菌药物呈现耐药，对亚胺培南敏感。术后第七天，复查胸部CT 示：右肺炎症，右肺中、下叶支气管堵塞，右肺上叶尖段支气管有发育变异可能，右侧少量胸腔积液。再次反复追问病史，家属诉患者6 年前于院外行右侧肺部手术，术后有反复发热史，后在该院复查CT 示右侧中、下肺叶堵塞，具体手术情况家属不能陈诉。患者家属拒绝为患者完善纤维支气管镜检查，要求到上级医院复查肺部。术后第八天，患者精神食欲可，病情稳定，左耳切口愈合良好，已拆线，无面瘫，无发热，生命体征平稳，予以出院，嘱门诊随访、至上级医院复查肺部情况。出院诊断：1）慢性化脓性中耳乳突炎（左侧）；2）脓毒血症；3）右肺中、下叶切除术后炎症及中、下叶支气管堵塞。

2 护理方法

2.1 慢性化脓性中耳炎患者的术后护理

2.1.1 体位护理 患者术后回病房时已清醒，协助其取平卧位或头高卧位，使其头偏向健侧，患耳朝上，防止伤口受压。从术后第1 天起，卧床时可适当抬高床头。

2.1.2 病情观察及护理 1）耳部护理：（1）保持切口敷料包扎完好、清洁、干燥，告知患者耳部加压包扎的重要性及可能引起的不适，嘱其勿自行拆除耳部敷料，以免导致伤口出血；（2）告知患者进食时用健侧牙咀嚼，避免因咀嚼牵拉伤口而引起出血、疼痛。2）严密观察病情：（1）观察患者耳部有无渗血渗液（正常情况下，会有少量的淡血水流出），若发现流出的液体呈乳酪样或呈黄色、淡黄色，应及时通知医生，并协助医生处理。（2）观察患者有无中耳炎术后并发症发生，如面瘫、眩晕、恶心、呕吐等。若其有面瘫征象，应加强心理护理，遵医嘱为其使用神经营养剂、糖皮质激素等药物，并对其进行面部按摩。必要时可协助其到康复科接受理疗。患者若有眩晕症状，应指导其卧床休息（注意加床档，留陪护），让其尽量在床上大小便。如需下床如厕，必须有人搀扶，防止跌倒。为患者创造良好的休养环境，避免声光刺激。患者若有恶心、呕吐症状，应观察其呕吐物的性质及呕吐的次数。对于多次呕吐者，遵医嘱为其用药，并观察效果。在患者呕吐后，协助其漱口，保持其口腔的清洁。（3）观察患者有无颅内并发症的发生（表现为头痛、意识改变等）。若发现有并发症征兆，应及时通知医生，并配合医生进行处理。本例患者未发生中耳炎术后并发症。

2.1.3 疼痛护理 1）选择合适的疼痛评估工具进行疼痛评估。本例患者主要是采用改良面部表情疼痛评估工具（FPS-R）、数字评分(NRS)、口述分级(VRS)等疼痛程度自评工具进行疼痛评估。2）根据患者的疼痛程度，采取相关护理措施：（1）向患者讲解引起疼痛的原因，指导其主动报告疼痛、正确认识与管理疼痛。嘱患者在咳嗽、打喷嚏或咀嚼食物时动作幅度不宜过大，以免导致其切口出现牵拉痛。（2）安慰患者，留陪护，加强生活护理及心理支持。（3）采用辅助镇痛措施，如指导患者进行松弛训练、对其进行冷敷等。（4）尽量将患者安置在单人间，以利于其安心休息。（5）动态评估患者的疼痛程度，必要时遵医嘱为其使用镇痛药。本例患者的疼痛评分最高为3 分，属于轻度疼痛，无需使用镇痛药物。

2.1.4 饮食护理 1）进行全麻术后首次进食安全评估。有研究指出，全麻患者麻醉清醒后有饥饿感时即可进食[8-9]。熊琼珍等[10]认为，需要在麻醉药物使用结束后4 h 且患者麻醉完全清醒后进食。丁川中等[11]认为，全麻患者术后满足以下三个条件即可进食：（1）患者Steward 苏醒评分表中清醒程度+ 呼吸道通畅程度+ 肢体活动度的评分≥4 分；（2）患者能正常回答问题；（3）患者有饥饿感，无恶心及呕吐症状，且饮水进食不呛咳。结合上述观点对患者的进食安全性进行评估，并指导其进食。2）进食要求：进食时用健侧牙咀嚼，不宜进食过快过多，避免呕吐；术后2 ～3 d进软食，3 d 后逐步过渡到普食；注意确保营养丰富，忌食过热、过硬及辛辣刺激性食物。

2.1.5 健康指导 1）告知患者头部应适当制动，避免过度活动及摇摆，以免引起眩晕、恶心、呕吐等不适症状。2）指导患者勿用力擤鼻涕及打喷嚏，避免增加颅内压。3）告知患者正确的擤鼻涕的方法，即不能同时按压两侧鼻孔用力擤鼻涕，而应该分别拭出，以防鼻涕经咽鼓管进入中耳。

2.2 脓毒血症的护理

2.2.1 心理护理 由于本例患者6 年前行右侧肺部手术后反复多次发生高热情况，加之中耳疾病的困扰，入院后其不愿与医护人员沟通。术后其又伴发脓毒血症，导致其出现诸多的不良心理反应，心理负担愈发加重，对治疗的依从性不高。因此，应加强本例患者的心理疏导，关心和体贴患者，及时了解其情绪的变化，加强疾病相关知识的指导，为其讲解疾病的治疗方法、护理方法及成功治疗的案例，以减轻其心理负担，提升其对治疗的依从性及战胜疾病的信心。

2.2.2 高热护理 1）在患者高热期间，应嘱其卧床休息，密切观察其体温的变化，并根据体温情况及时给予其退热治疗。患者的体温若≥38.5℃，应及时对其进行物理降温。如在头部、颈部、腋窝、腹股沟等大血管走行处放置冰袋或用酒精温水擦浴。物理降温效果欠佳时，遵医嘱指导患者口服布洛芬颗粒，0.2g/ 次，tid。2）高热患者会出现热量快速消耗的情况，应为其加强营养，让其进食高热量、高蛋白、低脂肪、易消化的食物，以满足其机体代谢的需要。3）鼓励患者多饮水，以补充丢失的水分，增加尿量，加快体内毒素的排泄。及时为其更换被汗液打湿的衣物、被套、床单等。4）定时对患者进行口腔护理，保持其口腔的清洁，防止其发生口腔并发症。5）保持病房内温度及湿度的适宜，保持病房内空气的流通。如果患者处于高热寒战期，应及时为其采取保暖措施。如果患者处于高热期，应及时为其减少衣被，以加快其身体散热的速度。6）观察患者有无水、电解质代谢紊乱和酸碱失衡，观察其血细胞分析结果有无异常。观察患者的末梢循环及尿量的情况，若患者持续高热且出现四肢末梢发冷、发绀等情况，提示其病情加重，应配合医生及时处理。

2.2.3 病情观察及护理 脓毒血症是一种全身感染性疾病。在诊治此病时，应做到早诊断、早治疗[12]。对此病患者进行治护的方法如下：1）积极治疗感染，将患者的体温控制在正常范围内：（1）严密观察患者的病情及意识、生命体征的变化，尤其是体温、心率、呼吸频率的变化；（2）积极寻找患者的原发病灶，遵医嘱为其及时准确使用敏感的抗菌药物（如亚胺培南），并对其进行补充电解质、补液等对症支持治疗，以控制其感染情况，调节其体内水电解质的平衡；（3）为患者加强营养，以增强其免疫力；（4）维持患者体温的正常，做好高热护理；（5）遵医嘱尽早对患者进行血培养检查，以及时确定其致病菌；（6）避免交叉感染：要求患者家属选派一名固定的、无新冠肺炎流行病学史且身体健康的陪护者参与照护，告知患者及陪护者严格落实新冠肺炎疫情防控相关措施。2）观察和防治并发症：（1）感染性休克：密切观察患者的病情，如果发现其出现意识障碍、体温降低或升高、脉搏及心率加快、呼吸急促、面色苍白或发绀、尿量减少、白细胞计数明显增多等感染性休克的表现，应及时报告医生，并积极配合医生进行处理。（2）水电解质代谢紊乱：注意观察患者有无口渴、皮肤弹性降低、尿量减少及红细胞比容增高等脱水的表现。若患者存在高热和大量出汗的情况，应鼓励其多饮水，并遵医嘱及时为其补充液体和电解质。定时监测其血电解质水平的变化，发现异常及时报告医生，并积极配合医生进行处理。3）提供安静舒适的休息环境：将患者安置在单人间，保证其休息和睡眠质量。

2.3 多重耐药菌感染的护理

本例患者系中耳炎术后伴发脓毒血症，且6年前行右肺中、下叶切除术后，反复间断发热，以致其免疫力下降。在确诊其耳部切口绿脓杆菌感染后，应立即严格按照多重耐药菌管理要求对其进行接触隔离。严密控制各个环节，采取有效措施预防和控制多重耐药菌感染的传播。具体的护理措施如下：

2.3.1 严格执行“两卫生”1）手卫生：根据“两前三后”原则，采用六步或七步洗手法做好手卫生。2）环境卫生：每日开窗通风至少3 次，每次30 min；使用医用空气消毒机对病房空气进行消毒，每日至少3 次，每次1 ～2 h ；病房非医疗设备物品每日用500mg/L 的含氯消毒剂清洁、消毒2 ～3 次，医疗设备用75% 的酒精消毒。

2.3.2 严格落实“两隔离”1）患者的隔离安置：将患者安置于单间, 治疗期间非必要时不允许其外出；禁止床旁探视，鼓励视频探视；禁止陪护者在病区内窜房，扎堆聊天；指导陪护者戴口罩，告知其接触患者前后均需做好手卫生；在患者的床头悬挂接触隔离标识，在其病历牌上标注“多耐感染接触隔离”字样；限制查房医护人员的人数，尽可能指定责任护士对患者进行一对一的护理。2）接触隔离预防：护理人员接触患者时应正确穿戴个人防护用品；如果患者需要到辅助科室检查，应该提前与相关科室取得联系，告知患者有多重耐药菌感染，以便于辅助科室做好防护；患者使用的医疗用品（如体温计、压脉带等）应专人专用，用后及时做好清洁消毒处理；患者使用后的所有废物按感染性医疗废物规范处理，使用后的所有锐器及时放入专用利器盒内[13]；为患者换药时尽量使用一次性换药包，进行换药或其他操作过程中需要使用可复用医疗器械时，应在使用后先行预处理，再用双层黄色医疗垃圾袋收集、封扎并标识清楚，并送供应室统一消毒处理。

3 小结

慢性化脓性中耳炎是耳鼻喉科的常见病。保守治疗此病的效果不佳，通常需要进行手术治疗。本例患者及家属隐瞒患者病史（几年前行肺部手术后出现反复发烧），医护人员多次询问病史均未告知，导致术后一直未找到引起患者脓毒血症的原因。直到复查CT 后，家属才告知相关病史，这大大增加了治疗和护理的难度，影响了患者的术后恢复。鉴于此，在今后收治病例时，一定要详细询问病史，并向患者及家属讲解提供病史的重要性。本例患者的病情复杂，感染不易控制，易造成二重感染及并发症。在对其进行护理的过程中，配合医生重点加强专科疾病护理、脓毒血症护理及多重耐药菌感染的护理尤为重要。